排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证#申请# 附件3: 排放污染物许可证申请表 ,工业企业, 申请单位,盖章, 法定代表人,盖章, 申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填 表 说 明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责; 2、申请一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改; 3、填写附表时如空间不够，可自行附页; 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章; 5、该表一式四份(企业公章复印无效)，省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企 业各留存一份。 企 业 承 诺 1(所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2(严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理》(试行)等相关法律法规及 规章的管理规定。 法定代表人签字: 年 月 日 一、申请单位基本情况表 申请单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 已发排污许可证编号 上年度缴纳排污费 现有工程环评批复及验收文号 行业类别 是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置 排污单位基本情况介绍(包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。)(内容较多时可另加附页): 二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 三、申请单位污染治理工艺 主要废水处理工艺流程图及说明: 主要废气处理工艺流程图及说明: 四、申请单位供、排水水量平衡图 五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 主要生产原料名称及用量 主要辅助原料名称及用量 水(万吨/年) 电(万千瓦时/年) 原煤(万吨/年) 原煤含硫量(,) 原料煤(万吨/年) 原料煤含硫量(,) 其他资源(含硫原料)使用等 上年度污染物排放情况 排放 排放浓度 排放量 浓度 污染物名称 (水污染物mg/L,大气排放去向 (吨/年) 3(水污染物mg/L,大气污染物标准名称及其代码 污染物mg/Nm) 3mg/Nm) COD NH-N 3 SO -- 2 NOx -- 特征污染物 六、污染物指标情况表 上年度环境统计本次申请指标 项目环评批复总量 上次许可证核准指标 指标 排放浓度 排放浓度 污染物 (水污染物mg/L,排放量 排放量 排放量 排放量 (水污染物mg/L,大气名称 大气污染物(吨/年) (吨/年) (吨/年) (吨/年) 3) 污染物mg/Nm3mg/Nm) COD NH-N 3 SO 2 NO x 特征污染物 七、环境保护行政主管部门审核意见 县(市、区)环境保护行政主管部门审核意见: 经办人: 签发: 审核单位(盖章): 年 月 日 设区市环境保护行政主管部门审核意见: 经办人: 签发: 审核单位(盖章): 年 月 日 感谢您的阅读