Mirizzi综合征的手术对策

Mirizzi综合征的手术对策 ? 108?鱼堡垒堡垒查10年第19卷第2期JRegionalAnat&OperativeSu理.2010.Vo1.19.N0.2 Mirizzi综合征的手术对策 莫晓东,吴国忠,李界明(解放军第101医院普通外科,江苏无锡214044) [摘要]目的Mirizzi综合征(MS)是胆石症少见的一种并发症,探讨外科治疗MS的 策略,尽量减少手术损伤.方法收 集我院2003年至2008年手术治疗的36例Ms病例,回顾术前处理,手术方式 选择,术后并发症及预后情况.结果本组患者 均经腹腔镜或开腹手术证实,I型23例,?型11例,?型2例.20例术前行鼻胆管引 所有手术均行大部分胆囊切除,MSI 流术. 型行胆囊管直接缝~L;MS?型行残留胆囊壁对缝或通过瘘El胆总管内置"T"管引 流;MSIII型行部分壶腹壁贴附肝胆管缺损处进行 修补或肝胆管空肠吻合.本组无一例胆管损伤及严重腹腔感染,均痊愈出院,随访 6,36个月,预后良好.结论无论行腹腔镜还 是开腹手术治疗Mirizzi综合征,都要以最小的手术创伤获得最佳的治疗效果,减 少手术并发症,使患者尽快康复. [关键词]Mirizzi综合征;胆囊切除术;胆管损伤 [中图分类号]R657.4[文献标识码]A[文章编号]1672-5042(2010)02-0108-02 TreatmentofsurgicalMirizzisyndrome MOXiao—dong,WUGuo-zhong,LIJie— ming(DepartmentofGeneralSurgery,the101stHospitalofPLA,WuxiJiangsu214044, China) Abstract:0bjectiveToexplorethestrategyofsurgicalmethodandreducethesurgicalinjuryin thetreatmentofMirrizzisyndrome (MS),whichisararecomplicationofcholelithiasis.Methodsretrospectiveinourhospitalfro m2003to2008,includingpreoperativetreat- ment,surgicaloptions,postoperativecomplicationsandprognosiswereanayzed.Re刚 tsConfirmedunderlaparoscopicoropensurgery,23 casesweretypeI,11casesweretypeII,2casesweretypeIII.20caseswerecarriedoutnasalpreo perativebiliarydrainage.Allopera— tionswereperformedcholecystect0my.TypeIofMSwereperformedcysticductdirectsuturi ng,andtype?ofMSwereperformedresidual gallbladderwallsuturingoppositelyordrainagethrough"T"一 tubebuiltthroughthecommonbileductfistula.Type?weretreatedbyrepai— ringpotwalldefectwithattachedpartofthebileductorbiliaryjejunostomy.Nobileductinjury orsevereabdominalinfectionwereobserved inthisgroupandallthecaseswerecured.Agoodprognosiswereobservedduring6, 36monthsoffollow—up.ConclusionThebestthera— peuticeffectwithminimalsurgicaltrauma,reducedsurgicalcomplicationsandfastrecovery wereachievedapplyinglaparoscopyorlaparotomy inthetreatmentofMS. Keywords:Mirrizzisyndrome;cholecystectomy;bileductinjury 1948年Mirizzi综合征(Mirizzisyndrome,MS)首次 由阿根廷外科医生Mirizzi并描述.它是胆囊结 石病反复发作后少见的一种并发症,现为胆囊颈部 或胆囊管结石嵌顿,压迫肝总管,出现间断或持续的梗 阻性黄疸.Mirizzi综合征发病率约1%,由于通过 常规检查确诊率低,术前较难预料,手术增加了肝胆管 损伤的风险.],而胆管损伤是胆囊切除手术最为严重 的并发症.我院在2003年1月至2008年1月共收治 36例Mirizzi综合征病例,占同期行胆囊切除手术患者 的0.6%.