陈旧性下胫腓联合损伤的诊治体会

陈旧性下胫腓联合损伤的诊治体会 经验交流中国医学创新2012年2月第9卷第6期MedicalInnovationofChina,February.2012,Vo1.9No.6 陈旧性下胫腓联合损伤的诊治体会 郑子钊李昌平杨双行 【摘要】目的探讨陈旧性下胫腓关节分离的诊断治疗方法及手术策略.方法6例陈旧性单纯下胫腓联合分离患者中4 例通过摄踝关节正侧位x线片确诊,2例在行踝关节外翻应力位x线片检查并与对侧比较后确诊.所有患者均在硬膜外麻醉下 行切开复位全螺纹螺钉固定下胫腓联合,并对断裂的下胫腓韧带,骨间韧带进行修复或重建.结果随访3,18个月,优5例,良 1例.结论对于陈旧性下胫腓联合分离,准确的诊断和正确的外科治疗是减少并发症的关键. 【关键词】陈旧性下胫腓联合损伤;诊断;内固定术 doi:10.3969/j.issn.1674—4985.2012.06.065 踝关节损伤中的韧带损伤常见而易被忽视,如治疗不 当,修复不良,可造成慢性踝关节不稳定.现为持续踝关 节疼痛,不稳,难以在不平路上行走,踝关节僵硬,背伸受限, 踝前外侧肿胀及早期出现骨关节炎改变等,预后较差.2002 年5月一2010年2月笔者所在医院对6例下胫腓联合分离 患者采用螺钉短期内固定加用韧带修补或重建手术,均取得 了满意的效果,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组6例,男4例,女2例;年龄19—47岁, 平均29岁.右侧4例,左侧2例.5例运动扭伤,1例坠落 伤.24h内明确诊断2例,经石膏固定4周恢复欠佳,伤后6 周中转手术;伤后3,8周来诊4例.通过踝关节正侧位X 线片明确诊断4例,2例行外翻应力位x线检查并与对侧比 较后显示下胫腓联合分离. 1.2手术方法本组均采用切开复位内固定术.手术采用 硬膜外麻醉,在下胫腓联合水平外侧取纵切口,切开后探查 下胫腓韧带,并在下胫腓联合作”Hook试验”(拉钩试验,即 置一小拉钩于下胫腓联合上方,牵拉外踝,可见到下胫腓联 合松动),进一步证实了术前诊断.于腓骨外侧平行胫距关 节向胫骨前内侧钻孔,1枚4.5mill松质骨螺钉固定.再次行 “拉钩试验”,见到下胫腓联合不再松动.固定时使踝关节于 中立位,稍做加压,恢复踝关节间隙.对残留的下胫腓韧带, 骨间韧带进行修复,如残留部分较少则取腓骨长肌腱重建. 2结果 6例患者3,18个月的随访,患足功能恢复满意,无踝关 节再扭伤发生.无下胫腓联合再分离.根据Meyer和Kum. 1er的踝关节功能评估对疗效进行评价,优5例,良1例. 3讨论 下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤,亚急性损伤,慢性 损伤.急性损伤为损伤后3周以内,根据损伤程度分3型:I 型为单纯扭伤无下胫腓分离,?型为下胫腓隐性分离,即只 作者单位:053100河北省枣强县人民医院 通讯作者:郑子钊 一 108一 有应力位摄片才能发现,?型为下胫腓联合明显分离.亚急 性损伤指伤后超过3周尚未超过3个月的损伤,慢性损伤指 超过3个月的损伤.急性下胫腓联合I型,?型损伤因常 规x线片表现阴性更易漏诊,往往造成慢性陈旧性损伤,极 易引起创伤性关节炎,长期影响关节功能.因此,要详细询 问受伤机制,细致查体,并进行必要的辅助检查,如应力位摄 片,CT,MRI检查等,建议常规双侧对比检查. 3.1诊断体格检查中(应除外腓骨骨折及小腿骨筋膜室 综合征),下胫腓联合挤压试验阳性常提示其损伤;腓骨中段 挤压试验或踝关节外旋试验时下胫腓联合处出现疼痛也高 度提示下胫腓联合损伤;此外Cotton试验(距骨有内外方向 的过多活动为阳性),腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫 腓联合处疼痛为阳性)被认为是最为可靠的诊断方法J.x 线平片阅片时应观察踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的 间隙),腓骨与胫骨前结节的重叠程度,下胫腓联合间隙.下 胫腓联合分离的诊断标准:在正常踝穴位(小腿内旋20.位踝 关节正位片),腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平 腓骨宽度的1/3,下胫腓联合间隙不超过3mm,踝穴内侧间 隙<3mm,如任一数值发生改变,即可做出诊断J. 3.2治疗 3.2.1螺钉固定下胫腓联合的体会:(1)复位时踝关节的 位置.一般以踝关节背伸5.固定为宜,过度背屈位固定,踝 穴增宽,踝关节不稳,而跖屈位固定,踝穴变窄,将限制术后 关节背屈活动.(2)螺钉位置及穿钉角度.腓骨位于胫骨 后外侧,螺钉方向应平行胫距关节面并向前侧倾斜25.一 3O.,减少活动时螺钉所受应力,避免螺钉松动断裂.置钉 位置应在胫距关节面上2,5cm,并避免穿过骨间韧带. (3)螺钉规格及穿透皮质层数.推荐应用全螺纹直径 4.5mm单螺钉穿透三层或四层皮质,增加稳定性的同时又 允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓联合的微 动.(4)取钉时间.取钉以术后8—12周为宜,以便踝关 节保持生理性背伸增宽,跖屈变窄活动,过早不利于韧带愈 合,过晚会限制踝关节活动,使韧带联合的生理活动永久性 障碍,影响关节功能恢复,并增加螺钉松动,断裂的机会. 