卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT征像及病理对照探究 .doc

卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT征像及病理对照探究 .doc 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT征像及病理对照探究 卵巢囊腺瘤(ovary cystadenoma)和囊腺癌(ovarycystadenocarcinoma)是女性盆腔内常见的上皮间质性肿瘤，分别占卵巢良、恶性肿瘤的45%和50%,60%，研究显示，螺旋CT对卵巢囊腺瘤及囊腺癌的鉴别具有较高的临床价值。笔者回顾性分析了2010年7月至2013年5月经手术及病理证实的20例患者的病例，结合其CT多期增强扫描及三维重建资料分析，旨在进一步认识卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT征象，提高CT诊断的准确率，为临床治疗提供依据。 1 资料与方法 1.1 临床资料 收集2010年7月至2013年5月期间，经手术和病理证实的卵巢囊腺癌与囊腺瘤病患20例，年龄13,72岁，平均48岁，本研究病例的临床主要症状为月经不规则、腹疼、腹胀为主;发现腹部或者盆腔包块4例;2例无症状，体检B超时发现。 1.2 检查方法 患者于扫描前4h分4次口服2%的泛影葡胺溶液l500m1，待膀胱充盈满意后使用Philips Brilliance 64排螺旋CT机和GE 64排VCT，先行层厚5mm全腹部常规平扫。并使用1.25mm重建出图像;然后经肘正中静脉以3ml/s的速度注射欧乃派克(碘浓度为300mg/mL)80ml，40,50ml生理盐水进行增强扫描，扫描层厚和层距均为5mm;扫描参数为电压120Kv，毫安秒自动采用，螺距为O.99:扫描后使用Philips EBPR)，重建层厚为2.0mm，观察病灶的大小形态和增强前后CT值的变化趋势，观察邻近组织是否受侵。 2 结 果 20例病例中，卵巢囊腺瘤7例(其中一例并发对侧子宫内膜样腺癌)，均为单侧、共7个病灶，其中浆液性囊腺瘤1个，粘液性囊腺瘤5个，混合性囊腺瘤1个。卵巢囊腺癌共7例，其中2例为双侧，共9个病灶，其中浆液性囊腺癌8个，粘液性囊腺癌1个。交界性粘液性囊腺瘤3例，交界性浆液性囊瘤1例，均为单侧。此外还有子宫内膜样腺癌2例(其中1例伴对侧粘液性囊腺瘤)，分型不明确的卵巢中低分化腺癌1例。(详细分型见表1) 表1 卵巢囊腺瘤与卵巢囊腺癌的CT表现分型(个) 注:良性病灶以囊性为主，恶性病灶以囊实性为主。 卵巢肿瘤根据CT表现将病灶分为3型:I型，为完全囊性，呈单房或多房，均匀水样密度，壁薄而规则，无囊内赘生物;?型，囊实性，包括三个亚型，?a型，以囊性为主(囊性成分,2/3)。?b型为混合型(实性成分占1/3,2/3)。?c型，以实性成分为主(实性成分,2/3);?型为完全实性。I型多见于良性肿瘤，恶性肿瘤可表现为I-?型，尤以?a、?b型多见。 浆 液 性 卵 巢 囊 腺 瘤 : 1例，为单侧、?型，单房性囊肿，无分隔及壁结界，增强扫描囊壁强化不明 显。大小约6.7cm23.1cm，CT值5.3,7.6HU。 粘液性卵巢囊腺瘤:共5例，3例为?a型，2例为?型。3例为多房性，囊内有分隔，部分囊壁不规则增厚，呈软组织密度，增强扫描可见强化。2例为单房性，囊内无分隔，囊壁光滑，无壁结节;其中1例为薄壁，增强扫描无强化，1例为厚壁，壁厚约0.3cm，囊壁尚光滑。病灶最大者，大小约7.3cm13.3cm，CT值8.3,15.6HU。均为单侧，邻近脏器及软组织受压推移，未见明显腹水及淋巴结转移。 浆液性卵巢囊腺癌:6例，双侧为2例，共8个病灶。?型3个，?a型3个，?b型1个，?型1个，单房5个，多房3个。病灶形态多不规则，囊壁呈不规则增厚，囊壁或实质内出现钙化的有2例。病灶CT值8.5,20.3HU。病灶均较大，与邻近正常组织边界不清，增强扫描病灶实性部分可见轻中度强化。 粘液性卵巢囊腺癌:1例，为单侧?b型，病灶为多房。形态呈不规则状，其内密度不均匀，CT值9.6,43.2HU，囊壁厚薄不均，可见乳头状突起(增病灶实性部分可见明显强化。 