论“耗血动血”与“凉血散血”（可编辑）

论“耗血动血”与“凉血散血”（可编辑） 论“耗血动血”与“凉血散血” 环球中医药 年 月第 卷第 期 ,, . , . 三, : . 缪希雍.本草经疏.北京:中医古籍出版社,:. 吴志成,张兆芳.介绍杨锡仓主任中药师的几种中药炮制绝 郭长青,刘乃刚,刘清国.针灸经外奇穴图谱.上海:上海 活.医学信息 中旬刊 ,,: . 科学技术出版社, : . 陈嘉谟.本草蒙荃.合肥:安徽科学技术出版社, 张鸥,韩红.石门穴临床应用举隅.上海中医药杂志, :.. , : . . 掌禹锡,林亿,苏颂,等.嘉佑本草.上海:上海人民出版 田永明,杨洪涛.中药鬼箭羽的现代研究进展.吉林中医 社,. 药, , : .. 王勇,高爱玲.辨析《伤寒杂病论》中的“酒”.北京中医药 南宁市中医药研究所.南宁市药物志/. 大学学报,, :. . ://.. / / . . 张尊如,王永梅.关于炙甘草汤中清酒问的探讨.中国 孙蓉,杨倩,尹建伟.麝香及替代品药理作用和含量测定方法 中医基础医学杂,,:. 研究进展.时珍国医国药, , : . 贾盂辉,贺晓慧.《伤寒论》用清酒源流考.国医论坛, 张瑜,马裕袖,赵福民.避孕药酒抗剩余作用机理的实验研究 , : . .河南中医, , : ? . 陈佳园.妇科秘书八种/.. 收稿 期:.. . ://. ./ / / . 本文编辑:钮丽霞 % % % .论“耗血动血”与“?血散血” 刘汶 【摘要】’“耗血动血”与“?血散血”在解释温热病病机和治疗中应用非常广泛。本文从两者 的概念、出处、源流和临床意义方面进行了阐述,并了温病传变规律及血分证与营分证的异同。 同时着重分析了?血散血法在缶床上的运用,并附 则医案进行具体。 【关键词】耗血动血;?血散血;血分证;营分证 【中图分类号】 【文献标识码】: . /.. . .. . 热扰心神,热邪内陷心包所致;痉厥是由于热盛伤阴,肝风内 “耗血动血”与“?血散血”的概念、出处、源流及临床 动所致;由于热邪耗伤阴津,煎熬血液,血液浓缩,而成瘀血, 意义 所以出血的同时又有瘀血阻滞。 “耗血动血”与“?血散血”出自清代名医叶天士的《温 血分证是温病发展的后期,是疾病发展的危重阶段,必 热论》。“耗血动血”是指温病热入血分的病机,?血散血是 须速战速决,逆转局势,否则预后极差。或因热毒炽盛,正气 指血分证的治疗方法。血分证是温热病发展到后期,热邪亢 大伤,气随血脱而亡;或因阴液耗竭,肝风内动,阴阳离决而 盛,耗血动血,阴津劫竭,瘀血内阻,出现身热躁扰不宁,或神 亡;或因血瘀气凝,血液停滞或离经外溢,升降出入废止而 昏谵语,斑色紫黑密布,吐血、衄血、便血、尿血,舌质深绛无 亡。所以叶天士认为温病之邪入里就会耗伤阴血,血热迫血 妄行则出血,耗血伤阴则产生瘀血,急须采取清热?血、养阴 苔,甚则痉厥、虚脱等危重证候的病理阶段。 血分证多由于以下几个原因发展而来:一是营分血热未 生津、活血散瘀的方 法进行治疗,代方如犀角地黄汤之类。 解,病情进一步加重,热邪就会传人血分;一是气分的热邪直 叶天士所列举 的药物有犀角、羚羊角、玄参、生地黄、牡丹皮、 接传人血分;一是伏于血分的热邪自里而发,出现昏、痉、厥、 赤芍、阿胶 等。血分证的治疗要快速,给药要及时,用药要 脱,斑疹大量透发、腔道出血等危重证候。其出血、发斑是由 恰当。 于热毒亢盛,热邪灼伤血络,迫血妄行而致;神昏谵语是由于 温病传变规律及血分证与营分证的异同 基金项目:财政部、国家中医药管理局年中医药行业科研 温病是由于感受温邪引起的以发热为主症,多具有热象 专项? 偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病发生总 作者单位: 首都医科大学附属北京中医医院感染科 的趋势是,病位由表入里,病情由轻转重,正气由实致虚。