【doc】颈动脉扭曲的诊断与治疗

【doc】颈动脉扭曲的诊断与治疗 颈动脉扭曲的诊断与治疗 安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2011Feb;15(2)?233? 颈动脉扭曲的诊断与治疗 谢文涛,朱化刚,陈亮 (安徽医科大学第一附属医院血管外科,安徽舍肥230022) 关键词:颈动脉扭曲;病因;临床表现;诊断;外科治疗 临床上常可遇见颈部搏动性肿块的患者,除大部分患者 被诊断为颈动脉瘤外,有一部分患者通过各种辅助检查确诊 为颈动脉扭曲.颈动脉扭曲是指颈动脉的过度弯曲,常呈 …S'形或"C"形.随着诊断技术的提高,在临床诊治过程中 此类患者并不罕见,但相关文献却很少,本文通过复习文献介 绍有关颈动脉扭曲的诊治情况. 1发病情况 解剖学家于十八世纪中期首先提出了颈动脉冗长及扭曲 的概念…,但由于大部分颈动脉扭曲患者都没有症状,所以 其实际发病率并不清楚.Dolinatov等报道在5182例颈动 脉造影病例中,颈动脉扭曲的发生率为16.4%.Weibel和 Fields_3通过对1438例患者行2453次颈动脉造影得出,有 489例(30%)患者有颈动脉扭曲,其中88例颈动脉呈盘曲 状,65例颈动脉显示为折曲状,而在88例颈动脉盘曲的患者 中有40位为双侧的,65例颈动脉折曲的患者中有15位为双 侧的.Metz等H了1000份连续的颈动脉造影图片,将 血管成角90度以下或为"O"形定义为颈动脉扭曲,按患者的 年龄以10岁为单位分为8组,结果显示每组都可发现颈动脉 扭曲的患者,41,70岁为高发年龄.Ricardo对885例儿童 及成人调查发现两组发病率无明显统计学差异,分别为31% 和25%. 2病因 在Sarkari和Parrish分别报道了9名婴儿和5例幼儿患 者后,有学者提出了先天性颈动脉扭曲假说.他们认为在胚 胎时期弯曲的颈内动脉,椎动脉是随着心脏和大血管的下降 才变得平直的,如果胚胎状态残留就会出现不同程度的颈动 脉扭曲. 对于成年人合并症可能是其发病的主要原因.Ugo等 在统计中发现相比于糖尿病患者,高血压患者更容易罹患颈 通讯作者:朱化刚,男,主任医师,硕士生导师,研究方向:血管外科,E mail:huagzhu@yeah.net 动脉扭曲.Laura的调查也发现动脉粥样硬化,高血压和高 龄是导致获得性颈动脉扭曲的主要病因,且高龄比动脉粥样 硬化更容易引起颈动脉扭曲.Aleksic报道17位颈动脉扭 曲患者中16例为动脉粥样硬化样改变,仅1例为肌纤维发育 不良.我国学者章黎军认为中年以后心脏大血管的位置 会发生一定程度的转位及轻度上抬,使得颈部大血管为适应 其生理解剖位置的变化而发生适应性的扭曲.但Beig— elman_l叫认为不论儿童成人,先天性因素是致病的主要原因, Kazem_l也支持其看法,他发现血管内皮细胞在迁移到的内 膜的血管壁增殖前,由于2A3—2基因过度表达,使其从一个正 常的能收缩的细胞变成一种病态的增殖型,从而引起了血管 的扭曲. 3临床表现 颈动脉扭曲最常见于颈总动脉,颈内动脉及椎动脉起始 段.80%以上的颈总动脉,颈内动脉扭曲的患者均是以锁骨 上或颈前局限性,搏动性肿块而就诊,有少部分患者于平静状 态下无明显包块,当情绪明显激动或平卧时颈前可出现搏动 性肿块12].Mukhe~ee等认为颈动脉扭曲处血流动力学 发生变化,容易致使血栓形成,当血管狭窄达到一定程度就会 引起脑缺血症状,且大多数症状出现都与头,颈,肩的活动有 关.脑缺血症状有短暂或永久性的运动,感觉障碍,视力减退 或眼球运动障碍,视野缺损,头痛,失语和癫痛发作等;脑缺血 症状发作多数与患者体位有关,但亦可出现与体位无关的脑 缺血症状发作,以及因合并椎动脉扭曲而出现大脑后循环缺 血症状.…迂曲成团的颈动脉亦可压迫食管,造成吞咽困 难.[I4J 4分类与诊断 最早Weibel和Fields提出颈动脉扭曲分为3类:(1)迂 曲(tortuosity)指颈动脉非线性延伸成钝角;(2)盘曲(coiling) 指颈动脉以横轴盘绕成1个袢;(3)曲折(kinking)指颈动脉 扭曲成2个或多个锐角.Metz则根据颈动脉扭曲成角将颈 动脉扭曲分为3级:I级指扭曲角度小于9O度;II级为扭曲角 度小于60度;III级为扭曲角度小于30度. fl7}Romero—GutirrrezG,Avelar—JaimeR.Uhrasonographicdensityof amnioticfluidanditscorrelationwithfetalpulmonarymaturity[J]. 