交界性囊腺瘤本研究中共有4例，其中1例为浆液性，3例为粘液性，均为单侧。交界性浆液性囊腺瘤为多房囊性、?型，病灶内可见分隔，囊性部分CT值接近与水的CT值，CT值4.5,22.7HU。交界性粘液性囊腺瘤为囊性及囊实性，?型1例、?a型2例，病灶内可见分隔，且厚薄不均，增强扫描可见强化，CT值8.5,39.2HU。 3 讨 论 3.l 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的病理基础 卵巢原发性肿瘤的组织学类型比较复杂，据其起源大致可分为三类，即上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤以及性索间质肿瘤。囊腺瘤和囊腺癌是目前最常见的卵巢囊性肿瘤，约占原发性卵巢肿瘤的60%。多发生于育龄期妇女。根据其细胞分化程度区分为良性、交界性、恶性。卵巢囊腺癌多由卵巢囊腺瘤恶变而来，多数累及双侧。卵巢上皮肿瘤卵巢囊腺瘤根据其内成分分为浆液性、粘液性、子宫内膜样和透明细胞肿瘤。囊腺瘤的囊壁是由单层柱状上皮构成，囊隔是囊蹙在肿瘤内形成折叠后形成的，囊壁及囊隔的厚度一般不超过3mm。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体(砂粒体)，为该肿瘤的一大特征。卵巢囊腺癌上皮组织复层化达到3层以上，囊内可见乳头状赘生物或实质成分形成。单房或多房均可，囊壁、分隔呈不均匀性增厚，其厚度常超过3mm，部分肿瘤见钙化小体(砂粒体)。囊壁上的乳头状突起可突破囊壁种植于盆腔及腹膜，囊壁破裂，可并发腹水。 3.2 卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT表现及其鉴别诊断 卵巢囊腺瘤的CT表现:?粘液性较浆液性少见，粘液性囊腺瘤一般比浆液性囊腺瘤大，粘液性囊腺瘤平均直径一般在10cm以上。?边缘光滑，边界较清晰，囊壁及分隔菲薄且厚薄一致，厚度,3mm。?典型的浆液性囊腺瘤表现为较大的单房或多房的囊性 肿物，以单房为主，多为单侧，约15%为双侧,本研究中可能因为病例较少，无双侧患者。病灶为均匀薄壁，囊内密度均匀呈水样，CT值接近于水;增强无强化。?典型的粘液性囊腺瘤呈多囊性，子囊多且大小不等，囊壁和间隔厚薄不均，少数呈单囊改变，囊壁稍厚，囊内密度不均，CT值约为8.3,15.6HU，这与粘液性囊腺瘤囊内含有较高蛋白成分或出血有关，囊壁及间隔强化。 卵巢囊腺癌的CT表现:?由于其恶性肿瘤具有的生物学特征，一般病灶体积较大，直径多在4,5cm，且粘液性较浆液性大。有学者研究认为年龄较大者通常病灶也较大，本组研究中一例病灶直径11cm，年龄50岁，可能与就诊较迟有关。?病灶外形不规则，以分叶状为主，边界不清或欠清。?囊壁较厚且不均匀，囊壁可见结节状或乳头状赘生物，壁结节是卵巢上皮性肿瘤的特征性表现，且结节的多少与肿瘤的恶化程度呈正相关。?以囊实性占位为主，实性成分居多，囊性成分较少。由于成分不同，粘液性较浆液性CT值高，本组实验浆液性CT值为8.5,20.3HU，粘液性CT值为9.6,43.2HU，但有个别病例CT值超出上述范围，可能与瘤内出血或蛋白成分含量不同所致。?大多数占位增强扫描后，实性成分呈不均匀中等强化，囊性成分均不强化。囊壁乳头状赘生物明显中等强化，强化后的实性部分内可见迂曲粗大的供血血管影。?卵巢囊腺癌主要发生腹腔种植转移和播散转移，重要特征之一是腹水，CT较易检出。大量腹水是由于外生性乳头的肿瘤细胞易脱落，种植于腹膜及盆腔器官表面而产生，尤其是有囊外壁结节的肿瘤易发生腹水。淋巴系统转移少见，主要表现是盆腔及腹膜后淋巴结肿大。 交界性囊腺瘤常好发于中、老年。既可见于浆液性，同时也可见于黏液性，也有少量的子宫内膜样、透明细胞等，但是都非常少见。交界性囊腺瘤是介于良恶性之间的肿瘤。具有某些恶性特征因上皮增生活跃向腔内突出呈乳头状，但无肿瘤细胞向间质浸润。如病灶的壁结节所占的比例较大或囊内分隔较厚应考虑其恶变可能。不论是卵巢交界性浆液性囊腺瘤还是卵巢交界性黏液性囊腺瘤，多为低度恶性肿瘤，预后较好。据统计研究调查，卵巢交界性囊腺瘤切除后的5年生存率高达90%,100%。 