温 作者简介:刘汶,硕士,主任医师。研究方向:中西医结 邪侵袭人体,如果顺传的话,则按照卫一气一营一血的顺序 合治疗急慢性肝病、胃肠道疾病。:.进行传变,邪在卫分,其病邪浅,病情轻;邪在气分,病邪较环球中医药年 月第 卷第 期, , . , . 深,病情较重;病在营分,病邪深,病情重;病在血分,病邪最 邪蒸腾,口虽干而不甚渴饮,舌质红绛。营阴受热,扰动心 深,病情最重。温邪逆传,则由肺卫系直接逆传人心包入营, 神,故见心烦不寐或时有神昏谵语。营阴受热,热窜血络,故 出现神昏肢厥等危重证候。温邪进入营分或血分,就到了温 见斑点隐隐。血分证的病机是耗血动血,瘀热内阻。血分热 病的后期阶段,因温邪久留,耗伤真阴,就表现为昏、痉、厥、 毒过盛,损伤血络,迫血妄行,故出现多腔道出血现象,血外 脱等危重证候。叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受,首 溢肌肤则出现肌衄。血热炽盛,耗伤血液,煎熬、浓缩血液, 先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽 阴虚血涩,故导致血行不畅,加上离经之血外溢,就会造成瘀 与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”,就是指温病的感染 血,这种情况属于热瘀,有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻 途径、传变过程、疾病部位以及治法与伤寒不同的特点。 滞,表现为斑色紫黑,舌色深绛等。因心主血,血分瘀热扰动 营血作为血分证与营分证的生理基础,同在人体血脉之 心神,故出现严重的神志异常症状,如躁扰不安,神昏谵语 中,与脏腑关系密切。所以营分证或血分证均为实质性病 等。刘景源老师说: “由于血分证的血热阴伤程度更甚于营 变。营和血在生理上关系密切,如《灵枢 ?邪客》说:“营气 分证,所以血分证的神志改变也比营分证更重,表现为躁扰 者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六 不宁,甚则昏狂谵妄。”又因肝藏血,血热筋挛,导致肝风内 腑??”《灵枢 ?营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之 动,往往出现四肢抽搐的痉证等。从病机上看,营分证病位 后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其津液,上注于肺脉,乃 浅,血分证病位深;营分证病情轻,血分证病情重;营分证热 化而为血。以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命日营 邪窜络,血分证热邪耗血动血。营分证与血分证均以脏腑的 气。”又说:“营卫者,精气也;血者,神气也。故血之于气,异 实质损害为主。正如叶天士所说:“营分受热,则血液受 名同类焉。”说明营和血,都来源于水谷,是营养人体五脏六 劫。”营分证和血分证早期常表现为邪盛正虚而以邪实为 腑的精微物质,都循行于脉中,只是表现形式和功能略有不 主,血分证后期多见正气大衰,以肝肾阴液虚极为主,所以 同。“营”的形式更偏重于气,在血之外,“血”更偏重于物 说,营分证更重于血分证。 质,在营之里。就营血讲,营属阳,血属阴。《素问?