全麻腹部术后早期半卧位和康复关系的探讨

全麻腹部术后早期半卧位和康复关系的探讨 全麻腹部术后早期半卧位和康复关系的探 讨 摘要:目的:探讨全麻腹部术后早期半卧位和康复的关系。 :随机将80例全麻腹部手术患者分为二组～术后早期 分别采取半卧位和平卧位～对术后各项康复指标进行监测和 对照。结果:早期半卧位对全麻腹部手术后患者在呼吸、循 环、引流、舒适度等方面有明显的作用。结论:早期半卧位 能全面提高全麻腹部术后的康复质量。 关键词:全麻腹部手术 早期半卧位 康复      The relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia Zheng wenya Wang jian.Department of General Surgery, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001 Abstract: Purpose: To study the relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia. Methods: There were eighty consecutive patients in this study who received abdominal operations under general anesthesia. They were classified into two groups in random, who were in semi-position or in supine respectively and were observed through the monitoring and comparison of some post-operative recovery parameters. Results: Semi-position in early stage has positive effect on the patients' respiration, circulation, drainage and comfort etc after abdominal operation under general anesthesia. Conclusion: Semi-position in early stage can improve the quality of recovery after abdominal operation under general anesthesia in some aspects. Key words: Abdominal operations under general anesthesia Semi-position in early stage Recovery   随着全身麻醉技术越来越多的应用于腹部手术～ 对术后的康复质量问题也日益受到人们的重视。近年来～我 院普外科经过临床实践观察～改变了以往全麻腹部术后常规 去枕平卧六小时的方法～采取早期半卧位～使术后患者的康 复质量得到了改善和提高。同时～进一步证实了早期半卧位 对全麻腹部术后患者在呼吸、循环、引流、舒适度等方面的积极作用。下面将我们的研究如下。 1. 资料与方法 1.1. 临床资料:选择1999.9至2000.5全麻腹部手术患者80例～术前都无严重的心、肺等脏器疾病～年龄25—70岁～平均年龄56.7岁,男性32例～女性48例。其中胆道手术32例～胃手术26例～结直肠手术17例～门高压手术3例～胰腺手术2例 。 1.2. 方法:随机将80例患者分为实验组和对照组～每组40例～二组在年龄、性别、手术方式上比较没有差异性。实验组在患者手术回到病房后～在生命体征正常～呼之能应的情况下即给予半卧位～将床头逐步摇高到20-450间。对照组给予去枕平卧六小时后采取半卧位。 1.2.1. 呼吸循环功能指标测定:二组患者分别在术前和术后六小时测定动脉血气、氧饱和度、血压,BP,、以及用Micro Medical Lid. US仪测定肺功能指标。在术前各项指标正常的情况下～分别收集术后其中的动脉血二氧花碳分压,PaCO2,、氧饱和度,SaO2 ,、肺活量,VC,值～肺活 量用实测值占预计正常值的百分比,A/P,来示。分别统计出在PaCO2 >45mmHg、SaO2<96%、A/P<60%、BP不正常时～二组的例数～用四格表法加以对照分析～见表1。 1.2.2. 引流情况评定:在术后六小时和术后24小时～分别记录腹腔引流量～计算出六小时引流量所占24小时引流量的百分比,%,～用此值来反映术后六小时引流的畅通度～统计出<50%的二组例数加以比较。同时～在术后24小时～测定患者的体温,T,～统计出T>380C时的例数～加以比较。 1.2.3. 舒适度评定:术后六小时听取患者的主诉反应～用症状自评量表[1],见表2,评定患者的烦躁、头痛、头晕、腹痛、腰酸、呕吐情况～将二组数据用2×5列联表检验处理～见表3。 