降压药的错误用法

降压药的错误用法 高血压病是一种慢性病，容易复发，应坚持长期合理治疗，使血压稳定于近乎正常水平，方能避免高血压对脏器的进一步损害。降血压药物种类繁多，对于高血压病患者来说正确选择药物、合理服用至关重要。有的患者由于用药不当不仅影响药物疗效，甚至可能引起严重不良反应，患者中常见的不合理用药主要有以下几种情况。 一、选择药物不合理 由于患者的病因、年龄、性别、病情轻重、合并症等个体差异性较大，因此临床医生会根据每个病人的不同情况给予不同的治疗，因此作为高血压患者应在医生指导下，因人而异地选择药物，不可盲目效仿别人或凭感觉用药，同时也应该了解一些常用抗高血压药物的副作用及禁忌症。 1.利尿剂 常用于控制血压的利尿剂是氢氯噻嗪和复方阿米洛利及吲哚帕胺，利尿剂最常见的副作用是引起电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁)，因此服用这类药时应该定期复查血清电解质浓度;另外利尿剂还有以较大的副作用是引起代谢紊乱，可以引起血尿酸增高、血糖升高及血脂升高，因此对于有痛风病史、高脂血症及糖尿病患者需注意慎用利尿剂，对于长期使用这类药物的患者需定期复查血糖、尿酸及血脂。 2.β受体阻滞剂 临床上用于控制血压的最常用的β受体阻滞剂是选择性的β1受体阻滞剂如美托洛尔(倍它洛克)、比索洛尔(博苏、康忻)及柳胺苄心定、卡维地洛等，这类药物最常见的副作用包括支气管痉挛、加重外周循环性疾病、心动过缓、传导阻滞及脂质代谢异常、掩盖低血糖症状等，支气管痉挛为药物对β2受体阻滞作用所致，虽然临床使用的是选择性的β1受体阻滞剂，但是这类药物对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以现出对β2受体的阻断作用。因此，一般来说对于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者应慎用或禁用。β受体阻滞剂加重外周循环性疾病也是药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂引起心动过缓、传导阻滞是药物对β1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为，β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50,60次/分是临床上理想的治疗目标。β受体阻滞剂引起 脂质代谢异常可能与药物对β2受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低，在大剂量长期用药时可以发生，一般临床应用的较小剂量选择性的β1受体阻滞剂对血脂影响较小。由于药物的对β1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状(心悸)，因此对于患有糖尿病的高血压患者尤其需要引起注意防范。 3. 钙离子拮抗剂 这类药物包括硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平等。这类药物常见的不良反应包括体位性低血压、心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘、胫前、 踝部水肿等。一般来说体位性低血压并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。因此如果患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。心动过速是药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生。头痛、颜面潮红、多尿是药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。便秘是药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。胫前、踝部水肿是钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。 4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂包括卡托普利、培哚普利、赖诺普利、福辛普利、贝那普利、依那普利等，这类药化学名称后一般以普利结尾;血管紧张素受体阻滞剂包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，这类药化学名称后一般以沙坦结尾。 