支气管阻塞导管的局限性及并发症

支气管阻塞导管的局限性及并发症 473O中国误诊学杂志2006年12月第6卷第24期 ChinJMisdiagn,Dec2006Vol6NO.24 支气管阻塞导管的局限性及并发症 韩梅(综述),王多友(审校) 【主题词】麻醉,气管内;插管法,气管内;肺通气 【中图分类号】R614.2【文献标识码】A 胸科手术常需进行单肺通气,其目的是使手术侧肺萎陷, 便于手术操作,减轻对肺实质的损伤,防止交叉感染和病原扩 散.目前单肺通气方法有两种:双腔支气管导管和支气管阻塞 导管.近年来支气管阻塞导管技术受到国内外麻醉界的广泛关 注并开始用于临床.尽管支气管阻塞导管技术在某种程度上可 以克服双腔支气管导管固有的缺点,但仍存在一定的不足现 将其临床使用的局限性及并发症综述如下. 1Fogarty取栓导管 Fogarty取栓导管是用于血管外科的专业工具,但有很多 成功应用于支气管阻塞的报道.用于成人支气管阻塞的Fogar— ty导管的型号是S/14F,或8/22F号导管,长8Ocm.数字8指 的是导管的尺寸,14和22指的是套囊充气后的直径(mm).导 管的套囊是高压,低容量的,需要用0.5,10ml的空气使支气 管完全阻塞. 1.1Fogarty导管的并发症(1)气道损伤.导管的尖端非常 柔软,当使用纤支镜辅助时,一般不会发生插管损伤.导管内置 入导引丝后如果插管时用力过大,也可能造成气道裂伤;由于 其套囊为高压低容量套囊,可能增加对气道黏膜的损伤.(2)导 管需深入手术侧主支气管腔进行阻塞,与手术部位与阻塞导管 位置非常接近时,手术操作有可能损伤到导管,造成单肺通气 失败,异物进入手术野或肺中.在进行选择性肺叶通气时,这种 情况尤易发生,因此使用这一技术时要注意患者选择的适应 证. 1.2Fogarty阻塞导管的其他缺点(1)导管非中空,不能完 成阻塞肺的吸引和供氧;(2)没有引导装置,不能和纤维支气管 镜捆绑使用;(3)没有专用的连接口,使用时呼吸环路中的漏气 问题很普遍. 2Wiruthan支气管阻塞导管 导管外径2mm(6Ch),在套囊处最大外径2.75mm,长 l70cm.有一个中空管腔,内径0.5mm,用于单肺通气时可以 防止误吸和使肺萎陷,同时也允许氧气吹入,进行供氧. Wiruthan阻塞导管最初是为咯血患者而设计的,后用于单肺通 气.尽管此导管与Fogarty导管的优缺点相似,但目前很少应 用. 3带有支气管阻塞套囊的单腔支气管阻塞导管EUnivent@导 管] 1982年,Inoue等人首先提出Univent@导管技术;通过不 作者单位:辽宁省大连市中心医院麻醉科116033 作者简介:韩梅(1975-).女.福州人,主治医师.研究方向:支气管阻塞 导管的应用. 【综述与进展】 【文章编号】1009—6647(2006)24—4730—02 断改进,2001年其最新改进产品TorqueControlBlockerUni, vent@(TCBU)开始用于临床.Univent@导管与的气管导管 形状上非常接近,其内有一个管腔容纳可滑动的支气管阻塞套 囊,可以用来阻塞左,右或任一部位的二级支气管.改进的支气 管阻塞套囊是用柔软的非橡胶材质制成,有一个软轴(TcBu), 这样可以引导导管进入气管套囊为高压,低容量型.套囊的体 积和直径分别是2ml和5cm,如果要用于选择性的阻塞某一 部位的肺叶,大约需要2ml的空气,如果需要阻塞全部支气管, 则需要大约4,8ml空气. 3.1Univent@导管的并发症近年来,Unlvent@导管的使用很 流行,有关并发症和缺陷的报道逐渐增多.其主要问题如下: (1)导管结构的损害.