用超声研究子宫内膜切除术后子宫修复的过程

用超声研究子宫内膜切除术后子宫修复的过程 用超声研究子宫内膜切除术后子宫修复的 过程 ? l64?中国医学影像学杂志2OO5年第l3卷第3期ChineseJMedImagingVol13No32OO5 3LesleyN,OttoMD.TherhesusmacaqueasallanimalmodelforpelvicOI~/l prolapse.AmJObstetGynecol,2O02,186(3):416 4王炼主编.临床彩色多普勒超声诊断.北京:航空工业出版社,1999, 90 5杜永洪,陈迅,赵卫华,等.笼养恒河猴的月经生理研究.重庆医科大 学,1998,23(1):27 6胡和平,陈士岭主编.盆腔MRI诊断学.北京:军事医学科学出版 社,1997,33 (2OO4—12—17收稿2005-01—27修回) 用超声研究子宫内膜切除术后子宫修复的过程 张丹李燕东马彦夏恩兰刘玉环 【摘要】目的:探讨超声在观察子宫内膜切除术(rI?RE)后子宫创面修复过程的应用价值.材料和方法:研究组为35例 行TCRE术的患者,在术后1,3.6个月及1年超声随访.观察子宫及子宫血流动力学的变化.对照组为34例月经周期 正常的育龄妇女.结果:子宫大小,子宫修复层厚径及修复层血管的阻力指数在术后呈现下降,上升,再下降的规律性 变化;术后3个月,子宫大小及修复层厚度测值最大,修复层动脉的阻力指数增高的例数最多;术后1年,修复层厚度与 对照组增殖期内膜厚度接近,修复层动脉的阻力指数与对照组相同.结论:超声对TCRE术后子宫修复过程的观察为I临 床的进一步治疗提供了重要的影像学依据. 关键词超声检查;子宫内膜切除术;组织修复 中国图书资料分类法分类号R445.1 ResearchOiltheUterineRepallgProcessFollowing theTranscervicalResectionofEndometriumwithUltrasonography ZhangDan,LiYandong,MaYah,XiaEnlan,LiuYuhuan(DepartmentofUltrasound,affili~dFuxingHospitalofCapi— talUniversityofMedicalSciences,&咖100038) 【Abstract】 Plll'pO~:Tostudytheuterinerepairingprocessaftertranscervicalresectionofendometrium(TCRE)withhysteroscopebycolor Dopplerultrasonography.MaterialsandMethods~35ease8afterTCREwerefollowedIlpbyultrasonographyat1,3,6monthand1yeartoobserve thechangesoftheuterusandtheuterinehemodynamies.Controlgroupincluded34womenwithnormalmenstrualcycle.Resuts:Thesizeofuterus, therepairinglayerthicknessandthearteryresistarleeindex(RI)showedmarkedlychangesfollowingTCRE.Inthe3rdmonth,thesize,thethick— leSSandtheRIreachedthepeakvalues.Afteroneyear,therepairinglayerthicknessandtheRIofTCREgroupshowednodifferencewiththatofthe controlgroup.Condusion:TheuterinerepairingproeessfollowingTCREmaybeassessedbyultrasonography. Keywordsultrasound;TCRE;repairingproeess 经宫颈子宫内膜切除术(transeerviealresectionof endometrium,TCRE)是治疗异常子宫出血的手段之 一 J .