胃管置入知情同意书

胃管置入知情同意 住 院 号: 姓名 性别 年龄岁 科别 血液科 病室13F北 床号 临床诊断: 拟定于 2011年 04月 02 日行胃管置入术，以达到治疗的目的，但鉴于该疾病的特殊性，患者的体质状况、现阶段医疗技术水平的限制等因素，可能在术中和术后可能出现的各种并发症及意外: ? 误入气管、呼吸道感染。 ? 窒息、吸入性肺炎。 ? 呼吸、心跳骤停。 ? 消化道出血。 ? 口腔粘膜、鼻粘膜出血。 ? 鼻咽部异物感，恶心、呕吐。 ? 其他难以意料的各种情况。 对于上述可能出现的并发症后意外情况我示理解，同意接受该项检查，并愿意承担因此而带来的各种风险。 患者或法定代理人签名 医师签名 与患者本人关系 上级医师签名 谈话地点 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分