肺切除手术学

肺切除手术学 第一节 肺叶切除术 字体 [大] [中] [小] 肺叶切除是肺手术中最常用的术式。肺叶切除的成功完成，有赖于对肺叶解剖知识的掌握，熟悉肺动脉、肺静脉和支气管之间的相互关系，是成功完成肺叶切除手术的关键。 右肺门的前缘以膈神经为界，前上方为上腔静脉后缘。奇静脉弓为肺门上缘的标志，右主支气管的膜部构成右肺门的上后缘，下肺韧带构成肺门的下界。右肺动脉刚进入肺门即发出第一分支称为尖前支动脉(或右肺动脉上干)，多数为单干，有时分为2支。右肺动脉发出尖前支动脉后进入肺裂，称为叶间动脉(或右肺动脉下干)，该动脉部分跨过中间支气管。在肺裂内叶间动脉发出上叶后段动脉，行走在上叶支气管的下缘。在上叶后段动脉同一平面，或者稍上或稍下平面，叶间动脉向前内侧发出1支或2支中叶动脉，中叶动脉发出处一般位于斜裂和水平裂相交处。叶间动脉在上叶后段动脉的下方向后发出下叶背段动脉，本干向下延续为下叶基底动脉干。左肺门前方以膈神经为界，后方以降主动脉为界。主动脉弓跨越左主支气管和左肺动脉干构成左肺门的上界。下肺韧带构成肺门的下缘。左肺动脉干位于肺门最上偏前部位，进入肺实质即发出前段动脉，然后绕过左主支气管上方和上叶支气管的前方进入斜裂内下行，入斜裂之前发出尖后段动脉和前段动脉，在斜裂内由前壁发出2支舌段动脉，由后壁发出下叶背段动脉，与舌段动脉处于同一水平或高于舌段动脉的起始部。左肺动脉发出上叶舌段动脉后向下移行为下叶基底段动脉。左上叶动脉分支变异较多，一般为4,6支，以4支多见。 右上肺静脉位于右肺动脉的前面稍下方，由上叶静脉和中叶静脉汇合而成，右下肺静脉位于上肺静脉的下后方，通常由背段静脉和基底静脉干汇合而成。左上肺静脉位于肺门前方中部，其后上缘紧邻左肺动脉的前下壁，部分掩盖肺动脉的前面分支，左下肺静脉与右侧相同。 右上叶支气管自右主支气管的外侧壁垂直发出，然后右主支气管向下延续，称为中间支气管，其周围分布有较多的淋巴结群，称为汇总区淋巴结或淋巴池。中间支气管远端前面发出中叶支气管，在其开口稍下方，后壁发出下叶背段支气管，然后延续为下叶基底段支气管。左上叶支气管自左主支气管的前外侧面发出，左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌段支气管，左上叶支气管开口远侧约0.5 cm处发出下叶背段支气管，然后延续为下叶基底段支气管。 各种肺叶切除手术都可以通过胸部后外侧切口完成，前外侧切口适用于一般情况下的右肺中叶切除。肺叶切除时，通常按照肺动脉?肺静脉?支气管这样的切断顺序完成肺叶切除，但是根据患者的具体情况可以调整切断动脉、静脉和支气管的顺序。对于肺癌患者的肺叶切除，为了避免手术操作导致瘤细胞脱落进入血液循环，可以先行结扎切断肺静脉;对于肺化脓症和大咯血患者的肺叶切除，可以先行结扎或切断支气管，预防分泌物灌入健侧肺。 【适应症】 1.肺脓肿。 2.支气管扩张症。 3.肺结核。 4.原发性支气管肺癌和其他恶性肿瘤:?、?、?A期肺癌，部分有选择性的?B期及?期患者。 5.肺转移瘤。 6.肺良性肿瘤。 7.肺外伤。 8.肺包囊虫病合并感染。 【禁忌症】 1.心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差。当肺功能检查MVV<40%、FEV<1 L时1肺叶切除应该慎重。 2.有以下情况的肺癌患者:已有血行远处转移发生(M);广泛肺门、纵隔淋巴结转移无1 法彻底清除;严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难;胸外淋巴结转移(例如锁骨上淋巴结转移)。 【术前准备】 1.术前详细采取病史和全面体格检查，评估患者耐受手术能力和决定手术。 2.术前进行血尿粪常规和肝肾功能常规检查以及心电图和肺功能检查。 3.应有近期胸部X线片，凡超过2周者应予复查。 4.对有心肺功能不全者，应进行心功能测定和动脉血气分析，正确判定患者耐受手术能力。 5.改善营养状况。 6.呼吸系统准备包括手术前1,2周戒烟，应用支气管扩张剂、祛痰剂或雾化吸入。控制呼吸系统感染，痰量在50 ml以下。 7.循环系统准备包括针对不同心脏疾病采取不同。 8.糖尿病患者术前应适当控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒，使血糖稳定于轻度升高状态(5.6,9.0 mmol/L)，尿糖+,++。 9.化疗患者行手术治疗时应在血象基本恢复正常后施行。 10.做好患者思想工作，使其消除恐惧，树立信心。另外指导患者练习床上大、小便及正确有效的咳嗽、咳痰。 【手术步骤】 1. 右肺上叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第5肋间进入胸腔，必要时切断第5或6肋后端。 (2)解剖肺门显露肺动、静脉 将上叶向后、下牵拉，奇静脉下方切开纵隔胸膜，向前在膈神经后方延至肺门前，显露右上肺静脉(图11-1);向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘(图11-2)。 图11-1 右侧肺门前面观 图11-2 右侧肺门后面观 于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜，显露叶间肺动脉，用电刀向上切开斜裂上端，将上叶后段与下叶背段分开，解剖显露叶间动脉诸分支(图11-3)。当遇到斜裂上端发育不全时，可以采用下述之一方法处理:?沿上叶后段与下叶背段的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，手握纱布用力钝性分开上叶后段和下叶背段，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎。该方法分开斜裂上端常常导致下叶背段断面肺泡漏气。?首先在斜裂和水平裂相交处解剖叶间肺动脉，显露上叶后段动脉和下叶背段动脉，在两动脉支之间向后分离一隧道，然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖，在上叶支气管与中间支气管之间向前分离，与肺裂间的隧道贯通，分别用两把长血管钳沿肺裂在隧道中穿出钳夹，两钳之间切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器，按前述方法一次性缝合切断斜裂上端(图11-4)。 图11-3 肺裂间肺动脉各分支 (3)处理上叶尖、前段动脉 将上叶向后、下牵拉，在上叶支气管的前下方解剖尖、前段动脉。尖、前段动脉近心端7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端4 号丝线缝扎，远端结扎。有时尖、前段动脉分别由右肺动脉干单独发出，需分别处理。 (4)处理上叶后段动脉 将中叶肺向前拉压，下叶背段向后拉压，于斜裂和水平裂相交处显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘，提起上叶肺，于上叶支气管的前下方游离上叶后段动脉，近心端7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端4号丝线缝扎，远端结扎。