对TCRE术后组织修复的研究,国内外报道甚 少.本研究运用彩色多普勒超声,观察TCRE术前,后 子宫及子宫各级动脉血流动力学变化,了解TCRE术 后子宫,子宫腔创面及创面血管的修复过程. 1材料和方法 1.1研究对象研究组35例,2001—11,21302—08因异 常子宫出血在我院行TCRE术的患者,年龄32,50 岁,平均42.1?4.9岁,均有生育史.其中月经不规律 3O例,月经量增多29例,痛经1O例,轻,中度贫血13 例.子宫肌瘤13例,子宫腺肌病18例,子宫内膜息肉 7例;21例患者有两种或两种以上疾病.对照组34 例,均为月经正常的育龄妇女,年龄36,50岁,平均 37.8?5.0岁. 1.2仪器设备超声检查使用ATL3000电脑超声仪, 经阴道探头频率9.0,5.0MHz(荷兰菲利浦公司).宫 腔镜:德国Olympus手术用宫腔镜. 1.3方法 1.3.1超声检查研究组检查的时间为阴道停止出 血3天内,对照组检查的时间在月经周期的7,9天 (即子宫内膜的增殖早期).经阴道超声测量子宫三 作者单位1.100038北京首都医科大学附属复兴医院超声影像科 2.病理科3.宫腔镜中心 中国医学影像学杂志2005年第l3卷第3期ChineseJMedImagingVol13No32005 径,子宫内膜厚径,子宫动脉,弓形动脉,放射动脉及螺 旋动脉的阻力指数(RI),搏动指数(PI)及收缩期与舒 张期比值(S/D).研究组在TCRE术后的l,3,6个月 及1年(月经停止后3天内)重复测量子宫三径,子宫 腔修复层的厚径,子宫动脉,弓形动脉,放射动脉及子 宫腔面修复层内动脉的RI,PI及S/D数值.测量部 位:在子宫颈内口水平测量两侧子宫动脉,于子宫肌 壁的外1/3处测量弓形动脉,在子宫肌壁的1/2至内 1/3处测量放射动脉,在子宫内膜的下1/3处测量螺 旋动脉,在子宫创面修复层内测量修复层内动脉. 1.3.2手术方法33例患者在阴道停止出血3天内 手术,2例在出血期手术.用官腔镜环状电极切除子 宫内膜,深度至子宫内膜基底层下2,3mm肌肉组织, 切除组织送病理检查.术后宫腔镜检查的患者,在子 宫腔创面取组织送病理.术后子宫切除的患者取子宫 壁全层送病理. 1.3.3病理检查在TCRE术切除的肌条中,选择第 一 刀切除的肌条及其它侧壁切割厚度较均匀的肌条组 织行病理检查.将切除的肌条于切割缘最深处横贯切 开,取材.光镜下测量切割组织肌层的最大厚径;于切 割缘处,选择分布数量最多,管壁结构完整的动脉作为 观察对象,测量动脉管壁厚径及血管直径.此外,光镜 下观察TCRE术后行宫腔镜检查获取的组织及子宫切 除后子宫壁及修复层组织的变化. 1.3.4统计学处理应用独立样本t检验及方差分 析比较研究组和对照组子宫三径的大小及子宫各级动 脉的RI,PI,S/D值.本研究所有统计资料均符合正态 分布. 2结果 研究组35例,超声检查随访1年.术后宫腔镜检 查10例,子宫切除3例. 2.1月经量的改变术后6个月内,研究组患者月经 量均明显改善,其中15例无月经,20例仅有点滴出 血,月经量略有增加者仅1例.6个月后,月经量略有 增加者上升到6例,但月经量仍少于正常月经量.术 后1年,因月经量增多切除子宫者3例.手术总有效 率91.4%. 2.2超声检查 2.2.1子宫及修复层厚度的变化手术1个月后,超 声显示子宫创面呈带状中等回声(即创面修复层组 织).6个月后,部分病例可见到内膜样回声及内膜涌 动征象;没有内膜修复的病例,宫腔仍显示为带状修复 层组织. 结果显示,研究组子宫三径(18.3?2.6cm)及内膜 厚度(11.7?6.0mm)明显大于正常对照组(14.3? 