血管紧张素转换酶抑制剂这类药物最常见的副作用包括咳嗽、肾功能减退、蛋白尿、高钾血症等，咳嗽是这类药物最常见的副作用，文献报道其发生率为10,30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。肾功能减退、蛋白尿是由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超过 2.5mg/dl，应考虑停药。首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始(如卡托普利 3.125,6.25mg)，在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。 血管紧张素受体阻滞剂的常见副作用基本与血管紧张素转换酶抑制剂类似。 二、单一大剂量用药 长期单一品种用药易产生耐药性，降低疗效。如果单纯依靠增加剂量又极易产生不良反应。因此对于血压控制不理想的患者正确的方法是适当合并使用药理作用不同的药物，小剂量联合用药一方面联合用药产生协同作用，另一方面可以抵消一些药物的副作用，如β受体阻滞剂联合使用钙拮抗剂可以抵消钙拮抗剂引起的反射性心动过速。 三、降血压操之过急 有的高血压病病人一味追求血压达到正常水平，甚至认为降压应该是越快越好;越低越好。其实不然，一般来讲除高血压急症(如高血压危象、高血压脑病等)外，其余高血压病病人均宜平稳而逐步降压。因为，血压下降过快、过低，不但会使病人出现头晕、乏力等体位性低血压的不适症状，也称“脑贫血”，还极易发生缺血性脑中风，甚至诱发脑出血，这种情况尤其在老年人为甚。因为老年人均有不同程度的动脉硬化，此时偏高的血压有利于心脑肾的血液供应，如果一味要求降到正常水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。因此，降压治 疗时必须要掌握住缓慢、平稳的原则。 患者血压过高时应逐渐降压，短期内降压最好不超过原血压的20%。如果使血压突然下降过猛或过低会导致心、脑、肝、肾等重要器官因缺血、缺氧发生功能障碍，甚至造成严重后果。 4.不了解血压变化。患者要定期测量血压，做到心中有数，根据血压的变化及时调整剂量。用药应当先从小剂量开始，逐渐增大到治疗量，使血压维持巩固在正常水平。 5.间断随意用药。有的患者习惯血压升高就服药，血压降低就自行停药;还有的患者感觉症状消失就不服药，这样十分危险。因为高血压病症状的轻重与血压的高低程度有时并不一致，所以，无症状不一定血压就正常。如果间断服药，高血压不仅不能有效控制，还可能导致心力衰竭、冠心病、心肌梗死、脑梗死或脑溢血、肾功能不全以及尿毒症等严重后果。多数高血压病患者需持之以恒终生用药。 6.临睡前用药。夜间进入睡眠时，人体的血压比白天下降20%左右。高血压病患者睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血不足，甚至诱发脑血栓或心肌梗死。患者应注意，如果每天服用一次应安排在早上起床后，每天服用多次最晚一 次应安排在睡前3至4小时。 7.单纯依靠药物治疗。患者在服用药物的同时注意调整生活方式，才能更有效地发挥药物疗效，利于血压的平稳。例如:降低食盐的摄取量、增加高钾和高钙的饮食、避免暴饮暴食、防止便秘、戒烟限酒、适当运动、注意减肥和保持良好情绪等。 如何掌握治疗高血压药物的换药时间, 如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。 遇到顽固性的高血压患者，已排除肾脏、肾动脉、肾上腺等常见原因等继发性高血压，有时需要联合用药多达5种甚至以后，对药物相互影响怎么认为, 联合使用三种以上的药物应该考虑有没有一些继发的高血压潜在的病因。第二是不是有没有认真纠正的影响血压的其他因素，如果已经认真查找并且排除了肾脏，肾脏血管，肾上腺常见的继发性高血压，效果还不好，可能有这么几个可能性。 第一、给病人开五种或更多药当中，到底病人是不是认真地坚持服用了这些处方药，我在高血压，心内科门诊经常看到，病人一方面讲了很多药，手里有很多药，但是真正坚持服用的并不是全部，有的病人常常看了药的说明，不愿意接受说明书讲的副作用，经常选用无效的保健品，是不是这五种药都坚持了，这是第一个问题，不是我们开出的药病人都认真服用，尤其开五种药，这么多药有的药吃的次数剂量，一天两次，三次的，这种情况下能不能认真坚持吃药。 