极少数人上叶后段动脉起源于下叶背段动脉，在处理上叶后段动脉时要辨认清楚，避免损伤下叶背段动脉。 当肺裂发育不全，解剖游离上叶后段动脉发生困难时，可以采用逆行切除法:上叶尖、前段动脉处理完毕后，将上叶肺向前下牵拉，游离上叶支气管，在解剖上叶支气管下缘时，要注意避免撕裂上叶后段动脉，可用食指从上叶支气管上缘插入，紧贴管壁钝性分离至上叶支气管下缘，切断上叶支气管，将远端提起并轻柔地向内侧牵拉，显露出叶间肺动脉及上叶后段动脉(图11-5)，按前述方法处理上叶后段动脉。 (5)处理上叶静脉 将上、中叶肺向后牵拉，显露肺门前侧，游离上肺静脉。上叶静脉一般接收尖前段静脉和后段静脉，锐、钝结合游离上叶静脉，肺动脉位于上叶静脉的后方， 游离上叶静脉后壁时要避免肺动脉损伤。上叶静脉干近心端套7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端及远心端分别缝扎。当上叶静脉干过短时，需分别处理尖前段静脉和后段静脉。由于上叶静脉与中叶静脉共同汇成上肺静脉，处理上叶静脉时必须辨认清楚，避免误扎、切断中叶静脉。 当上叶静脉处理困难时，可以先行处理肺动脉，切断上叶支气管，最后处理上叶肺静脉(图11-6)。 图11-4 斜裂上端发育不全的处理 图11-5 切断上叶支气管后显露上叶后段动脉 图11-6 切断上叶肺动脉和支气管后显露上叶静脉 (6)处理上叶支气管 提起上叶肺，锐、钝结合游离上叶支气管，剪断走向上叶的迷走神经分支，在上叶支气管根部，钳夹上叶支气管，请麻醉师胀肺，证实中、下叶肺膨胀不受影响。离右主支气管0.5 cm处切断上叶支气管移去病肺，支气管动脉出血时可予缝扎，断端用可吸收线往返连续缝合。有条件时，可采用自动缝合器闭合支气管残端。 胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺(2.94,3.92 kPa即30,40 cmHO)，证实支气管残端无漏气，用胸膜包埋支气管残端。 2 (7)处理水平裂 上叶切除时，常常需要对发育不全的水平裂进行处理，可以采用下述之一方法处理:?沿上叶前段与中叶的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，手握纱布用力钝性将上叶前段与中叶分开，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎。该方法分开水平裂常导致中叶断面肺泡漏气。?显露肺门前方，在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道，在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出，用两把长血管钳沿水平裂钳夹切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器一次性缝合切断水平裂(图11-7)。?上叶支气管切断后，用Allis钳提起上叶支气管的远侧断端，左手用纱布顶住下叶肺根部使下叶肺动脉减少受力，右手用力将上叶肺撕离开水平裂，中叶的创面用干纱布压迫数分钟止血，出血点再电凝止血，漏气明显处“8”字缝扎。该方法分开水平裂常导致中叶断面肺泡漏气。 图11-7 水平裂发育不全的处理 (8)切断下肺韧带 为了使余肺不受限制，扩张良好，以缩小及消灭残腔，应该将下肺韧带切断，至下肺静脉下缘。 (9)安置上、下胸闭式引流管 于锁骨中线外2肋间或胸大肌外缘3、4肋间安置上胸闭式引流管，腋后线7或8肋间安置下胸闭式引流管，分别固定于胸壁。 (10)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎是否牢靠，肋间肺动静脉及肋骨断端有否出血，肺与胸壁粘连分离处有否出血，仔细止血。清点纱布器械无误后，缝合切口。先用粗的可吸收缝线跨切口的上、下肋间缝合3,4针，闭合肋间切口，然后逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。 2. 右肺下叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第5肋间或第6肋间进入胸腔，必要时切断第5或第6肋后端。 (2)处理下叶背段动脉和基底段动脉 将中叶向前牵拉，下叶向下压拉，于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜和叶间肺动脉鞘，锐、钝结合解剖叶间肺动脉，显露下叶背段动脉、 基底段动脉和中叶动脉(图11-8)。由于下叶背段动脉起源与中叶动脉起源几乎处于同一水平，或高于中叶动脉起源，为避免损伤或误扎中叶动脉，应该分别处理下叶背段动脉和基底段动脉，方法如前所述。 图11-8 右肺下叶动脉各分支切断斜裂上端有利于下叶背段动脉的显露 当遇到斜裂上端发育不全时，可以按右肺上叶切除中描述的方法处理。有时斜裂下端不全亦需要分离，可以采用下述之一方法处理:?沿中叶与下叶的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，手握纱布用力钝性分开中叶和下叶基底段，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎，由于下叶基底段动脉走行靠近沿肺裂，在钝性分离肺裂时要避免损伤。该方法分开肺裂可导致中叶肺断面肺泡漏气。?首先在肺裂间解剖叶间肺动脉，显露中叶肺动脉和下叶基底段动脉，在两动脉支之间向前下分离一隧道，然后将下叶肺向后牵拉，在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离，与肺裂间的隧道贯通，分别用两把长血管钳沿肺裂在隧道中穿出钳夹，两钳之间切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器，按前述方法一次性缝合切断斜裂下端 (图11-9)。 图11-9 斜裂下端发育不全的处理 (3)处理下肺静脉 将下叶向上牵拉，用拉钩将膈肌向下压拉，显露出下肺韧带，用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带，当下肺韧带内有异常血管时要注意止血，向上遇到淋巴结时即为下肺静脉下缘的标志，分别在前、后面剪开肺下静脉表面的纵隔胸膜，显露肺下静脉上缘，用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离，游离下肺静脉(图11-10)，下肺静脉干近心端套7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端及远心端分别缝扎。当下肺静脉解剖游离困难时，可以先行切断下叶支气管，最后处理下肺静脉。 图11-10 切断下肺韧带、游离下肺静脉 (4)处理下叶支气管 将下叶肺向外拉紧，锐、钝结合游离下叶支气管，在下叶支气管根部钳夹，离中叶主支气管下缘0.5 cm处切断下叶支气管移去病肺，支气管动脉出血时可予缝扎，断端用可吸收线往返连续缝合。