本文将这些病例资料进行回顾性分析,探 讨手术治疗MS的术前处理,手术方式选择,术后并发 症的发生及预后情况. [作者简介]莫晓东(1972一),男,江苏省无锡市人,主治医师,主要 从事普通外科专业及腹腔镜外科治疗方面的研究.E—mail:mxd8989789 @yahoo.com.cn [收稿日期]2009.114[修回日期]2009—11-29 1资料与方法 1.1临床资料 本组36例病人,男13例,女23例,年龄4O一79岁,平均年 龄62岁.全部病例均有反复发作上腹痛病史,黄疸19例,伴 胆管炎发作1O例,29例血清肝酶谱异常(ALT,AST,GGT,AKP 均有不同程度升高).所有患者均行B超检查,16例行MRCP 检查,5例行CT检查排除胆囊及肝门部占位病变.行ERCP检 查26例,其中20例行鼻胆管引流术(ENBD).本组病例均经 手术证实,按Csendes分型,I型23例,?型11例,?型2例. I.2治疗方法 1.2.1术前处理患者有黄疸或血清肝酶谱异常时,行 MRCP或ERCP检查,排除胆道结石或占位病变;若患者伴有胆 囊急性炎症或合并胆管炎,行ENBD予以胆道引流,待炎症缓 解后再择期手术治疗. 1.2.2手术方法选择行腹腔镜或开腹手术切除胆囊.先 探查性分离胆囊三角区粘连,判断是否存在MS.若辨认肝胆 管或解剖Calot三角区有困难,不应强行分离胆囊与胆管之间 局解手术学杂志2010年鲞箜旦巳!!墨Q:!:: 的致密粘连.从胆囊底部开始逆行分离胆囊,肿大的胆囊予以 减压,切开胆囊颈部取出嵌顿结石,辨明胆囊管开口,了解胆囊 与胆管是否存在内瘘,进一步证实MS并判断其分型.术中经 鼻胆管或胆囊管造影可了解肝胆管走行及病变程度.MSI型 在切除胆囊的同时,保留与胆管粘连的胆囊壁,石炭酸处理粘 膜,缝扎胆囊管.MS?型,保留部分壶腹,切除大部分胆囊,残 留胆囊壁间断对缝,若内瘘口较大,通过瘘口胆总管内置"T"管 引流.MSIll型,1例将血供良好的部分壶腹壁贴附肝胆管缺损 处进行修补,胆总管置入"T"管支撑引流;另1例行Roux—en—Y 肝胆管空肠吻合.全部患者术中常规放置腹腔引流管. 2结果 本组13例术前经相关检查确诊或提示高度疑似MS(B超 2例,MRCP3例,ERCP8例),其余均在术中证实.病例均经 腹腔镜或开腹手术切除大部分胆囊.本组未发生胆管损伤和 腹腔感染或脓肿;1例术后出现胆瘘,予以腹腔充分引流,10d 后痊愈;1例术后反复发作胆管炎,经内镜下ENBD引流后好 转;术后出现肺部感染1例;切口感染1例.术后1—3周拔除 ENBD管,术后6个月拔除"T"型支撑管.本组病人均随访6, 36个月,无胆总管狭窄及胆石复发. 3讨论 Mirizzi综合征术前不易确诊,手术处理这种"危 险"的异常解剖结构较为困难,同时增加了肝胆管损 伤的风险,而胆管损伤是胆囊切除手术最为严重的并 发症.本组术前确诊13例(36%),B超和MRCP 可显示胆囊颈部或胆囊管结石,胆囊肿大或萎缩,以及 了解肝胆管扩张情况,ERCP检查可显示结石压迫肝 胆管的情况或了解胆道梗阻的病因.通过本组数 据可以看出,ERCP术前确诊率高于其他检查.对于 伴有黄疸,或肝酶谱升高,或B超,MRCP检查疑似MS 者均可考虑行ERCP检查,若肝胆管扩张而无明确结 石,可根据情况放置ENBD管.目前,ERCP是诊断 MS最重要的检查方法,ENBD管术前引流可以缓解 胆道梗阻,待胆囊与胆管周围急性炎症减轻后进行手 术有利于术中解剖分离. 本组研究显示大多数MS(64%)是在手术中确诊 的.无论腹腔镜手术还是开腹手术,一旦发现胆囊三 角区狭小,组织致密,或胆囊颈部结石嵌顿,影响Calot 三角区分离时,均应采取较为安全的处理,先从胆 囊底部开始逆行分离,打开胆囊颈部取出嵌顿的结石, 或者经ENBD管行术中胆管造影帮助了解肝胆管的走 向和MS的病变类型.手术处理MS的关键是正确辨 认肝总管和明确MS的分型,主张不强行分离胆囊与 肝胆管之间的粘连,尤其是腹腔镜手术.彻底分离 胆囊,完全显露Calot三角区是不安全的,其结果可导 ? 109? 致原先存在的胆囊胆管内瘘扩大或者医源性的内瘘形 成[8].由于Calot三角区周围炎症引起的致密粘连, MS术中完整切除胆囊变得相当困难,对于MSI型, MS11型,完全取出嵌顿的结石,切除大部分胆囊,关闭 胆囊管或缝合残留胆囊壁是可行的,适当的.术后 留置ENBD管,保持引流通畅是防止胆瘘的有效措施. 本组MS病例术后无一例发生胆管损伤,腹腔感染或 腹腔脓肿,长期随访无胆管狭窄发生,并发症的发生率 为l1%,低于文献报告的17%-23%10].本文认为, 对于术前影像检查显示出Calot三角区的"异常"解剖 应引起外科医师的重视.术中强调以切除病灶,修补 胆管缺损,胆道引流通畅为治疗目的,简化手术操作. 至于采取何种手术方式,应依据MS分型以及术中病 变的具体情况而定. 应用腹腔镜手术治疗MS目前仍有争议.有学者 认为,对于MS腹腔镜操作仍是手术禁忌,而且相比开 腹手术,相关并发症的发生率有所增加.本组有多例 腹腔镜成功治疗MS的病例,且均未发生并发症.所 以,本文认为,MS不应是腹腔镜手术的禁忌证,无论腹 腔镜还是开腹手术,都是治疗MS的手段之一.若腹 腔镜手术中处理Calot三角区出现困难,及时中转开腹 才能避免严重的胆管损伤. 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