食管癌护理查房（可编辑）

食管癌护理查房（可编辑） 食管癌护理查房 病情介绍 11床 景平检，男，70岁。以“食道癌术后9月、放化疗后近2月”为主诉入院。患者自述与2012年5月18日以“进食性哽咽感2个月余”为主诉就诊我院食管外科。完善相关辅助检查，胃镜示:距门齿30cm食管下段至近镜37cm喷门可见新生肿物生长，肿物质脆，上腹污苔触之出血，病例活检示:低分鳞状细胞癌CT示:食管下段癌，纵膈、右侧腋下、腹腔多发淋巴转移，诊断明确为:食管下段鳞癌侵及喷门cT4N1MO?c期。根据恶性肿瘤综合治疗原则于2012年5月31日行术前化疗，为:顺铂40mg d1-3+氟尿嘧啶750mg d1-5+亚叶酸钙300mgd1-5。化疗后未见骨髓抑制，于2012年7月2日在全麻下行右胸、腹正中、左劲切口食管癌根治术+中隔淋巴结清扫术+胸导管结扎术进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。 乳糜胸 多发生在术后2,10日 临床现:胸闷、气促、心悸、甚至BP ? 乳糜胸 严密观察病情 行胸腔闭式引流 肠外营养支持 胸导管结扎术 肺部感染 术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。 出院指导 心理指导 饮食指导 体位与活动指导 自我观察 随访 心理指导 告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病，积极配合治疗。 饮食指导 饮食:出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。 体位与活动指导 劳逸结合，掌握活动量 术后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血压或发生意外。 自我观察 告知患者若有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，是因为切除了食管及大部分胃，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解。如果有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，除了注意食物要清 洁以外，应避免进食油腻食物，以免加重腹泻症状。如果手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。若再次出现吞咽困难提示吻合狭窄，应及时就诊。 随访 定期复查，坚持后续治疗 预防对策:不吃发霉变质食物;不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50?以下为好;防止水源污染、改善水质;不吸烟、不饮烈性酒;补充人体所需的微量元素;多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。 预防 1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。 2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。 食道癌与饮食 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。 6、水缸里的存水应当隔2,3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。 7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。 8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。 炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。 9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。 5.拔管 一般置引流管48,72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液 50ml，脓液 10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气， 病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。 胃肠减压 胃肠减压管的护理 (1)胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5,1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。 胃肠减压管的护理 (2)妥善固定:胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。 (3)保持胃管通畅:维持有效负压，每隔2,4小时用生理盐水10,20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。 (4)观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2,3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。 (5)加强口腔护理:预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 (6)观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 (7)胃管通常在术后48,72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布 痕迹，妥善处理胃肠减压装置。 空肠营养管的护理 采用空肠营养管营养的优点 经空肠造瘘管行肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。 具体措施 术后20h开始经空肠营养管滴入5%GS500ml，调节滴速为5滴/分。该患者滴入%GS一个小时后出现腹痛、腹胀，给予停止从空肠造瘘管滴入液体，并给予不保留灌肠，排淡黄色大便一次，量少，诉腹胀减轻，腹痛无缓解，之后给予654-2 10mg im后腹痛缓解。 在此护理操作过程中 我们要注意以下几点 1、心理护理 在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合 2、卧位 滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空 3、营养液温度 掌握在38,40?。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37?，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。 加温器 4、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。 5、保持营养管通畅 空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用时每天应定时用温开水冲管，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。 6、病情观察 滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕 吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。 7皮肤护理 保持空肠营养管周围皮肤清洁、干燥，若有皮肤潮红、轻度糜烂，则为消化液外渗所致。应及时换药，且每次换药时用氧化锌涂在造瘘口周围保护皮肤 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。 (一)腹腔引流管的护理 1做好引流管标记 2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生 3保持引流管通畅、防止打折或脱出 4搬运病人时，先夹闭再搬动，防止逆流 5观察引流管可能引起的并发症(如压迫组织坏死出血、肠瘘，继发感染、疼痛等)，若发生以上并发症应及时通知医生换管或拔管，并协助医生处理并发症。 6如需作管腔冲洗，应严格无菌原则操作 (二)导尿管的护理 1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 有效鲜明的图片 针对“潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等”提出以下措施 食管癌手术最主要的问题是防 治并发症。近年来随着医疗技术的不断改进，手术后并发症已明显降低。 并发症的护理 吻合口瘘 乳糜胸 肺部感染 脓胸 胸腔积液 膈下脓肿 膈疝 喉返神经麻痹 吻合口瘘 多发生在术后5,10天 原因:1、食道解剖特点; 2、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血; 3、吻合口张力太大; 4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。 临床表现:呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC?甚至休克 吻合口瘘 吻合口瘘 ?立即禁食禁饮 ?行胸腔闭式引流 ?遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持 ?