阴阳应 从发展趋势看,两者均有向愈和病情转为危重的可能 象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”所以, 性。营分证如 果治疗得当,热邪得以转出气分,原有的营分 单就血与营来说,血是营的物质基础,营是血的功能表现。 症状如身热夜甚,斑点隐隐,舌红绛即消失,而表现为一派气 因此,在生理上,血与营异名而同类;在部位上,营与血主要 分症状,这是病情向愈的表现。营分证如果失治误治,一方 循行于脉中;在功能上,营与血都有营养滋润全身五脏六腑 面可以深入血分,出现耗血动血表现,如斑大量透发,色紫 的作用;在病理上,营分证与血分证病机、证候特点表现相 黑,多腔道出血等。另一方面可以热邪内陷心包,出现神昏 近,但程度不同,营分层次浅,血分层次深。叶天士就是根据 谵语,或引动肝风而出现四肢抽搐等。这两者都是病情加重 卫气营血的生理功能和表里层次来概括说明温病病变的深 的表现,有可能正气外脱,阴阳离决而死亡。血分证也可以 浅层次以及病情轻重的,创造了温病须按“卫气营血”辨证 因为治疗得当而病情向愈,也可能因为失治误治或热毒极 盛,正气不足,正不敌邪,脏气衰竭而死亡。或表现为血脉瘀 论治的思想体系。 临床表现的区别:营分证是温邪侵犯营分,引起热炽营 阻,血络损伤,血液离经外溢,由于急性失血而气随血脱;或 分,灼伤营阴的病理变化。临床表现为:身热夜甚,口干,反 表现为肝风内动;或阴竭阳脱,阴阳离绝而亡。 不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑点隐隐,舌质红绛,脉细数 ?血散血法在临床上的应用 等。以身热夜甚,时谵语,舌质红绛为辨证要点。血分证是 因为血分证的病机是“耗血动血”,故治疗大法是?血 热邪发展到血分,引起以血热亢盛、耗血动血为主要病理变 解毒,滋阴清热,通络散血,代表方是犀角地黄汤。方中犀角 化的一类证候,与营分证一样,都属于外感热病的里证范畴。 或大量水牛角 咸寒为君,清热解毒、?血清心;生地甘寒 但温邪深入血分,已到了疾病的危重期,多有昏、痉、厥、脱之 为臣,?血清热,滋阴生津;佐以苦微寒之赤芍和辛苦微寒之 变。临床表现为:身热灼手,躁扰不安,甚或神昏谵狂,吐血、 丹皮,清热?血,活血散瘀。临床应用时,方中还可加玄参养 衄血、便血、尿血、阴道出血,斑色紫黑密布,舌质深绛。其中 阴?血,麦冬养阴生津,阿胶滋阴养血,诸药共奏?血解毒, 以斑色紫黑密布及其它部位出血与舌质深绛为辨证要点。 滋阴清热,通络散血之功。用?血养阴与活血散瘀并用,使 血分证与营分证的不同,一是血分证热伤血络,迫血妄行,有 “动血”表现,出现一些诸如吐血、衄血、便血、尿血、阴道出 热清血宁而 无耗血动血之虑,?血止血又无冰伏留瘀之弊。 因为血分证是耗血与动血同时发生,瘀血与出血同时存 血、发斑等出血现象;二是热邪耗伤血液,阴虚血涩,血液凝 在,所以把握血分证“耗血动血”的病机,掌握“?血散血”的 滞、黏稠,故有“瘀血”表现,如斑色紫黑密布,舌色深绛。这 治疗大法至关重要。笔者认为:第一,血分证治疗时要清热 二者是营分证所不具备的。营分证热窜血络,会出现斑点隐 ?血,但不能率用苦寒。因为苦寒燥烈,耗气伤阴,更伤脾 隐,但没有多部位、多腔道出血,斑大量透发等“动血”表现。 胃。而脾胃为气血生化之源,脾胃一败,则气血生化无源,更 营分证舌色红绛,不像血分证之舌色深绛,故瘀血之象较轻。 加重了血分证的阴血不足。所以用犀角、丹皮等清热?血, 病机的区别:营分证的病机是营热阴伤,扰神窜络。营 分热邪亢盛,劫伤营阴,故见身热夜甚,脉细而数。营阴被热 不能用黄芩、黄 连、黄柏一类苦寒直折之品。第二,治疗血分