有条件时，可采用自动缝合器闭合支气管残端。若下叶背段支气管起源与中叶支气管开口接近同一平面时，下叶背段支气管应先单独切断、缝合，然后再切断、缝合基底段支气管，或斜行切断下叶支气管(图11-11)，以免影响中叶支气管的通畅或损伤中叶支气管。 胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺(2.94,3.92 kPa即30,40 cmHO)，证实支气管残端无漏气，用附近胸膜包埋支气管残端。 2 图11-11 游离切断下叶支气管 图11-11 游离切断下叶支气管(斜行切断下叶支气管可以避免中叶支气管损伤) (5)安置胸闭式引流管 于腋后线7肋间安置胸闭式引流管，固定于胸壁。避免过低位安置胸闭式引流管，因为膈肌抬高后受引流管刺激将会导致下胸及上腹部疼痛。 (6)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎是否牢靠，肋间肺动静脉及肋骨断端有否出血，肺与胸壁粘连分离处有否出血，仔细止血。清点纱布器械无误后，缝合切口。先用粗的可吸收缝线跨切口的上、下肋间缝合3,4针，闭合肋间切口，然后逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。 3.右肺中叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第5肋间进入胸腔，必要时切断第5或第6肋后端。 (2)处理中叶动脉 将中叶拉向前方，下叶向后下压拉，在水平裂和斜裂相交处剪开叶间胸膜，显露叶间动脉，剪开动脉外鞘游离中叶动脉(图11-12)。中叶动脉多为一主干发出后再分为内、外两支，亦有内、外两支分别从叶间肺动脉发出，解剖时要仔细辨认，分别单独处理。动脉近心端7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端4号丝线缝扎，远端结扎。 图11-12 显露叶间动脉，剪开动脉外鞘游离中叶动脉 当叶间裂显露困难时，可采用逆行性切除。先行处理中叶静脉，然后切断中叶支气管，最后结扎、切断中叶动脉。 (3)处理中叶静脉 将中叶和上叶肺拉向后方，在肺门前、膈神经后方剪开纵隔胸膜，显露上肺静脉，解剖游离中叶静脉，注意仔细辨认上叶静脉避免损伤(图11-13)。中叶静脉近心端套7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端及远心端分别缝扎。 图11-13 肺门前面处理中叶肺静脉，注意避免损伤上叶肺静脉。中叶肺静脉切断后显露中叶支气管，当中叶动脉显露困难时，可以先行处理中叶静脉，然后切断中叶支气管，最 后处理中叶动脉 (4)处理中叶支气管 提起中叶肺，锐、钝结合游离中叶支气管，在中叶支气管根部钳夹，离中叶支气管下缘0.5 cm处切断中叶支气管移去病肺，支气管动脉出血时可予缝扎，断端用可吸收线往返连续缝合或贯穿缝扎(图11-14)。 胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺(2.94,3.92 kPa即30,40 cmHO)，证实支气管残端无漏气。 2 (5)处理水平裂 当水平裂发育不全时，可以采用下述之一方法处理:?显露肺门前方，在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道，在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出，用两把长血管钳沿水平裂钳夹切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器一次性缝合切断水平裂。?切断中叶支气管后，沿上叶前段与中叶的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，提起中叶支气管的远端适当施力向上牵拉，手握纱布用力钝性将上叶前段与中叶分开，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎。该方法分开水平裂常导致上叶前段断面肺泡漏气。 (6)安置胸闭式引流管 于腋后线7或8肋间安置胸闭式引流管，固定于胸壁。 (7)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎是否牢靠，肋间肺动静脉及肋骨断端有否出血，肺与胸壁粘连分离处有否出血，仔细止血。清点纱布器械无误后，缝合切口。先用粗的可吸收缝线跨切口的上、下肋间缝合3,4针，闭合肋间切口，然后逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。 4.左肺上叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。右侧卧位，取左胸后外侧切口，经第5肋间进入胸腔，必要时切断第5或第6肋后端。 图11-14 游离中叶支气管，切断后闭合残端 (2)解剖肺门 将上叶肺向前下方牵拉，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，暴露左肺动脉干，仔细辨认膈神经和左迷走神经的走行。沿膈神经后方向前剪开纵隔胸膜显露左上肺静脉。在左迷走神经前方向后剪开纵隔胸膜至上叶支气管下缘水平(图11-15)。在动脉干跨过上叶支气管处中间，剪开动脉外鞘，沿动脉干向肺裂方向解剖游离，显露叶间动脉及其分支(图11-16)。 遇斜裂上端发育不全时，可采用下述之一方法处理:?沿上叶尖后段与下叶背段的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，手握纱布用力钝性将上叶尖后段与下叶背段分开，直至显露叶间肺动脉，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎。该方法分开斜裂常导致保留的下叶背段断面肺泡漏气。?首先在斜裂中部解剖叶间肺动脉，显露下叶背段动脉，然后 将上叶肺向前下牵拉从后面显露肺门，在肺动脉进入裂间处剪开动脉鞘，沿肺动脉向前分离一隧道，在叶间肺动脉外侧、下叶背段动脉上方穿出，用两把长血管钳沿斜裂钳夹切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器一次性缝合切断斜裂上端(图11-17)。 遇斜裂下端发育不全时，可采用下述之一方法处理:?沿上叶舌段与下叶基底段的分界线，前后两面分别用电刀切开表面的脏层胸膜，手握纱布用力钝性分开上叶舌段与下叶基底段，遇到血管结构时钳夹、切断、结扎，由于下叶基底段动脉走行靠近肺裂，在钝性分离肺裂时要避免损伤。该方法分开肺裂可导致保留的下叶基底段肺断面肺泡漏气。?首先在斜裂中部解剖叶间肺动脉，显露上叶舌段动脉和下叶基底段动脉，在两动脉支之间向前下分离一隧道，然后将下叶肺向后牵拉，在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离，与肺裂间的隧道贯通，分别用两把长血管钳沿肺裂在隧道中穿出钳夹，两钳之间切断，保留侧肺断面用4号丝线间断、重叠、水平褥式缝合。