中国医学创新2012年2月第9卷第6期MedicalInnovationofChina,February.1..鱼 (5)合并外踝骨折的处理.复位固定外踝骨折应注意维持 外踝的正常外翻角(外踝的侧面与矢状面的夹角,正常值为 1O.,15.).如骨折复位后造成此角减小,将限制距骨在踝 穴内的活动,若此角过大,则踝穴增宽,踝关节不稳定,将导 致创伤性关节炎的发生. 3.2.2手术策略对于亚急性下胫腓联合完全分离者,通 过下胫腓联合螺钉及修复断裂的韧带达到解剖复位.如果 下胫腓前韧带有部分残留,可用肌腱移植修复.如果没有残 留部,则可以各种肌腱或韧带进行重建,包括髂胫束,腓骨长 肌腱等.在亚急性下胫腓不稳中,撕裂的下胫腓前韧带多半 松弛,但连续性存在,纤维束在韧带的原处.此时,可以将韧 带的胫骨附着部骨块切下内移再用螺钉固定以恢复韧带张 力.对于超过3个月的慢性下胫腓联合分离,最有效的方法 是通过融合下胫腓联合来稳定踝关节,植骨可用自体骨或脱 矿物质骨.研究表明,骨性融合不会导致踝背伸受限或其他 经验交流 不舒服的症状. 参考文献 [1]张涛庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展[J].中国骨 伤,2006,19(4):253—256. [2]孙贺,杜心如.下胫腓联合韧带损伤诊治的进展[J].实用骨科杂 志,2004,10(1):46—48. [3]丛锐,黄耀添,马平.无骨折移位的下胫腓关节分离[J].中华骨 科杂志,1997,17(2):146. [4]宋耀宗,孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展[J].中 国骨伤,2009,22(12):956—958. [5]朱跃良.陈旧性单纯性下胫腓联合损伤手术现状[N].医学参考 报骨科频道,2010,4(3):7. (收稿日期:2011—12—31) (本文编辑:梅宏伟) 非常见原因导致干髓术治疗后疼痛的 原因分析及处理对策 郭常青 【摘要】目的预防和治疗非常见原因导致干髓术治疗后出现的疼痛.方法对100例非常见原因导致的干髓术治疗后 出现疼痛的患者行常规检查,找出疼痛原因,并进行相应的处理.结果干髓术充填后数小时内出现剧烈自发痛的患者,若患牙 无根髓炎症和根尖周病变,疼痛很快会自行消失;干髓术充填后出现冷热激发痛者,在去除根管口下部分根髓后再作根髓处理,疼 痛会很快消失;对多根牙某一根管出现根尖周炎而导致干髓术后出现咬合痛时,作根管治疗后可消除咬合痛.结论正确的治疗 可以预防非常见原因导致干髓术治疗出现的疼痛. 【关键词】干髓术;治疗;疼痛 Analy~sandaboutmummificationpost—treatmentpaincausedbyuncomm onreasonsGUOChang—qing.The FenyangHospital,Fenyang032200,China 【Abstract】 ObjectiveTopreventandtreatmummificationofpulpaftertreatmentofpaincausedbyuncommonreasons.Methods 100patientswithpaincausedbyuncommonreasonsaftermummificationofthedentalpulpwereexaminedandtreatedwithobservation.Re- suitsTothosewhoseteethwhichinflammationinrootpulphadbeeneliminatedandwithnopathologyaroundthecanalapices,thesevere spontaneouspainwouldsoondisappearnaturallyseveralhoursafterthemummificationofthedentalpulp.Thepainmotivatedbycoldorheat wouldsoondisappearafterthemummificationofthedentalpulpaftertheremovalofapartofrootpulpthatbeneaththecanalorificesandmot canaltherapy.Tothosemuhirootedteethwithainflammatorycanal,rootcanaltherapycouldeliminatethepain.ConclusionCorrecttreat— mentscanpreventthepaincausedbyuncommonreasonsaftermummificationofthedentalpulp. 【Keywords】Pulpmummification;Therapy;Pain doi:10.3969/j.issn.1674—4985.2012.06.066 临床上经常遇到干髓术治疗后患者出现疼痛的情况,常 见的原因有封牙髓失活剂引起疼痛,牙髓失活剂引起的牙周 作者单位:032200山西省汾阳医院 通讯作者:郭常青 组织坏死,牙髓失活剂引起药物性根尖周炎,髓腔侧壁穿孔, 牙体折裂等….临床上也可以看到一些非常见的原因,如根 髓没有处理完全导致干髓术充填后数小时内出现剧烈的自 发痛,放射痛,阵发痛,根髓没有良好处理导致干髓术充填后 数天仍有冷热激发痛,多根牙病例选择不当导致干髓术充填 ??—— 109--——