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(收稿日期:2010—05—05) ? 234?安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2011Feb;15(2) 随着辅助检查技术的发展,应用现代影像学诊断技术如 超声,CTA,MRA,动脉造影等不难对颈动脉扭曲作出诊断. 章黎军用B超诊断12例患者为颈动脉扭曲,经动脉造影 复查后,确诊率为100%.CTA,MRA等作为新的血管成像技 术有无创的优势,能客观的反映颈动脉扭曲情况,已被广泛应 用.Farres发现CTA的敏感性高,所有DSA诊断为动脉狭 窄的病例CTA均能反映出来.但目前血管造影仍被认为是 诊断动脉扭曲最有价值的手段,在各种实验和研究中研究者 都用颈动脉造影来确诊颈动脉扭曲.由于头部体位的改变会 影响动脉成像或造影的结果,所以在各个方位都要行成像或 造影,患者要在自然状态,屈颈,伸颈,转头等四个方位上行动 脉造影检查. 5治疗原则及方法 由于对颈动脉扭曲的自然发展过程不清楚,且该病患者 很少出现明显症状,故多数学者认为对无症状患者仍以观察 保守治疗为主,保守治疗方法和一般缺血性脑血管病相 同L6A.Ballotta16]在随机对照实验中发现,手术组患者无死亡 及中风发作,仅有1例(1/55)患者发生TIA,术后神经系统症 状全部消失;未手术治疗组3例(3/58)患者发生中风,7例 (7/58)患者症状加重,其余患者症状无变化,但两组之间发 生中风的风险并无明显统计学差异. 对于常有短暂的脑缺血发作或曾有过卒中病史的颈动脉 扭曲患者可以考虑手术治疗.Grego'"根据有无脑缺血症状 将颈动脉扭曲的患者分为两组进行手术后比较,发现有症状 者术后效果好.前瞻性调查研究发现颈动脉狭窄超过颈动脉 直径50%的患者大多数表现有临床症状,故建议行手术 治疗.现大家一致认为手术指征以存在脑缺血的临床症状, 排除了其它因素,症状与动脉扭曲部位密切相关为基本原则. 手术治疗方式基本上有3种:移位术,松解术和血管重建 术.移位术是将扭曲的动脉向周围牵拉,消除明显的扭曲. Szek由等发现行单纯移位术后患者术后症状消失,效果良 好.采用松解术着认为颈动脉扭曲可能是因周围软组织粘连 造成,因此充分松解周围的软组织是手术的关键,有时甚至要 剥脱血管的外膜.随着血管外科技术的发展,现在单纯用移 位术或松解术治疗颈动脉扭曲的文献报告越来越少.血管重 建术有多种方法,如:(1)长补片血管修复;(2)颈内动脉切除 并重建;(3)颈内动脉切除加隐静脉植入;(4)颈内动脉的远 端斜行吻合于颈总动脉;(5)切除并重建部分颈总动脉.Ra— donicl2用血管重建术和松解术治疗25位颈动脉扭曲患者, 术中切除扭曲的颈内动脉段,用替代血管与两个残端行端一 端吻合,并将颈内动脉周围的软组织松解,恢复局部解剖的正 常关系;术后17例患者症状消失,1例死亡,l例永久性神经 功能障碍,2例有TIA发作.Aleksic也对16例血管重建术 ,发现所有患者术后脑缺血 治疗颈动脉扭曲患者随访了5年 症状都消失,无1例死亡.Wandschneider行血管重建术的 35例有症状颈动脉扭曲患者,术后仅1例患者患者出现脯梗 死,1例患者超声提示颈动脉狭窄,其余患者症状均消失.血 管重建术的预后好,血管通畅率也很高.Giulio对55例血 管重建术患者随访发现,术后5年血管累积通畅率为89%. 尽管颈动脉扭曲患者在临床上并不多见,但其实际发病 率并不低,借助于现代有创和无创的辅助检查技术,对于颈动 脉扭曲的诊断现已无多大困难,今后临床医师可能要面临更 多颈动脉扭曲患者的治疗,但是目前有关公认手术指征和最 佳治疗方法仍无定论,因此有必要加强基础研究和临床多中 心对照研究,以便使颈部动脉扭曲的诊治进入一个新的阶段. 参考文献: [1]RutherfordRB.VascularSurgery[M] dersCompany,2005:2064—7. [2]DohnatovEA,DinzhikovAA.Reconstrutivevascularsurgeryinste— flOSiSandkinkingoftheinternalcarotidartery[J].GrudSerdech— nososudistaiaKhir,1990,10:15—7. 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