表1 二组各项指标发生率比较 表2 症状自评量表5级评分制 表3 二组症状程度对照 2. 结果   从表1、表3发现～二组在PaCO2、SaO2 、VC、 腹腔引流、烦躁、腰酸方面比较存在明显差异性～说明实验组对呼吸功能、舒适度的恢复有明显的作用～也有利于腹腔的引流。其它方面比较没有明显差异性～说明实验组不会引起其它的副作用～如引起血压异常、呕吐反应等。因此～早期半卧位能全面提高全麻腹部手术后的康复质量。 3. 讨论   术后采取半卧位的优越性早已为大家所肯定～但对全麻腹部术后早期采取半卧位似乎还没有达到共识。主要认为早期半卧位对呼吸、循环等方面会造成不安全、不稳定因素。通过以上的临床科研论证～我们可以从以下几点来克服传统论点带来的约束。 3.1.早期半卧位能促进呼吸循环功能的复苏。由于术后早期受全麻吸入药物的残余作用～呼吸中枢仍有一定的抑制～使通气功能减弱～潮气量降低。同时～肺容量降低也是术后早期肺功能障碍的常见原因～特别是腹部大手术后～因手术刺激、腹胀、术后疼痛、腹带过紧或过度肥胖等因素～使胸腹顺应性降低～膈肌运动受限～限制了肺的膨胀～导致通气功能不足和低氧血症～此种术后早期肺容量降低的病症亦称为“术后肺容量综合症”～ [2]且越在术后近期～低肺容量表现越明显。因此～如果术后继续给予平卧位～呼吸功能将 不能得到尽快复苏～因为仰卧位可导致潮气量减少9.2%～[3] 从表1可见 1～平卧位组较半卧位组在VC、PaCO2、SaO2 存在明显不足～故在全麻术后早期～尽快采取半卧位～让患者取头高位～可使胸肺顺应性降低7%～肺活量增加10-15%～[4] 下部胸廓和膈肌活动度增大～膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好～从而气体交换面积增大～有利于通气。还可增加回心血量和心输出量～促进全身循环～提高血氧含量～改善全身缺氧情况。同时半卧位能减轻腹部切口张力～减轻疼痛～以改善呼吸。另外～正常人在气管导管拔除后2-8小时内～胃内容物返流和误吸发生率甚高[5]～如果采取半卧位～保持胃肠减压引流通畅～就能避免胃内容物经胃、食道括约肌进到咽喉部而引起返流误吸。传统理论认为～术后平卧可预防舌根后坠引起的呼吸道梗阻～但从临床观察发现～经过术后复苏室的恢复～一般患者回到病房后～神志清醒～呼吸道通畅～保护性吞咽及咳嗽反射恢复～因此～术后早期半卧位没有一例发生舌根后坠、呼吸道梗阻现象。 3.2. 早期半卧位有利于引流～以降低机体的炎症反应。从表2看～半卧位组在六小时内的腹腔引流通畅度明显比平卧位组提高～术后体温、腹部体征二组比较没有显著差异性～ 可能和术后应用镇痛泵、机体个体反应差异等因素有关。虽然传统的卧位方式只强调术后平卧六小时～但这六小时正值机体对术后创伤炎症反应的高峰期～也是术后腹腔渗血、渗液的高峰期～因此～及时采取半卧位～可使积液集中于腹腔的最低位～通过低位引流管的放臵～及时引流到体外～以减少腹膜对积液的吸收～降低术后炎症反应的时间和程度。同时～也可以预防膈下感染。 3.3. 早期半卧位有利于提高术后的舒适度。从表3看～二组在烦躁、腰酸方面存在明显差异性～说明早期半卧位更易为患者所接受。因为术中长时间的平卧位～术后再延续同样的体位～患者会随着感觉的逐渐恢复而感到全身疲劳和部分肌群酸痛～故患者渴望通过及早改变体位来缓解不适。 3.4. 早期采取半卧位的几点注意点:术后早期半卧位要正确选择床头摇高的范围～一般术后1-2小时～床头可摇高200?,2-4小时～摇高到300?,4小时后～可摇高到450以上～因为早期患者生命体征不稳定～一过性将床头摇得过高～可引起血液动力学变化而致生命体征的波动～因此～可采取逐步摇高床头法～使患者既舒适又安全。在采取半卧位 的同时～也可将床脚适当摇高～这样可以防止患者重心下移而下滑～以稳定半卧体位。同时～应在患者头颈部下垫一软枕～可以缓解颈肩部肌肉的紧张度～使之舒适。还可用小的软枕～轮换衬垫腰背部～间隙性改变支撑点～有利于缓解患者的疲劳～但要注意在短时间内～活动频率和幅度不能改变过多～因为受麻醉后续作用的抑制～患者的生理调节功能还未恢复到正常水平～不能适应过度的刺激。另外～目前大多手术患者都应用连续的镇痛泵～患者的应激反应和感觉反应受到一定的抑制～因此～采取半卧位后～应密切观察患者的呼吸情况～保持胃肠减压通畅～防止呕吐、窒息～有呕吐倾向的患者～将头侧向一侧。对高龄患者及特大手术患者～床边应备有吸痰器～并善于主动发现患者的不良反应～给予积极处理。   总之～经临床研究证实～早期半卧位不但克服了传统平卧位的种种束缚～还促进和提高了全麻腹部术后的康复质量～值得临床推广。 参考文献: 1(吴文源～等～症状自评量表. 中华精神科杂志～1986～19,5,:121-293 2(谢荣主编. 麻醉学. 第三版. 北京. 科学出版社～1994～657。 3～4(刘俊杰 赵俊主编. 现代麻醉学. 第一版. 北京人民卫生出版社～1987～394-395 5(谢荣主编. 麻醉学. 第三版. 北京. 科学出版社～1994～232。