有条件时，也可以应用自动切割缝合器，按前述方法一次性缝合切断斜裂下端(图11-18)。 图11-15 剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，肺门前方显露左肺动脉干和上肺静脉，肺门 后方显露上叶支气管 (3)处理上叶肺动脉 将上叶肺向上牵拉，下叶肺向下牵拉，在斜裂内沿动脉干解剖游离舌段动脉(一般2,3支)，分别予以结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端 4号丝线缝扎，远端结扎。将上叶肺向前下牵拉，向前沿动脉干解剖游离前段动脉、尖后段动脉(一般3,4支)，由于前段和尖后段动脉干较短，解剖时要避免过度牵拉上叶肺避免该动脉撕裂(图11-19)。按上述方法依次处理前段动脉和尖后段动脉。当尖段静脉影响尖后段动脉暴露时，可先行处理肺静脉。 图11-16 解剖斜裂显露叶间动脉及分支 图11-17 斜裂上端发育不全的处理 图11-18 斜裂下端发育不全的处理 图11-19 依次处理上叶舌段动脉、前段动脉和尖后段动脉，处理前段动脉和尖后段动 脉时要避免过度牵拉上叶肺 (4)处理上肺静脉 将上叶肺向后牵拉，解剖游离上肺静脉，一般有个3,4条属支汇入上肺静脉，上肺静脉干近心端套双7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端及远心端分别缝扎。当静脉干过短时，需分别处理各个属支。当解剖游离上肺静脉困难时，可先行切断上叶支气管，最后处理上肺静脉。 (5)处理上叶支气管 提起上叶肺，锐、钝结合游离上叶支气管(图11-20)，显露舌段支气管和下叶支气管分叉处，在上叶支气管根部，钳夹上叶支气管，请麻醉师胀肺，证实中、下叶肺膨胀不受影响。离主支气管0.5 cm处切断上叶支气管移去病肺，支气管动脉出血时可予缝扎，断端用可吸收线往返连续缝合。有条件时，可采用自动缝合器闭合支气管残端。 图11-20 游离上叶支气管，准备在其根部切断 胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺(2.94,3. 92 kPa即30,40 cmHO)，证实支气管残端无漏气，用附近胸膜包埋支气管残端。 2 (6)切断下肺韧带 为了使余肺不受限制，扩张良好，以缩小及消灭残腔，应该将下肺韧带切断，至下肺静脉下缘。 (7)安置上、下胸闭式引流管 于锁骨中线外2肋间或胸大肌外缘3、4肋间安置上胸闭式引流管，腋后线7肋间安置下胸闭式引流管，分别固定于胸壁。 (8)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎是否牢靠，肋间肺动、静脉及肋骨断端有否出血，肺与胸壁粘连分离处有否出血，仔细止血。清点纱布器械无误后，逐层缝合切口。先用粗的可吸收缝线跨切口的上、下肋间缝合3,4针，闭合肋间切口，然后逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。 5.左肺下叶切除术 (1)体位与切口 全麻，双腔气管插管。右侧卧位，取左胸后外侧切口，经第5肋间或第6肋间进入胸腔，必要时切断第5或第6肋后端。 (2)处理下叶背段动脉和基底段动脉 将下叶肺向后下牵拉，上叶肺压拉向前方，剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干，提起并剪开动脉外鞘，沿肺动脉干解剖游离下叶背段动脉和基底段动脉，由于多数情况上叶舌段动脉起源低于下叶背段动脉，因此需要单独处理背段动脉和基底段动脉。动脉近心端分别用7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端4号丝线缝扎，远端结扎(图11-21)。 遇斜裂上端或/和下端发育不全时，可按左肺上叶切除中描述的方法处理。 (3)处理下肺静脉 将下叶向上牵拉，用拉钩将膈肌向下压拉，显露出下肺韧带，用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带，当下肺韧带内有异常血管时要注意止血，向上遇到淋巴结时即为下肺静脉下缘的标志，分别在前、后面剪开下肺静脉表面的纵隔胸膜，显露下肺静脉上缘，用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离，游离下肺静脉(图11-22)，下肺静脉干近心端套7号丝线结扎，拟切断处近、远端分别钳夹，切断后近心端及远心端分别缝扎。当下肺静脉解剖游离困难时，可以先行切断下叶支气管，最后处理下肺静脉。 图11-21 剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干及其分支，分别结扎处理下叶背段及基底段动 脉 (4)处理下叶支气管 将下叶肺向外拉紧，锐、钝结合游离下叶支气管(图11-23)，在下叶支气管根部钳夹，离上叶支气管下缘0.5 cm处切断下叶支气管移去病肺，支气管动脉出血时可予缝扎，断端用可吸收线往返连续缝合。有条件时，可采用自动缝合器闭合支气管残端。 图11-22 食指在下叶支气管与肺下静脉之间钝性分离，解剖游离下肺静脉 图11-23 解剖游离下叶支气管 胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺(2.94,3.92 kPa即30,40 cmHO)，证实支气管残端无漏气。 2 (5)安置胸闭式引流管 于腋中线7肋间安置胸闭式引流管，固定于胸壁。避免过低位安置胸闭式引流管，因为膈肌抬高后受引流管刺激将会导致下胸及上腹部疼痛。 (6)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎是否牢靠，肋间肺动、静脉及肋骨断端有否出血，肺与胸壁粘连分离处有否出血，仔细止血。清点纱布器械无误后，缝合切口。先用粗的可吸收缝线跨切口的上、下肋间缝合3,4针，闭合肋间切口，然后逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。 【术后处理】 1.手术后大出血 肺叶切除后一般都有少量渗血，平均引流量200,500 ml/24 h。手术后每小时内引流量超过200,300 ml，引流液接近血液浓度，患者贫血外貌、有低血容量休克迹象时，应该警惕胸腔内大出血。 (1)原因 ?胸壁、膈肌与胸膜粘连分离切断处止血不彻底，胸腔内负压形成，或手术后电凝止血焦痂脱落、导致出血或渗血;?开胸肋骨骨折导致肋间动、静脉损伤出血;?关胸缝合时伤及肋间动、静脉时或置胸腔引流管时伤及肋间动、静脉;?支气管动脉出血;? 肺动、静脉结扎线结滑脱导致大出血。 (2)治疗 对一般手术后渗血较多的患者，经止血药物和补液输血保守治疗后，绝大多数可治愈。在保守治疗的同时应该密切监测生命征变化，确保胸腔闭式引流管通畅，观察引流量。短时间保守治疗无效，应该及早再次开胸探查止血。再次开胸手术指征:?术后胸腔引流量150,200 ml/h，持续3,5 h。?引流出的血液很快凝固，提示胸内有较大的活动出血处。?患者呼吸困难，术侧胸叩诊实音，床旁胸片显示术侧较大的密度增高阴影，余肺受压，纵隔移向健侧，提示胸腔内较多的凝血块。?