1.2cm,6.2?1.6mm).术后,子宫三径测值较术前缩 小.术后3个月,子宫测值最大(17.3?1.9cm),1年 后降至最低(16.7?2.4cm).子宫修复层厚度的测值 呈现先下降(6.8?2.1rnm),然后升高(8.1?2.5rnm), 再下降的过程(6.8?2.7mm). 2.2.2子宫血流动力学改变研究组术前与对照组 比较,研究组术后各期之间比较,子宫动脉,弓型动脉, 放射动脉的RI,PI及S/D均无差异.术前研究组与对 照组比较,研究组子宫螺旋动脉的RK0.56?0.08),PI 及S/D的测值明显高于对照组(R10.48?0.07).术后 3l例(88.57%)修复层动脉RI测值出现明显变化,术 后下降期Ill0.51?0.06,术后增高期R10.63?0.09,5 例在术后第1个月即出现RI升高,然后下降;26例呈 现先下降,然后升高,再下降的过程(术后3个月RI增 高l9例,6个月RI增高7例);1年后均下降到与对照 组相同的水平(R10.48?0.06). 2.3病理检查切除肌条的病理检查:切除肌条的 平均厚径为2.57?0.64mm,切割缘最大的动脉血管的 管壁厚径的平均值为0.05?0.02mm,血管直径的平均 值为0.24?0.07mm.根据切割缘血管的测值,提示切 割深度位于浅肌层,未达血管层l_2J. 术后宫腔镜检查获取组织:术后6个月前检查获 取组织3例,为肉芽组织,内膜问质及被覆柱状上皮, 内见发育不甚成熟的小动脉.6—10个月检查7例, 获取组织5例,其中覆盖上皮l例,单纯增生过长子宫 内膜3例,增殖期子宫内膜l例,在修复的内膜中可见 到发育较成熟的小动脉. 术后子宫切除3例,病理检查均为子宫腺肌病. 其中l例在异位腺体中见到分泌早期子宫内膜.子宫 创面修复组织为:发育良好的分泌期子宫内膜2例, 增生过长子宫内膜l例,在修复的内膜中可见到发育 较成熟的小动脉. 3讨论 3.1子宫大小的变化异常子宫出血患者的超声检 查特点之一为子宫体积增大,从而导致子宫内膜面积 增加.TCRE术后,月经量明显改善,子宫三径也较术 前缩小.在组织修复的肉芽组织期,瘢痕期及瘢痕软 化期,子宫三径测值均没有明显变化,其中术后第3个 月测值最高,1年后降至最低.结果显示TCRE手术可 有效的缩小子宫体积. 3.2子宫创面的组织修复术后早期,超声显示子宫 中国医学影像学杂志2005年第l3卷第3期ChineseJMedhn晤ngVol13No32005 内壁修复层呈带状中等回声,与术前子宫内膜结构截 然不同;术后第3个月,修复层厚度明显增加,声像图 仍为带状中等回声;提示早期修复层是由非内膜组织 构成.病理检查显示:早期修复层组织由被覆柱状上 皮或少量内膜问质构成,与同期声像图特点相吻合. 术后第6个月,修复层厚度开始下降,部分病例在修复 层中开始出现子宫内膜样回声及内膜涌动征象;同期 病理检查证实:部分病例的部分修复层组织由子宫内 膜覆盖.术后1年,修复层厚度降至最低(6.8-4- 2.7mm),仅略高于对照组增殖早期子宫内膜厚度(6.2 ?1.6mm).提示TCRE手术后1年,尽管部分修复层 组织由子宫内膜取代,但修复的子宫内膜厚度明显低 于术前同期水平. 3.3TCRE术后子宫内膜的来源一般认为切除子宫 内膜全层及2—3mm肌层后即破坏了子宫内膜再生的 组织学基础.TCRE术后子宫内膜再现的可能原因为: (1)残留的内膜组织.术中,由于子宫收缩,可能导致 少量内膜残留l_3l4J.术后,在体内激素的作用下,残留 的子宫内膜逐渐修复并向周围创面爬行.残留的子宫 内膜可现为子宫内膜的各个时段.(2)子宫腺肌病. 由于子宫内膜无粘膜肌层屏障,具有活力的子宫内膜 及间质过度生长容易侵入肌层形成腺肌病,形成腺肌 病的腺体源于基底层子宫内膜.TCRE术后,肌层中的 异位腺体可爬人宫腔.由于基底层内膜对孕激素没有 反应,因此,术后爬人官腔的腺体,只表现为增殖期或 单纯增生过长l_5J.