严密观察病情，必要时做好术前准备 腹式呼吸的方法 指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。 腹式呼吸的注意事项 呼吸要深长而缓慢;用鼻呼吸而不是用口;一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒;每次5--15分钟。 针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施 术后呼吸道的护理 a.体位 b.给氧 c. 保持呼吸道通畅 2、术后呼吸道的护理 a.体位:术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。 b.给氧:食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音;有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。 c.保持呼吸道通畅 (1)指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 (2)患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击 ? 雾化吸入的目的 1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿 2解除支气管痉挛，改善通气功能， 3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰 雾化吸入的方法:协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般20-30分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口。 胸部叩击:每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背:指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形， 以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。 叩击图片 边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。 饮食护理 饮食护理 进食原则 少量多餐，由稀到 干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。 ? 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。 ? 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养 ? 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。 ? 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。 ? 避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘 ? 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食 ? 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。 ? 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。 疼痛 与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关 食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。 针对“疼痛”提出以下措施: 1、心理护理 加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的 重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。 2、安排舒适体位。 3、 药物止痛 按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。 4、有效排痰减缓伤口疼痛 疼痛脸谱 针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施: 1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法, 及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。 2、监测病人受感染的症状、体征(包括体温、脉搏、引流、伤口外观等)。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质 3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛 4、加强管道护理(胸腔闭式引流管的护理) 胸腔闭式引流 根据胸膜腔的生理性负压机制，一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。 胸腔闭式引流的目的 ? 排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。 ? 防止术后胸膜腔的感染。 ? 观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。 二、胸腔闭式引流病人护理 原则 装置密闭 无菌操作 有效引流 妥善固定 及时记录 管道通畅 1、保持管道的密闭 ?随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落; ?水封瓶长玻璃管没入水中3,4cm，并始终保持直立; ?引流管周围用凡士林纱布包盖严密; ?搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关 闭引流管，以防空气进入; ?引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置; ?若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。 2、严格无菌操作，防止逆行感染 ?引流装置应保持无菌; ?保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换; ?引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔; ?按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。 3、保持引流通畅 胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有: ?病人取半坐卧位; ?定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压; ?鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 4、观察和记录 ?注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4,6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张;但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理; ?观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。 食管内镜超声的价值 是近几年比较推荐的检查方法。 判断食管癌侵犯深度的准确率高(89%~100%)。 对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。 治 疗 手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others (一)手术治疗 治疗食管癌首选方法 适应证 ?全身情况好 ?无远处转移 ? 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术 (4)部分明显外侵可先放疗，后手术。 2. 手术禁忌证 1 全身情况差，已呈恶病质 2 病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移 3 有严重心肺功能不全 3.手术径路 常用左胸切口 中段切除有时候用右胸切口 胸腹联合切口 颈胸腹三切口 食管切除及消化道重建的选择 胃代食管 结肠代食管 胃代食管 结肠代食管 病情介绍 1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示 “食管中段癌”，于6月1日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟:“食道癌”收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史:患“2型糖尿病”7年余，不规则服药治疗，未监测血糖。 入院后测T:36.5? P:76次,分; R:19次,分; Bp:140,90mmHg 遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心电图示:大致正常。