失血性休克，抗休克措施无效或生命征稳定后再度恶化。 手术一般由原切口入胸，快速清除血块、吸净血液，同时加快补液输血。首先检查肺动、静脉和支气管残端的支气管动脉，出血时做相应处置。然后检查胸壁的肋间肺动、静脉和胸廓内动、静脉有否活动出血，缝扎止血。对肋骨骨折处的出血，可绕肋骨缝扎肋间血管，必要时可切除一段肋骨，直接缝扎肋间血管。对分离创面的广泛渗血，可电凝止血及热盐水纱布按压止血。完成止血后，在血压正常时观察10 min左右，无再出血时可关胸。 2.肺泡持续漏气 部分肺叶切除患者深呼吸或咳嗽时引流瓶内持续有气泡逸出，多数患者肺泡漏气在2,3天停止。但是，少数患者可发生持续性漏气，尤其在伴有肺气肿和肺纤维化的患者。 (1)肺泡漏气原因 ?肺表面与胸壁粘连，解剖分离时脏层胸膜破损;?肺裂间粘连或肺裂发育不全，分离肺裂时肺断面漏气;?肺癌行肺内淋巴结清扫时伤及肺实质导致漏气。 (2)治疗 保证胸腔闭式引流管通畅，加强肺功能锻炼，促进余肺膨胀，1周内多数肺泡漏气可自行愈合。当遇持续漏气、余肺膨胀不良者，可采用胸腔闭式引流低负压(1.96 kPa即20 cmHO)吸引，促使脏壁层胸膜粘连。极少数患者漏气量较大，出现呼吸困难及皮下2 气肿，要及时调整或再置胸腔闭式引流，皮下气肿严重时可采用粗针头皮下穿刺排气或皮肤切开排气。 3.肺不张、肺炎 多发生在手术24 h以后，一般在手术后3,4日。患者表现为胸闷、气短、心动过速，严重者出现呼吸困难及紫绀，听诊局部呼吸音减弱或完全消失，或仅可闻及管性呼吸音，血氧饱和度降低。部分肺不张、肺炎患者可突然发生高热。 (1)肺不张、肺炎原因 ?手术前呼吸道准备不足，呼吸道分泌物较多;?手术后切口疼痛，不敢用力咳嗽，痰液及肺内血凝块不能有效地咳出;?手术中膈神经损伤导致膈肌麻痹，喉返神经损伤导致声带关闭不全，咳嗽无力;?麻醉药物、镇痛药物抑制支气管黏膜纤毛运动和呼吸中枢，排痰功能减退、咳嗽减少。上述原因导致气管内分泌物储留，阻塞支气管，肺泡内气体(尤其氧气)被吸收，产生肺不张，继而感染发生。 (2)治疗 ?吸氧，必要时需采用面罩吸氧，保持血氧饱和度在93%以上;?协助患者排痰，力争促使患者自己将痰咳出。可以压迫环甲膜产生刺激咳嗽，或采用经环甲膜气管穿刺，导入钓鱼线刺激气管黏膜产生咳嗽;?上述方法无效时，应该及早采用经纤维支气管镜吸痰，或气管切开吸痰;?吸净气道内分泌物后，可以行气管内插管用呼吸囊适当加压，使气道冲入较高的气压，超过不张肺支气管的阻力而促使肺复张。也可采用人工呼吸机呼气末正压(压力在1.47 kPa即15 cmHO以下)治疗;?根据痰液细菌培养结果，选用敏感抗生2 素。 4.胸腔积液及引流持续 肺叶切除后，胸膜腔均产生一定量的液体。一般在手术后 2,3天，闭式引流量将降至100 ml/d以下，可以拔除引流管。当胸腔闭式引流管位置不恰当时，将会导致胸腔积液;在某些病理情况下，将会导致胸腔内液体持续产生(>100 ml/d)，短期内无法拔除胸腔闭式引流管。 (1)原因 ?胸腔闭式引流管位置不当，胸腔积液不能顺利引出;?引流管管腔阻塞或部分阻塞;?余肺膨胀不全或有肺不张存在，胸腔内负压增高;?肺叶切除后残腔较大，并持续存在;?肺癌淋巴结清扫后淋巴管损伤，导致的乳糜胸;?营养不良低蛋白，血液胶体渗透压降低;?胸腔内感染;?肺癌有广泛胸膜转移;?局部晚期恶性肿瘤，剖胸手术未能切除或仅行姑息性切除，有产生恶性胸水的病因存在。 (2)治疗 保持闭式引流通畅，主要是病因治疗。包括:定期胸穿抽液;改善引流;加强肺功能锻炼、促进余肺膨胀;胸腔内注促粘连剂，脏壁层胸膜粘连;膈神经封闭，人工气腹，抬高膈肌减小残腔;营养支持;胸腔内局部化疗等。 5.支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘是肺叶切除后的严重并发症之一，一般发生在手术后的7,10日，亦有晚至手术后的2周发生。通常表现为发热，持续性刺激咳嗽，咳痰与胸腔引流液性质相同，当脓胸形成后为浓汁痰。刺激咳嗽、咯痰多与体位有关。瘘口较大时患者可有呛咳，呼吸急促或呼吸困难。胸片可见气胸改变或有气液面存在，胸腔内注亚甲蓝后痰液蓝染可确诊。 (1)原因 ?支气管残端缝合技术欠妥，缝合过密血运不良或缝合过疏闭合不严;? 手术前放疗或/和化疗、淋巴结清扫破坏支气管动脉，手术中支气管残端周围剥离组织过多，导致残端血运不良;?支气管残端过长，形成盲端，分泌物积聚在此盲端，继发感染导致残端瘘;?支气管残端肿瘤残留，原有内膜结核或黏膜炎性病变，愈合能力差;?患者营养不良，低蛋白，组织再生能力降低;?胸腔积液感染，长期浸泡支气管残端，影响残端愈合导致残端瘘。 (2)治疗 手术后早期发生的支气管胸膜瘘可以再次开胸手术修补支气管瘘口;对于 2,3天以后发生的支气管胸膜瘘，应该及时行胸腔闭式引流术，同时应用抗生素控制感染、加强营养支持。支气管瘘口一般很少自行愈合，对瘘口较小的患者(3 mm以下)可以经纤支镜注入生物胶粘堵。对于慢性脓胸的患者，可以开放引流、开胸修补瘘口并行胸廓改型术消灭残腔。 6.心律失常 心律失常是肺叶切除后比较常见的并发症，多发生在手术后近期。 (1)原因 乏氧、二氧化碳潴留;血压波动;水、电解质和酸碱失衡;手术创伤;疼痛、精神紧张;原有心脏病和/或心律失常病史。 (2)治疗 ?窦性心动过速:多继发于发热、血容量不足、低氧血症、疼痛、精神紧张、心功能不全等，可针对病因进行处置，使心率基本恢复正常，或一般在130次/min以内患者无特殊不适即可。?室上性心动过速:是比较常见的心律失常，心率常在160,220次/ min，具有突然发作和突然终止的特征，维拉帕米是首选的治疗药物，一般用3,5 mg缓慢静注，如无效可每隔5,10 min重复一次给药，总量不超过20 mg;也可以应用毛花苷丙0.2,0.4 mg静脉注射，30 min后可重复应用，总量不超过1.6 mg;或采用普奈洛尔1 ,2 mg，加5%葡萄糖20 ml稀释后，在心电监测下缓慢静脉注射;药物治疗无效可以 采用同步直流电转律。?房性和室性早搏:多数房性早搏无症状，无需治疗。如果房性早搏引起心悸或诱发室上性心动过速则需予以治疗。偶发的室性早搏可不予处理，但是对于频发的室性早搏(>5次/min)，多源性室性早搏，室性早搏呈联律出现，早搏落在前一心搏的T波上(R on T)，需要进行积极的治疗。首先要纠正低钾血症，治疗药物首选利多卡因，一般可用利多卡因50,100 mg静注，若无效可间隔5,15 min重复应用一次，同时维持静脉滴注1,4 mg/min。?心房颤动:是手术后较常见的心律失常，快速房颤可导致心室充盈不足心排量减少。治疗首先可应用快速洋地黄制剂减慢心律，同时纠正可能的诱因，例如急性缺氧，高碳酸血症和血液动力学不稳定。如药物治疗无效可以采用同步直流电转律。 7.肺水肿 原因及治疗参见全肺切除。 8.呼吸功能不全 (1)原因 肺叶切除后呼吸功能不全的原因很多，主要包括手术前肺部病变，例如肺气肿、肺纤维化;麻醉药物的影响;麻醉和手术当中误吸;手术创伤;手术后肺内感染、肺不张等。临床表现为呼吸困难、发绀、神经精神症状和循环系统症状等。血气分析氧分压 <8.0 kPa(60 mmHg)，二氧化碳分压>6.67 kPa(50 mmHg)，胸部X线检查可发现异常。 (2)治疗 合理选择手术适应症，加强手术前准备，麻醉中仔细管理，减小手术创伤和强化手术后护理，是预防后呼吸功能不全的关键环节。根据病情不同采用相应的治疗措施，包括呼吸机呼吸支持，合理用药，例如肾上腺皮质激素、抗生素、白蛋白和营养支持治疗。 【病例点评】 病例1 患者，男性，65岁，术前诊断为右肺上叶中心型肺癌，在全麻下行右肺上叶切除，系统性淋巴结清扫手术。术中探查见右肺上叶近肺门处肿块，肺门淋巴结肿大，水平裂发育不全。常规处理上叶肺静脉、上叶肺动脉，切断上叶支气管。提起上叶支气管断端，沿水平裂走行钝性分离，将上叶切除，断面出血点电凝和缝扎止血。常规清扫纵隔淋巴结。手术后平静呼吸时胸腔闭式引流瓶有大量气泡逸出，胸部切口周围出现广泛的皮下气肿。行胸腔闭式引流低负压吸引(1.96 kPa即20 cmHO)，持续1周后皮下气肿消失，停止低负压吸2 引，但咳嗽时引流瓶内仍然有大量气泡逸出，无法拔除闭式引流。持续引流至手术后第3周，漏气停止，但引流管内负压较大，胸片见中、下叶膨胀不良，鼓励患者加强肺功能锻炼。手术后第4周拔除闭式引流管出院。 点评:由于钝性分离水平裂，导致较严重的肺泡漏气，持续漏气无法按时拔除闭式引流管，并影响了余肺的代偿性膨胀，延长了患者的住院时间。一般情况下，肺叶切除后可有小量肺泡漏气，但多在2,3天后停止，本例肺断面漏气较严重、时间较长，与患者长期吸烟，肺纤维化有关，也与用力钝性分离肺裂，导致中叶肺的损伤较大有关。锐性切断肺裂，断端缝合，可以预防类似问发生。 病例2 患者，男性，38岁，手术前诊断为左上叶周围型肺癌，在全麻下行左肺上叶切除，系统性淋巴结清扫手术。手术中探查见左肺上叶肿块，解剖肺门，游离上肺静脉常规处理，由于肿瘤靠近上叶尖后段动脉，该动脉游离困难，向下牵拉上叶肺暴露尖后段动脉时，导致其在起始处撕裂。按压出血处，在其近端游离出肺动脉干，用无创伤血管钳阻断，然后用无创伤线缝合修补撕裂的肺动脉。然后常规处理前段和舌段动脉，切断上叶支气管后将上叶和切除。常规清扫纵隔淋巴结。 点评:左上叶尖后段动脉干较短，向下过度牵拉上叶肺导致了左上叶尖后段动脉撕裂出血。出血时要冷静处理，一般情况下无法直接缝合出血处，可以先按压止血，然后在出血处近端游离肺动脉干，阻断后缝合修补撕裂的动脉壁。左肺上叶切除时最好首先处理舌段动脉，有利于尖后段和前段动脉的显露，同时要注意避免过度牵拉上叶肺。 病例3 患者，男性，57岁，手术前诊断为有右肺下叶周围型肺癌，在某基层医院行右肺下叶切除，手术中由于右下肺静脉结扎线脱落，导致大量出血，失血性休克死亡。 点评:肺静脉结扎线脱落大出血，是肺切除手术最危险的情况之一，尤其是下肺静脉，因为下肺静脉近乎于左心房壁的局部膨出，主干较短，一旦结扎线结脱落断端将回缩入心包，导致无法控制的出血发生。因此，肺切除手术时肺静脉必须妥善处理，要保证断端有一定的长度(1 cm)，近端必须缝扎。如果静脉残端过短，可以采取连续缝合的方法闭合切断端，不应该勉强在近侧处理。一旦发生肺静脉断端出血，应该用手指按压出血处，减缓出血速度，同时迅速切开心包，在心包内处理出血的肺静脉。该患者手术中下肺静脉出血导致死亡，教训极为沉痛。 病例4 患者，女性，59岁，手术前诊断为左肺下叶占位病变，肺隔离症(?)。在全麻下行左肺下叶切除术，术中见左肺下叶内基底段病变，与膈肌和纵隔粘连紧密，下叶肺游离困难，无法显露肺下韧带。由于考虑诊断为肺隔离症，盲目游离可能导致异常的供应血管撕裂出血，遂行下叶逆行切除。首先处理下叶背段和基底段动脉，然后切断下叶支气管，处理下肺静脉。最后切断下肺韧带，游离下叶肺与周围的粘连，结扎由降主动脉发出的营养血管(直径约8 mm)，将下叶切除。 点评:当下肺静脉显露困难时，可以先行切断下叶支气管，便于暴露和处理下肺静脉。本例患者如果先行游离下叶与周围的粘连，一旦供应血管撕裂出血处理起来极为困难。在血管和支气管切断之后，肺下叶相对游离，有利于控制、处理异常的营养血管。 病例5 患者，男性，67岁，手术前诊断为右肺下叶癌，在全麻下行右肺下叶切除术。术中探查见下叶背段肿物，肺门淋巴结肿大。斜裂与水平裂交界处剪开胸膜，常规游离、结扎、切断下叶背段动脉及基底段段动脉。切断下肺韧带，常规处理下肺静脉。游离下叶支气管，清扫支气管周围淋巴结，见下叶背段支气管开口略高于中叶支气管开口，无法单独切断下叶支气管，遂分别切断下叶背段支气管和基底段支气管，闭合残端。常规清扫纵隔淋巴结。 点评:右肺下叶背段支气管开口有时与中叶支气管开口处于同一水平，单独切断下叶支气管将损伤到中叶支气管，在右肺下叶切除时要加以特别注意，可以斜行切断下叶支气管(参见图11-11)或分别切断下叶背段支气管和基底段支气管。 病例6 患者，女性，54岁，手术前诊断为右肺上叶周围型肺癌，在全麻下行右肺上叶切除术。解剖游离上叶尖、前段动脉，结扎后切断。斜裂与水平裂交界处剪开胸膜，由于叶间淋巴结肿大与周围相粘连，解剖显露上叶后段动脉困难。先行游离上叶支气管，切断上叶支气管，将远端提起并轻柔地向内侧牵拉，显露出叶间肺动脉及上叶后段动脉(参见图11-5)，清扫动脉周围淋巴结，游离、结扎、切断上叶后段动脉。最后游离上叶静脉(参见图11-6)，常规切断后缝扎，切除右肺上叶。清扫纵隔淋巴结，切断下肺韧带，置上、下胸引流管完成手术。 点评:右肺上叶切除肺裂发育不全或叶间淋巴结肿大，上叶后段动脉解剖显露困难时， 可以预先切断上叶支气管，有利于上叶后段动脉的游离。 字数 16273 作者:王洲 知识来源:郭兰敏,邹承伟,王洲等 主编.胸心外科手术及典型病例点评.济南:山东科学技术出版 社.2004.第114-135页. 收录词条数: 99 首词条 上词条 下词条 末词条 , , 期刊杂志 , [1] 林滔,黄鹿,田禹,戈烽 电视胸腔镜肺叶切除术总结分析. 中国内镜杂 志 ,2005,(08) , [2] 仇正平,谢红,李华 经电视胸腔镜行肺叶切除术的麻醉处理. 苏州大学学报(医 学版) ,2004,(01) , [3] 李桂民;姜洪春;段焕春;高金城; 小切口辅助电视胸腔镜肺叶切除术(附21例 报告). 中国内镜杂志 ,2005,(11) , [4] 郝林慧,邵艳梅 老年患者肺叶切除术后合并心律失常的护理. 中国冶金工业医 学杂志 ,2003,(02) , [5] 田惠民,李冬青,焦建龙,国欣涛,李林 右上肺叶切除术后急性右中下肺叶不张的 诊治. 中国急救医学 ,2003,(12) , [6] 赵凤菊,王艳杰,李丽英 肺叶切除术的护理. 黑龙江医药科学 ,2002,(03) , [7] 郭贵林,李永荣,冉茂荣,周乐顺,郁振邦 肺叶切除术对红细胞及淋巴细胞膜流动 性的影响. 中国应用生理学杂志 ,2000,(03) , [8] 杨跃,叶国经,张力健,田欣,季加孚 腋下小切口肺叶切除术. 中国肿瘤临 床 ,1999,(09) , [9] 周谦君,彭寿行,杨明训,黄海龙,郑健 胸腔镜肺叶切除术治疗I期肺癌. 中国微 创外科杂志 ,2002,(04) , [10] 陈玉成 肺减容术和肺叶切除术对肺循环的不同影响. 中国肺癌杂志 ,2000,(03) 第三节 肺癌系统性淋巴结清扫术 字体 [大] [中] [小] 淋巴结转移是肺癌的主要转移方式之一，对有选择的肺癌患者施行解剖平面的肺切除及系统性淋巴结清扫手术，是最可能对疾病实现局部控制的治疗手段。