黄冈市职工生育险报销办法

黄冈市职工生育险报销办法 附:黄冈市职工生育险报销办法 一、政策解读 1、首次参保职工连续缴纳生育保险费满6个月只报销生育医疗费、生育医疗费。政策解读:从第7个月开始报销生育医疗费、计划生育医疗费，不享受津贴。 2、首次参保职工连续缴纳生育保险费满1年报销生育或计划生育医疗费用，并享受生育津贴、护理假津贴。 3、因故中断缴费，从再次缴费之日起6个月内不得报销生育医疗费、计划生育医疗费、生育或计划生育津贴;从第7个月开始报销生育医疗费、计划生育医疗费;满1年报销生育或计划生育医疗费和津贴。政策解读:从第13个月开始报销生育或计划生育医疗费用，并享受生育津贴、护理假津贴。 4、报销生育医疗费用原则上对于各项医疗费用实行在限额线以下据实结算，超限额的按限额结算。结算与城镇职工基本医疗保 险办法相同。具体标准如下: 类别 项目名称 上线标准(元) 受孕到产前检查 500 门诊 怀孕不满12周流产 600 放置、取出宫内节育器 150 顺产 1800 难产(剖腹产) 3000 怀孕不满12周流产 800 住院 3个月以上7个月以下流(引)产 1200 7个月以上引产 1500 绝育手术 1200 政策解读:首先按照基本医疗的标准报销，个人免付基本医疗保险统筹基金超值标准金额，若报销超过以上标准，按照以上标准限额结算;若报销在标准以下，据实结算。若在住院时放置、取出宫内节育器按照门诊标准执行。 5、在本地定点医院按照相关限额即时结算，若未在定点医院即时结算和在非定点医院发生的生育医疗费用，首先自付10%，再按照相关限额结算。政策解读:不在定点医院即时结算和在非定点医院发 生的生育医疗费用首先自付10%。 6、生育保险各项待遇报销原则上在费用发生两年内必须向经办机构提出报销结算申请，逾期不予受理。政策解读:从首次产检发生费用开始算时间，如果超过两年，视为自动放弃生育待遇，不再受理报销。 7、对引、流产的报销:符合计划生育政策怀孕的女职工，流(引)产报销不限定报销次数，报销其实施计划生育的医疗费用和计划生育津贴;计划生育政策外怀孕的流(引)产，只报销其实施计划生育医疗费。政策解读:符合和不符合计划生育政策怀孕流引产的判断是指是否持有生育报务证(准生证)。有准生证的可不限定报销次数，每次都可以报销其实施计划生育的医疗费用和计划生育津贴;无准生证的只报销其实施计划生育医疗费，无津贴。 8、怀孕期间因疾病入院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险规定，由医保基金支付;保胎和提前待产入院发生的费用，生育保险基金不予支付。政策解读:提前待产是指生产前3天含第三天住院产生的费用，生育基金不予支付。 9、参保患者确需转诊转院，需经当地二级以定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。 转诊转院原则上只转到统筹区外的定点医院，结算时政策内费用首先自付20%;转到非定点医院的首先自付20%;未经批准自行转院的首先自付30%，再按相关限额据实结算。政策解读:经批准转院的首先自付20%，未经批准转院的首先自付30%。 10、参加生育保险的男职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。若男职工配偶参加城镇居民基本医疗保险的未就业妇女，其生育医疗费用可以按照规定从城镇居民基本医疗保险基金中支付;若男职工配偶参加新型农村合作医疗的未就业妇女，其生育医疗费用可以按照规定从新型农村合作医疗基金支付，生育保险基金不再支付。 11、根据《女职工劳动保护特别规定》对生育津贴享受天数进行调整，女职工正常生育的，享受90天产假的生育津贴增至98天，其余标准不变。 12、对政策内允许的二胎，不计算晚育津贴30天，其它生育待遇不变。 13、生育津贴由女职工休满产假后，由用人单位填报《黄冈市城镇职工生育待遇申报支付审批表》领取。政策解读:必须产假休满用人单位才可以领取生育津贴。 二、生育保险定点医疗机构名单: 本地定点医院:黄冈市中心医院、黄冈市妇幼保健院、黄州区第一人民医院、黄州区妇幼保健院、黄冈市第三人民医院。 外地定点医院:武汉市中心医院、武汉市第一人民医院、湖北省妇幼保健院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院。 三、生育即时医院结算流程: 1、参保职工怀孕、流(引)产、放置和取出宫内节育?在定点医疗机构医保办或医保经办机构领取《黄冈市职工生育保险就医登记 表》(一式三份)?《黄冈市职工生育保险就医》职工填写基本信息贴照片后由用人单位和定点医疗机构盖章?至人力资源社会保障大厅二楼5号工伤生育保险窗口生效(需要携带社会保障卡、结婚证、准生证原件和复印件)?持社会保障卡和已钢印生效的《黄冈市职工生育保险就医登记表》在定点医疗机构直接享受产前检查和住院医疗费用即时结算(注明:1、参保男职工未就业配偶怀孕备案时还需要用人单位和所居住社区、档案所在地开具配偶未就业证明2、参保男职工配偶需提供夫妻合影照片) 四、生育异地医院和转诊转院结算流程: 若参保职工怀孕因家不在本地需在异地生育，凭准生证、社会保障卡到人力资源社会保障大厅二楼5号工伤生育保险窗口备案领取《黄冈市生育保险异地就医结算》。 若参保职工怀孕因当地医疗水平需转诊转院，需经当地二级以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报人力资源社会保障大厅二楼5号工伤生育窗口批准。 生育异地医院和转诊转院回来报销时由用人单位到人力资源社会保障大厅二楼5号窗口办理报销，报销时需要提供住院发票、出院小结、费用清单、住院医嘱、《黄冈市生育保险异地就医结算申请表》或《黄冈市生育保险转诊转院申请表》、《黄冈市生育保险就医登记表》、《黄冈市城镇职工生育待遇申报支付审批表》、《转账委托书》、结婚证、生育证、出生证明、身份证原件及复印件。 五、生育津贴领取流程: 生育职工休满产假?由用人单位凭《黄冈市生育保险就医登记表》和《黄冈市城镇职工生育待遇申报支付审批表》、定点医疗机构结算单、出院小结、出生证明复印件到人力资源社会保障大厅5号窗口办理领取生育津贴?受理后15个工作日内完成结算，财务5个工作日内将津贴转帐到单位账户。 后 勤 保 障 处 2015年3月16日