在使用中导管内壁上的碎片脱落形成了 气管异物,以及套囊破裂导致异物残留[1;(2)导管的阻塞套囊 深入到手术侧肺内,在手术中有可能损伤导管和套囊];(3)阻 塞套囊在气管腔内的位置错误,充气后阻塞了主气管,导致窒 息;(4)肺及气管的损伤.Univent@导管在插管过程中,出现肺的 裂伤和气胸临床上大量应用的经验提示,如果插管操作时使 用纤支镜,则Univent@导管的成功率很高,发生并发症的概率 小;(5)用Univent~导管进行单肺通气时,放松套囊后由于未及 时清除积存的分泌物,造成了健侧肺的污染[3]. 3.2导管的其他缺点(1)目前用于成人的导管内径是6,9 mm,容纳套囊的小管腔直径是2mm,和同型号的单腔管相比, 其外径有所增加,因此限制了此导管在小儿患者中的应用;(2) 持续吸引有导致负压肺水肿的潜在风险,可能导致严重的低氧 血症 4带有导丝的Arndt支气管内阻塞导管[Cook@导管] 1999年由Arndt等人又研发了一种新的带有导丝的支气 管内阻塞导管,Arndt导管.这种导管是一种独立的支气管阻 塞导管,外径是7或9F,长度是65,78cm,内直径是1.4mm. 导管远端处,有一个侧孔(Murphyeye),用于使肺放气姜陷.套 囊为高压低容量型,形状是椭圆型或球型.内腔中包含有一个 可变形的导丝,自近端进入导管至远端穿出,然后形成一个可 变形的的圆环.导丝圆环与纤维支气管镜相配套,用于引导阻 塞导管进入支气管.为配合使用纤支镜应该使用内径合适的气 管内导管:7F的阻塞导管,用7.0mm—ID的单腔气管导管,9F 的导管,至少用8.0的单腔气管导管.如果要做选择性的肺叶 阻塞,套囊中充入2,3ml空气,如果要做全部主支气管的阻 塞,要使靶支气管密封的更好,要充入5,8ml的空气. 4.1Arndt导管(Cook@导管)的并发症由于Arndt导管用 于临床的时间尚短,有关其并发症的报道不多.其并发症的报 道主要集中在如下几个方面:(1)导管本身结构的损伤.当 中国误诊学杂志2006年l2月第6卷第24期 ChinJMisdiagn,Dec2006Vol6No.244731 Arndt导管插入其多向接口时,发生了套囊的剪切破损[,导致 单肺通气失败;导管的阻塞套囊也需深入到手术侧肺内,在手 术中有可能损伤导管和套囊.(2)手术中导管位置的移动.war— ren等报道,在使用Arndt导管过程中,导管的位置发生了移 位,进入到主气管,导致患者呼吸暂停,并进而引起心跳骤停. 4.2Arndt导管[Cook~导管]的其他缺点(1)由于Arndt导 管置人支气管时需使用纤支镜辅助.因此导管和纤支镜都需要 占据一定的空间,所以导管的型号和单腔气管导管的型号需要 在一定范围内进行匹配,例如若使用9F的阻塞导管,则至少需 要使用8.0mm—ID的单腔气管导管.(2)导丝一旦撤除,便无法 重新插入,因此,手术过程中导丝已经拔除的阻塞导管定位比 较困难,尤其是用左主支气管插管的患者,必要时只能更换一 根新的Arndt导管.(3)吸引管腔很细,与双腔管相比,增加了 达到肺萎陷的时间.(4)一组报道提出与Univent(r)导管相比, Arndt导管出现位置不准确的概率更大[6],当改变成侧卧位 时,Arndt导管似乎更容易出现位置移动的情况. 支气管阻塞导管的出现对双腔支气管导管行单肺通气的 主导地位造成了冲击,随着这项技术的广泛使用,其缺点和并 发症的报道逐渐增多.任何一项技术在具备其优点的同时也具 备一定的缺点以及实际应用中的局限性,取长补短,选择最佳 方法及适应证,才能避免在临床工作中出现不必要的并发症. 【参考文献】 [1]HariokaT,HosoiS.NomuraK.Foreignbodyinthetracheaorigi— natedfromtheinnerwalloftheUnivent(r)tube[J].Anesthesio1. ogy?1998.89(5):1596. 