(3)医源性子宫腺肌病.术中,当子 宫肌层暴露于宫腔后,因膨宫作用,飘落的子宫内膜可 能侵入肌层形成医源性腺肌病.医源性腺肌病植入到 肌层的腺体可来自功能层内膜.因此,再现于宫腔的 内膜可出现三期变化.本组TCRE术后切除子宫的3 例中有1例在子宫平滑肌中见到分泌期子宫内膜,提 示为医源性子宫腺肌病. 3.4子宫创面血管的修复TCRE手术仅切至浅肌 层,因此,术后子宫动脉,弓形动脉和放射动脉RI各期 测值的差异没有统计学意义.术后,子宫血流动力学 变化仅发生在修复层动脉.子宫创面血管的修复和血 管周围组织结构的变化决定了修复层动脉RI的高低. 术后修复层组织的硬度是由软到硬,再由硬变软. 在肉芽组织阶段,修复层组织较软,对修复层内血管的 作用较小.本组修复层血管发生变化的31例中,26 例在术后出现了修复层动脉阻力指数下降的征象;另 5例在术后第一个月即出现血流阻力指数增高,考虑 可能为肉芽组织期过短,较早进入瘢痕期.在瘢痕期, 修复层组织较硬,对修复层内血管的作用较大,较致密 的瘢痕组织导致修复层内血管的阻力一度上升;瘢痕 软化期,修复层组织对修复层中血管的作用再度减小, 致修复层内血管的阻力指数下降. 修复层中的血管来源于创面边缘的放射动脉.从 术后早期官腔镜检查获取的组织标本观察,在组织的 修复早期,伸人到修复层的血管为发育不甚成熟的小 动脉,其管壁平滑肌组织薄弱,同期超声检查修复层血 管的阻力指数较低;进入瘢痕期后,由于组织较致密, 压迫修复层内血管,使修复层内血管管径缩小,部分血 管趋于闭塞,导致血流阻力升高.本组资料显示:术 后3个月修复层血管阻力增高者最多.组织修复后 期,瘢痕软化,修复层中的血管也逐渐发育成熟,在修 复层组织上甚至再现发育良好的子宫内膜;在修复层 及再现的内膜中观察到的螺旋动脉样血管的管壁结构 相对成熟,所测阻力指数与对照组螺旋动脉阻力指数 值非常接近,术后6个月至1年,修复层血管的结构接 近正常育龄妇女增殖早期的螺旋动脉. 3.5临床意义通过超声检查对TCRE术后子宫及 血管修复过程的研究,发现在肉芽组织期和瘢痕期,月 经量明显改善.在瘢痕期,子宫三径测值,修复层厚径 及修复层动脉的阻力指数升至最高.在组织修复后 期,子宫三径测值继续下降,子宫创面修复层厚度与正 常育龄妇女增殖期内膜厚度接近,部分病例可再现子 宫内膜回声;子宫修复层血管的阻力指数开始下降,血 流动力学状态逐渐达到了与正常育龄妇女相同的水 平;与此同时,月经持续时间增加的例数也开始上升, 少数病例月经量甚至大于正常.因此,在术后6个月, 对月经量开始增加的患者是进行临床干预的最佳时 期. 参考文献 1WortmanM,DaggetA.Hysteroscopicendomyometfialresection.GSLS, 2OO0,4(3):197 2段华,夏恩兰,梁延杰.官腔镜子宫内膜去除术中电热效应对组织的 影响.中华妇产科杂志,1999,34:479 3DavisJR,MaynardKK,BrainardCP.et.Effectsofthermalendometrial ablation.Clinicopathologiccorrelations.AmJClinPathol,1998,109(1): 96 4Taskin0,O.ogluA,InalM,eta/.Long—timehistopathologicandmot一 0hologicchangesafterthermalendometrialablation.JAmAssocGynecolLa- tmxx~ic,2002,9(2):186 5TresserraF,GrasesP,Ub.daA,et.Morhpologicchangesinhystere— domiesafterendometrialablation.HumReprod,1999,14(6):1473 (2004—10—22收稿2005-01—05修回)