为了提高肺癌的手术治愈率和TNM分期的准确性，对于可切除的肺癌患者，多数学者倡导系统性淋巴结清扫。但是，对于T分期较早的肺癌(TNM)是否应该施行系统性淋巴结清扫，目前尚有争议存在。 100 临床上一般将日本学者Naruke的肺癌淋巴结分布图作为清扫的标志，该图将淋巴结分成14组，1,9组为纵隔淋巴结(N)，10,14组为肺淋巴结(N)(图11-33)。 21 第1组:上纵隔淋巴结，引流胸段上1/3气管及其周围的淋巴结。位于锁骨下动脉上缘和左无名静脉与气管相交处的水平线以上。 第2组:气管旁淋巴结，该组淋巴结位于气管两侧，第1组和第4组淋巴结之间。 第3组:包括位于气管前和头臂静脉及上腔静脉前方的淋巴结(3a)、气管后淋巴结 (3p)。 第4组:气管支气管淋巴结，位于或靠近气管与支气管形成的夹角处，奇静脉上缘水平以下，解剖上中心位置位于气管前、后壁之间。 第5组:主动脉弓下淋巴结，动脉韧带附近，主动脉弓与左主肺动脉之间。 第6组:主动脉旁淋巴结，位于左迷走神经前方，主动脉弓和升主动脉的前外侧。 第7组:隆突下淋巴结，位于气管分叉下方。 第8组:食管旁淋巴结，位于食管附近，气管分叉下方，远离左右主支气管。 第9组:肺韧带淋巴结，位于下肺静脉的下方，肺下韧带内。 第10组:肺门淋巴结。 第11组:叶间淋巴结。 第12组:叶淋巴结。 底13组:段淋巴结。 第14组:亚段淋巴结。 【适应症】 ?、?、?A期原发肺癌，部分有选择性的?B期及?期患者。肺转移癌患者一般不主张常规清扫淋巴结。 【禁忌症】 1.心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差。 图11-33 Naruke肺淋巴结分布图 2.有以下情况的肺癌患者 已有血行远处转移发生(M);广泛肺门、纵隔淋巴结转移无1 法彻底清除;病变严重侵犯周围器官及组织，无法完全切除;胸外淋巴结转移(例如锁骨上淋巴结转移)。 【术前准备】 同肺叶切除手术。 【手术步骤】 纵隔淋巴结清扫一般可在肺切除手术完成之后施行，但是需要根据有无淋巴结转移决定手术方式时，可先行纵隔淋巴结病理活检。 1.右上叶肺癌系统性淋巴结清扫术 在奇静脉弓下方剪开纵隔胸膜，沿膈神经后方延向肺门前面，膈神经套带后牵开，由心包侧向肺侧清扫脂肪组织及淋巴结(10组)，显露上肺静脉及尖前段肺动脉，常规处理上叶肺静脉及尖前段肺动脉。 将肺牵向前方，显露迷走神经，分离套带后牵开，切断向支气管走行的分支迷走神经分支，然后打开隆突下间隙，注意避免食管和降主动脉损伤。显露出心包后，清扫隆突下 (7组)及左主支气管旁(10组)淋巴结(图11-34)。支气管动脉的分支由支气管分叉处向右主支气管的后壁行走，要注意暴露结扎。切断肺韧带至下肺静脉的下缘，清扫肺韧带(9 组)淋巴结，常规处理下肺静脉。从肺韧带的最下部开始向上清扫食管旁(8组)淋巴结。 解剖叶间裂，游离上叶后段动脉，结扎后切断，清扫位于中间支气管周围的叶间淋巴结(11组)及上叶支气管周围的淋巴结(12组)。切断上叶支气管，将上叶肺移除。 图11-34 清扫隆凸下淋巴结 在奇静脉弓上缘、气管与上腔静脉之间，纵行切开纵隔胸膜，上至锁骨下动脉上缘水平，纵隔胸膜边缘缝线后向两侧牵开。显露出锁骨下动脉，确认喉返神经的走行，清扫上纵隔的脂肪组织与淋巴结(1组);将右无名静脉套带后向前牵拉，清扫位于气管右侧及气管前方的脂肪组织与淋巴结(1组);沿无名动脉干继续向下清扫，至主动脉弓的右侧壁(1 组)。然后向下将气管侧方(2组)、气管前方和上腔静脉后方之间(3组)、气管后方(3p 组)的脂肪垫 连同淋巴结一起清除。继续向下清扫奇静脉和气管分叉之间(4组)的脂肪垫和淋巴结，必要时可切断奇静脉弓(图11-35)。在奇静脉汇入上腔静脉水平、上腔静脉前方纵行剪开纵隔胸膜，清扫前纵隔脂肪组织及淋巴结(3a)。淋巴结及纵隔脂肪组织清扫完成后，右锁骨下动脉及头臂动脉干、上腔静脉、气管、升主动脉右侧壁显露清晰(参见图11-36)。 图11-35 清扫右上纵隔淋巴结 图11-36 纵隔淋巴结清扫完成 右上叶肺癌要重点清扫3和4组纵隔淋巴结。 2.右下叶肺癌系统性淋巴结清扫术 淋巴结清扫方法和范围基本同上叶肺癌系统性淋巴结清扫术。右下叶肺癌要重点清扫第7组纵隔淋巴结。 3.左上叶肺癌系统性淋巴结清扫术 将上叶肺向前下方牵拉，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，暴露左肺动脉干，仔细辨认膈神经和左迷走神经的走行。沿膈神经后方向前剪开纵隔胸膜显露左上肺静脉，将肺门淋巴结由心包侧向肺侧清扫(10组)，常规切断、处理上肺静脉。在肺门后方继续向下解剖，显露下肺静脉，切断缝扎。将迷走神经和食管向后牵拉，显露支气管分叉，清扫隆突下淋巴结(7组)及右主支气管旁淋巴结(10组)(图11-37)。 图11-37 清扫左隆凸下淋巴结 解剖、游离上叶动脉，清扫动脉周围的淋巴结，常规结扎切断上叶动脉诸支。游离上叶支气管，清扫上叶支气管周围淋巴结(12组)和上、下叶支气管之间的叶间淋巴结(11组)。切断上叶支气管，将上叶肺移除。 切断肺韧带至下肺静脉的下缘，清扫肺韧带(9组)淋巴结，从肺韧带的最下部开始向上清扫食管旁(8组)淋巴结。 自肺门向上剪开纵隔胸膜，在迷走神经和膈神经之间上行至胸顶，清扫主动脉旁(6 组)和主动脉弓下(5组)的淋巴结;切断动脉韧带，清扫气管支气管分叉处的淋巴结(4 组);显露左无名静脉，清扫其前面的前纵隔淋巴结(3a组);在胸顶处显露左无名静脉和左颈总动脉，将两血管分别向前、后牵拉，清扫左无名静脉上方的上纵隔淋巴结(1组)，气管前(3组)及气管旁淋巴结(2组)〔图11-38(1)〕。为了淋巴结清扫完全，可切断上位肋间动脉，将左锁骨下动脉及主动脉弓套带后向前牵拉，清扫上纵隔淋巴结(1组)，气管前 (3组)、气管旁(2组)和气管后(3p组)淋巴结〔图11-38(2)〕。 左上叶肺癌要重点清扫4、5和6组纵隔淋巴结。 4.左下叶肺癌系统性淋巴结清扫术 淋巴结清扫方法和范围基本同左上叶肺癌系统性淋巴结清扫术。左下叶肺癌要重点清扫第7组纵隔淋巴结。 【术后处理】 1.急性肺水肿 淋巴结清扫导致肺淋巴管网的破坏，清除肺间质外渗液体的功能减弱，容易发生急性肺水肿。治疗参见肺叶切除手术。 2.乳糜胸 乳糜胸是肺癌淋巴结清扫的主要并发症之一，一般多继发于淋巴结清扫时较小的淋巴管损伤，偶尔由于误伤了变异的胸导管。绝大多数情况下漏液量不大，患者可以经保守治疗痊愈。保守治疗的要点包括保持闭式引流通畅、加强肺功能锻炼促进肺膨胀使脏壁层胸膜及早粘连，同时加强营养支持、维持水电解质和酸碱平衡稳定，必要时停止经口进食改行胃肠外营养，减少淋巴液的产生。对漏液量较大，水电解质紊乱无法纠正，保守治疗无效时应该采取手术治疗，经右胸膈上胸导管结扎。 图11-38 清扫左上纵隔淋巴结 3.神经损伤 纵隔淋巴结清扫可导致膈神经和喉返神经损伤，由于膈肌在呼吸活动过程中具有重要作用，膈肌麻痹将严重地影响呼吸功能，膈肌麻痹也削弱了患者的咳嗽、排痰功 能，对于边缘肺功能的患者可能会导致呼吸功能不全。