腹部B超、胸部CT未见异常征象。 肺功能测定:存在中度限制性肺通气功能障碍;肺换气功能(弥散)正常。胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。饮食改为半流质饮食。 术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸 道感染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症状消失。 经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。 术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医嘱开放空肠造瘘管，滴入5%GS100ml，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。 术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。 术后第四天病情稳定、肛门已排气。遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流管。 护理诊断 1.营养失调:低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。 2.焦虑与恐惧 : 与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。 3.清理呼吸道无效 :与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。 护理诊断 4.气体交换受损:与缺氧、呼吸困难 5.体液不足 :与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。 6.有感 染的危险 : 与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关 7.疼痛 :与手术致组织损伤有关 8.潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。 术前护理 1.心理护理 2.加强营养 3、保持口腔卫生 4、术前呼吸道的准备 5.胃肠道准备 6.皮肤准备 1.心理护理 加强与病人及家属的沟通 2.加强营养 大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。 1 、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。 2.加强营养 2)若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。 3)低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3、保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。 4.胃肠道准备 ??食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。? ?患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合 口瘘的发生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况。 番泻叶 4.胃肠道准备 ?手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。 可置于梗阻部 位上端，待手 术中直视下再 置于胃中。 4.胃肠道准备 ?拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食 5、术前呼吸道的准备 指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。 (1)有效咳嗽、咳痰:是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。 (2)腹式呼吸:教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。 腹式呼吸的方法 南丁格尔誓言 : 余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓: 终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准; 勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药; 慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治, 务谋病者之福利。 谨誓! 食道癌 Esophageal carcinoma 放疗八楼 赵娟 二(食管的解剖 dissection 临床分段 颈段:入口或环状软骨下缘?胸骨柄上缘平面 胸段:分胸上、中、下三段 胸上段:胸骨柄上缘 ? 气管分叉平面 胸中段:气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的上一半 胸下段:气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的下一半 胸下段包括食管腹段 1.食管的分段及长度 食管有三处生理性狭窄: 第一处:在环状软骨下缘平面，即食管入口处; 第二处:在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管; 最后一处:在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。 五、病因 Pathogen 食管癌的病因 (1)化学物质:如长期进食亚硝胺类(如亚硝酸盐, 亚硝胺)含量较高的食物。 (2) 生物性病因:黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。 (3)微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒等 (4)维生素类缺乏:Vit A、B2、C等。 (5)环境因素 1)饮水污染 水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。 2)由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。 食管癌的病因 食管癌的病因 (6)不良饮食习惯:烟、 酒、 热食 热饮、 口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。 (7)家族史等 (8)癌前病变 六.临床表现 Clinical Situation 早期表现 1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻 进展期表现 1. 进行性吞咽困难(典型症状) 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力 晚期表现 1. 侵犯外周:持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累:声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质:消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移:黄疸、腹水、昏迷 三(病 理 Pathology 2. 好发部位及发病率 3. 病理类型 鳞癌(多见) 腺癌(少见) 4. 大体形态 早期 1隐伏型 2糜烂型 3斑块型 4乳头型或隆起型 中晚期 1髓质型 2蕈伞型 3溃疡型 4缩窄型 5腔内型 髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块 蕈伞型 卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平 溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻 缩窄型 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 1.食道钡餐X线检查 2.内窥镜检查 3.食管拉网检查 4.CT检查 5.超声内镜检查 辅助检查 早期X线表现 1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断 3.小的充盈缺损 4.小的龛影 中、晚期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张 内窥镜检查 目的: 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点: a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高 食管拉网:进行脱落细胞学检查 特点: a.简便易行(可用于普查) b.早期癌阳性率,90% c.分段拉网 CT在食管癌诊断中的价值 部位 灵敏度 主动脉受侵 88% 气管支气管受侵 98% 食管周围淋巴结转移 60% 腹腔淋巴结转移 76% 食管癌CT Sheet1 图表1 上段 中段 下段 .00 .00 .00 发病率 发病率 上段 中段 下段 .00 .00 .00