第二、病人有病乱投医，到处找医生，不同的医生有不同的用药的习惯和经验，加上企业的参与一些影响，不少的病人是频繁地换药，国内和国外的很多研究都提示这种频繁换药的病人他用多少品种降压效果也不好，比如氨氯地平效果在六 个礼拜，有的病人吃了两三天，没有见效，药就换掉了，一个是医生让他换，一个是自己频繁换药，这是降压效果不好非常常见的原因。 第三、除了降压以外，他是否认真改变不良的或对血压有影响不健康的生活方式，特别是体重是不是控制，盐的摄入是不是控制，如果体重不控制，盐不控制，不运动，饮食过度，再一个应酬、喝酒特别多，大量喝酒本身就是使血压非常难控制，血压容易波动，这可能是需要关注的不单纯是药物的问题。第四个药用的种类很多，每种药用的剂量怎么样。比如很多药物有药效的关系，剂量很小未必有作用。比如培多普利它的药效是4到8毫克，如果单 用4毫克不行，在增加剂量上有可能达到降压的效果。再就是药物联合用药的搭配问题。比如降压药当中不推荐ACEI和beta阻断剂联合使用。 目前许多高龄或十分低危的高血压病人是否应予降压治疗，血压要降低到什么程度，应选用什么药物, 高龄本身是最大的危险，年龄大的病人本身就是很大的危险，如果老年又有高血压，老年常常有肾功能的减退，老年本身是高危。现在强调的是老年这种高血压特别是舒张压脉压增高的患者，并不强调降到140以下，一个是降到140以下比较困难，需要多种药物。第二近期的临床研究，临床试验发现，老年人降到150，降到140以下，对事件的发生差别不大，近年来中国的心血管高血压强调老的血压不一定强求降到140以下。 选什么药物，如果老年人没有心肌梗死，没有心力衰竭，老年的高血压增高，降压效果最明显的是钙据抗剂，如果降药效果不好，如果病人没有其他的并发症，可以联合使用ACEI或者利尿剂，BATE阻滞剂效果比较差，还有过去的研究，就单纯使用ACEI相对降压会弱一些，所以老年人需要联合用药，如果没有心衰，没有心肌梗死，第一个推荐就是钙拮抗剂。 遗传因素造成的高血压与其他因素造成的高血压从治疗上有何区别, 现在很难界定哪一个是遗传性高血压，我们只知道高血压是个原因还不清楚的病，相当多的人有家族史，我们注意到临床治疗的主要分类还是分继发还有原发高血压，原发高血压里，很多人有家族史，现在还不好说，在总体的高血压治疗用遗传和非遗传来治疗，还是继发高血压应该寻找病因治疗，原发高血压主要是控制高血压。 现在有一种观念觉得原发性的高血压是一定要终身服药的，但是有一些患者由于他们生活方式的健康化，可能原来是高血压，现在到了一个比较平稳的状态，针对这部分患者来说，还有没有必要继续服用这种药物, 大多数甚至绝大多数高血压患者需要终身服用，我说通俗点宁肯忘了一顿饭也不要忘了一顿药，活一天吃一天。但是我们确实看到少数患者认真改变生活方式，体重减了，盐限了，不再胡吃乱喝了，血压确实正常，甚至停药以后，血压没有提升，这种患者我们真的见过，这种患者要继续观察，不一定继续用药，但是注意观察。 高血压的降压目标是不是强硬指标，而这个降压目标是一个短期内达到的目标,还是一个需要长期达到的目标,这个时间根据应该掌握什么程度, 高血压降压目标是长期稳定实现的目标，除非是急症的，比如高血压急症需要使用静脉药物，把血压比较快速的下降， 一般的慢性高血压冰冻三尺，非一日之寒，不是像过去强调用胶囊或者含服硝苯地平， 允许使用长效降压药物。有医生先用短效的钙拮抗剂把血压快速降下来，再改用长效药物，我认为这个必要性不大。血压下降允许有一个过程，最近很重要的试验像VALUE试验，对高危的高血压患者强调不但要降压达标，而且降压要相对快一些，但这个快指的是几周的时间，不是几天。一旦达标，我们希望能够长期地稳定地达标，希望能长期保持血压处于理想的水平，尽管做起来很困难。 目前降压药中利尿剂B受体阻滞剂CCB均有明确的导致性功能下降的副作用，但目前有资料ARB和ACEI有一定的导致性功能低下的副作用，对于这种情况也如何选择降压药。 降压药物当中可能有些药物引起勃起功能障碍，因为高血压本身，加上高血压病人常常有血脂的异常，就完全勃起功能的障碍，到底是药物的关系还是高血压本身的关系，很难界定的。甚至ARB有改善勃起功能的障碍，也有一些研究的结果，但都不是临床试验的证据，这很难界定。 但是对高血压患者首先还是降血压，这是很重要的，因为可以减少脑卒中、心肌梗死更重要的预后事件。如果这些患者有勃起功能障碍，可以在降糖等控制下，不使用硝酸脂的药物，没有心功能不全的患者，可以联合使用PDE的抑制剂如西地那非来治疗勃起功能障碍，到目前为止不能因为顾虑勃起功能障碍不使用降压药物。