淋巴结清扫导致喉返神经损伤多见于左侧肺癌，单侧喉返神经损伤一般情况下对患者无严重的影响，但是由于声带麻痹导致声门关闭不严，患者表现为咳嗽无力，痰液排出困难。因此，对于膈神经和喉返神经损伤的患者，手术后近期要积极协助咳嗽排痰。 4.支气管胸膜瘘 由于淋巴结清扫切断了支气管动脉，支气管残端血运不良，支气管残端漏的概率增高。治疗参见肺叶切除手术。 字数 3350 作者:王洲 知识来源:郭兰敏,邹承伟,王洲等 主编.胸心外科手术规范及典型病例点评.济南:山东科学技术出版社.2004.第143-149页. 第五节 支气管袖状右肺上叶切除术 字体 [大] [中] [小] 将有病变的肺叶切除，同时将受侵的一段支气管袖状切除，再把两支气管断端吻合，重建支气管的连续性，称为支气管袖状肺叶切除术。该方法尽可能地保留了健康肺组织，避免了全肺切除，尤其适合于心肺功能差及高龄患者，手术安全，效果满意，目前已广泛应用于临床。任何一叶肺切除只要病情许可，均可采用袖状肺叶切除术，右上肺袖状切除为目前临床上常用的手术方式。 【适应症】 右肺上叶肿瘤累及右上叶支气管开口;或病灶位于支气管腔内，单纯肺叶切除不能彻底切除病灶，达不到根治的效果，术中将病肺切除，并将受累的支气管行袖状切除。由于右侧中间支气管长，暴露好，袖状右上叶切除容易操作，且切除率高，目前最为常用。 【禁忌症】 一般情况差，心肺功能不能耐受肺叶切除者;病变范围广，行袖状肺叶切除后达不到根治目的，只要患者情况许可，必要时须行全肺切除术。 【术前准备】 1.术前戒烟2周以上。 2.术前3天应用雾化吸入，日2次，其中加入抗生素、地塞米松及有利于祛痰的药物，有利支气管黏膜消炎及排痰，减少术后并发症。 3.其他同肺叶切除。 【手术步骤】 1.双腔气管插管或采用较长的单腔管插至对侧健肺，全身麻醉，麻醉配合非常重要，左侧卧位，取右后外侧切口。常规消毒，铺无菌手术巾，经第4肋间或第5肋床进胸。 2.进胸后，分离肺粘连，切断下肺韧带，并向上游离至下肺静脉处。 3.切除右肺上叶 切除范围见图11-50。切断结扎右肺上叶动静脉后，从隆凸开始，充分游离并显露右主支气管及中间支气管，分别用细纱布带牵引，支气管切线的上下方都缝好牵引线，向前牵引肺血管，按预定切线切断支气管，把右肺上叶及一段右主支气管一并切除。修剪右主支气管和右中间支气管残端，使二者口径大小一致(图11-51、52)。 (1)切断部位 (2)切除部分 图11-50 右肺上叶切除示意图 4.右主支气管与右中间支气管断断吻合 可用3-0尼龙线或3-0无创伤可吸收线间断缝合，先缝合后壁，第一针从气管软骨部与膜部交界处开始，针距3,4 mm，间断全层缝合软骨部，缝合后一起打结，线结均打在支气管腔外。气管膜部可连续缝合(图11-53、 54)。吻合完毕后，用温盐水或蒸馏水做漏气试验，若无漏气，游离一块带蒂的纵隔胸膜瓣覆盖支气管断端吻合处。胸腔内上、下各放一根引流管。关胸。 图11-51 牵拉肺血管、确定支气管切除的范围 图11-52 袖状右肺上叶切除吻合后示意图 图11-53 右主支气管与右中间支气管吻合 图11-54 左肺上叶袖状切除模式图 【术后处理】 1.术后支气管吻合口出血 是袖状肺叶切除早期特殊的并发症，常见的原因为吻合口缝线针距过大，线结松脱。比较可靠的预防办法是支气管吻合完成后，术中行纤维支气管镜检查，明确吻合是否满意;同时证实吻合处无明显出血，如果术中发现吻合口有持续出血和/或吻合不当，必须立即重新吻合。一旦术后气管内出血，导致咯血、吸入性肺炎甚至窒息。 2.支气管狭窄 支气管两断端口径不一致，吻合口扭曲、成角、肉芽组织增生等，导致管腔狭窄;支气管周围的过多游离以及淋巴结的广泛清扫，可导致吻合口处缺血性改变，因而，术中支气管游离不能太广泛，两断端应相匹配，如一端管径过大，可楔形切除部分软骨部，使两断端相一致，并避免吻合后成角畸形。对于吻合口处肉芽组织增生，有人主张术后应用少量激素。一旦形成，可采用激光或电灼治疗;必要时放气管内支架;甚至再次手术修复或患侧余肺切除术。 3.支气管胸膜瘘 主要与术中支气管游离太广泛、术前放疗或化疗，吻合口处血运太差影响愈合，以及与吻合技术有关。一旦发生应根据发生的时间、程度及患者的一般状况采取不同的处理。一般采取胸腔闭式引流、抗感染，如瘘口很小，可纤支镜下生物胶粘堵，必要时行余肺切除，或开放引流，甚至胸廓成型术。 4.肺动脉栓塞 比较少见。主要由于支气管切除后，尤其左主支气管切除过长，容易造成肺动脉扭曲、狭窄，易导致血栓形成。因而，支气管袖状切除后，一定要注意肺动脉的情况，必要时行肺动脉袖状切除术。 5.肺不张 术后应特别加强呼吸道管理，促使患者进行有效咳痰。一旦发生肺不张，需行纤支镜吸痰并冲洗支气管，使余肺尽早扩张。 6.支气管血管瘘 主要原因为支气管吻合口处裂开，或吻合口磨损大血管。因而，术中宜应用吻合口周围的游离组织包饶支气管吻合口。 7.其他 肺炎、脓胸等同肺切除的并发症及处理。 【病例点评】 病例1 患者，男性，61岁，刺激性干咳1个月余，X线显示右上叶肺癌入院。查体:一般情况可，锁骨上等浅表淋巴结不肿大，右上肺可闻及管状呼吸音，心脏检查无明显异常。辅助检查:胸部CT:右上叶占位，大小3 cm×3 cm×2 cm，右上叶后段局限性肺不张，纵隔及肺门无明显淋巴结肿大。纤支镜检查:肿瘤位于上叶管口，活检查到鳞癌细胞。肺功能:各项指标均在正常范围。其他各项检查:腹部B超、全身骨扫描、脑CT等均无明显异常。经积极术前准备后，行右肺上叶袖状切除术。术中见:肿瘤无明显外侵，常规解剖出右肺静、动脉，依次常规处理。游离上叶支气管周围组织，切除右肺上叶，发现病变侵及右主支气管，然后切除一段右主支气管，行右主支气管与中间支气管端端吻合，吻合完成后，麻醉师自气管内持续吸出较多血液，即行纤支镜检查吻合口处，发现:因右主支气管口径偏大，有一处右主支气管侧针距偏大，两针之间形成明显皱折，导致支气管黏膜出血及支气管内膜不光滑。为了止血及预防术后吻合口狭窄，拆除吻合口缝线，修剪中间支气管断面，使两断面口径相匹配，重新吻合，再次吻合满意。术后恢复好，术后病理:右肺鳞状细胞癌(?级)，气管残端及淋巴结均未查见转移癌。术后随访36个月，现仍无瘤生存。 点评:支气管袖状肺叶切除时，两支气管断面口径一定相匹配或相差不大，缝线间距适中且均匀，如术中发现吻合不满意，如该例患者所见吻合口处出血，口径不一致，应重新吻合，可有效预防吻合口出血及狭窄，是手术成功的关键。 病例2 患者，男性，76岁，因刺激性咳嗽2个月入院。经CT、纤支镜检查确诊为右上叶肺鳞癌，并侵及右上叶支气管管口，但术前肺功能检查仅能耐受肺叶切除术。其他检查无明显手术禁忌，行右上叶支气管袖状切除术，手术顺利，术后第2天右侧余肺膨胀不全，患者咳痰无力，行纤支镜吸痰，镜下见:吻合口处红肿明显，吻合口欠通畅，痰液较黏稠，用生理盐水加庆大霉素冲洗并吸净，以后积极协助患者排痰，肺膨胀良好，痊愈出院。 点评:对于高龄、尤其肺功能差不能耐受全肺切除的患者，如具备袖状肺叶切除的指征，该术式则为最佳的手术方式。一旦出现术后余肺不张，应积极处理，效果不好者及早行气管镜吸痰，有利于肺膨胀及吻合口愈合。 字数 2902 作者:刘相燕 知识来源:郭兰敏,邹承伟,王洲等 主编.胸心外科手术规范及典型病例点评.济南:山东科学技术出版社.2004.第154-158页