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[7]CamposJH.Massa,CF.Isthereabetterright—sidedtubeforone— lungventilation?Acomparisonoftheright,sideddoublelumen tubewiththesinglerlumentubewithrightrsidedenclosed bronchialblockerl,J]AnesthAnalg.1998.86(3):696—700. 收稿日期t2006—08—16;修回日期:2006—09—25责任编辑t刘继烈 浅析《温病条辨》对经方复脉汤之化裁 《中国误诊学杂志》编辑部; 《伤寒论》177条"伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草场主之."方 中:甘草四两(炙),阿胶二两(切),上党人参二两,生地黄一斤, 桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,上 九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升去滓,内胶烊消 尽,温服一升,日三服.一名复脉汤.此条论及寒伤心阳,心气而 致心之推动力不够,且寒主收引导致脉管狭窄,血流受阻出现 结代脉.方用炙甘草,人参,大枣益气以补心脾,生地,麦冬,阿 胶,麻仁甘润滋阴,养心补血,姜,桂酒皆性味辛温,通阳复脉. 全方辛甘温热与甘咸凉润并用,共奏滋阴养血,益气通阳之功, 可使悸动止而心神安,结代除而脉复常,故叉名复脉汤 明代温病四大家之一吴鞠通着《温病各辨》,使温病系统化 理论成立.有云"温病误用升散,脉结代.甚则脉两至,重与复 脉,虽有他症,后治之"是为温病误用升散之法伤及心阳,心气 出现迟脉,应给予大剂量复脉汤急救.针对温热病真阴亏损而 虚热内生,血液黏稠,临床见脉结代者,无需温通阳气,故于复 脉汤中去参,桂,姜,枣,酒等辛甘温热药物,加入酸甘敛阴养液 之白芍,而成加减复脉汤:炙甘草六钱,千地黄六钱,生白芍六 钱,麦冬五钱(不去心),阿胶三钱(烊冲),麻仁三钱.水八杯煮 取八分三杯,分三次服,剧者加甘草至一两,地黄,白芍各八钱, 麦冬七钱,日三服,夜一服.若误治汗之不当,耗伤心气而兼见 汗自出,心无所主,震震悸动者,则以加减复脉汤去滑利之麻 仁,加生牡蛎四钱,生龙骨八钱以滋阴敛汗,摄阳固脱,名救逆 【信稿】 汤. 若下之不当而阴液下泄,兼见大便溏者,则以加减复脉汤 去滑利之麻仁,加生牡蛎八钱以滋阴固摄,名一甲复脉汤. 若虚风将起,兼见手指蠕动者,以加减复脉汤加生牡蛎五 钱,生鳖甲八钱,以滋阴潜阳熄风,名二甲复脉汤. 若伏热久耗真阴致水不涵木,虚风内动,心中澹澹大动,甚 则心中作痛,时时欲脱,脉虚弱或细弱,则以二甲复脉汤加生龟 板一两甘平入心经镇惊安神,名三甲复脉汤. 若肝肾阴虚甚,虚风内动重症见虚脱亡阴绝汗者,则三甲 复脉汤中用三甲各四钱,加鸡于黄二枚交通心肾,五味子二钱 敛阴固脱,名大定风味.吴鞠通言此方众多血肉之情之品填阴 塞隙,为救阴固脱之重剂. 以上皆为《温病条辨》在经方复脉汤基础上加减化裁而来. 吴鞠通言:在仲景当日,治伤于寒者脉结代,自有取于参桂姜枣 以复脉中之阳,今伤于阴者主阳亢阴竭.不得再补其阳也.用古 法而不拘于古方医者之化裁也这也正充分体现了因地,因时, 因人制宜的治疗原则.在治疗温热伤阴临床见结代脉者用吴氏 加减复脉汤屡试不爽,深深折服于吴氏辨证遣方用药之精当. 谨此! 张莉,张焕萍 包钢预防保健中心,内蒙古包头014030