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT鉴别诊断:瘤体内是否存有实性成份是肿瘤良恶性的主要鉴别点，卵巢囊腺瘤肿块边缘光整，其内密度均匀，增强后无强化，囊壁强化，无腹腔种植转移。卵巢囊腺癌肿瘤的轮廓常不光整，可见乳头状突起或呈分叶状，肿块内含实性成份，囊壁增厚不规则，囊内可见分隔，周围组织可见浸润。增强后乳头状突起(壁结节)呈明显强化，囊壁及实性成分呈不均匀中等强化，肿瘤的实质部分可见迂曲血管影，常可见腹膜转移及腹水。囊壁或软组织成分内沙粒样钙化是浆液性囊腺癌 的重要征象，有文献报道约30%的卵巢囊腺癌有少量钙化，但CT的显示率仅为12%。 3.3 与其它卵巢囊性及囊实性肿瘤的鉴别诊断 3.3.1 卵巢囊肿:卵巢囊肿单发较多，直径一般小于5cm，囊内液体呈水样，密度均匀，囊壁薄而光滑、厚薄均匀。一般不会出现乳头状结节及砂粒状钙化。增强扫描囊壁及囊液不会强化，但边缘更加清晰锐利。 3.3.2 囊性畸胎瘤:青少年多见，是卵巢常见的肿瘤之一，通常由2,3个胚层组织构成。CT特征性表现是病灶内含有脂性物质，或可见毛发、牙齿、钙化或骨骼等成分，少数可见脂-液平面，具有特征性意义。多数为单侧单发，大小在5,10cm，呈圆形或分叶状，表面光滑。增强扫描病灶内的实性成分可有强化。若囊壁出现结节，囊壁增厚，边缘不光滑，应考虑为恶变。 3.3.3 卵巢囊性纤维瘤:囊性卵巢纤维瘤也属上皮性肿瘤，多发生于更年期及绝经后女性。表面光滑或呈多发结节状，其内可有变性区，呈囊性，往往切除肿瘤后胸、腹水自然消失。多为单侧，双侧少见，约占20%，肿瘤直径可达30cm，平均10cm。临床症状为盆腔肿物和阴道不规则出血。 3.3.4 皮样囊肿:皮样囊肿属卵巢生殖细胞肿瘤，多见于儿童及年轻女性，早期常无自觉症状，CT多表现为单侧、单房及囊性，囊壁薄厚不均匀，可有钙化，囊肿中心常偏于一侧。囊内可有脂肪密度，测得囊内CT值与脂肪相近。但缺乏上述表现的皮样囊肿不易鉴别。 3.3.5 巧克力囊肿:巧克力囊肿多为囊性，仅少数呈囊实性，约半数侵犯双侧卵巢。囊肿体积较大，密度较单纯囊肿高，囊内密度均匀，边缘不规则和盆腔内有粘连，有时可见多个囊肿，各个囊肿内密度差别不大。增强扫描内部无强化。临床常有痛经史。 3.3.6 内膜异位囊肿:内膜异位囊肿常大小不一，多数为多房薄壁，并常可多发。部分病灶可见葫芦状或花瓣状的小子囊、囊液密度较高、囊肿壁毛糙不规则等具有一定的诊断价值。有学者认为囊内局限高密度出血区为本病的特征性表现。本病易伴发其他囊性病变，特别是囊肿继发感染和慢性输卵管炎。 总之，螺旋CT具有较高的密度分辨率和多平面重建的特点，结合增强扫描，可以显示病灶的位置、成分以及与邻近组织的关系，且CT对瘤内钙化敏感，对于良恶性鉴别具有一定的意义。根据不同病灶的密度和强化特点，以及CT表现特点，在卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌的诊断、及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断方面具有重要临床价值。促销作为4P之一，在管理学院及商学院的教科书上有多种提法，我们还是更倾向于美国哥伦比亚南卡罗来纳大学达拉穆尔商学院的营销学教授特伦斯A 辛普的解读。促销(Sales Promotion)，指商家用以诱使批发商、零售商、消费者购买一个品牌的产品，以及鼓励销售人员积极销售此产品的激励措施。 然而促销也有广义和 狭义之分，广义的促销主要指延时促销，包括免费试用、联合促销、竞赛、公关赞助、会员营销、形象推广、事件活动等，短期不太会增加销售，但对长期增量有很好的延时效果。而狭义的促销，则包括折价、附送赠品、集点换购、抽奖、渠道激励、现场展售等短期刺激销售的活动，即即时促销。在OTC终端促销当中，两种促销类型经常交互联合使用，往往以组合的形式出现，充分体现了促销手段的多样性和延展性。 促销的组织落实 资源往往集中在少数人的手里，同样，药企领导掌握了促销资源的分配权力，但是领导过度使用或者挥霍这种权利的现象在实际中很常见，且不说导致资源分配不均，结果往往适得其反无法达到预期促销效果。 因此，作为领导者，应从促销资源分配者向信用监督者作角色转变，基于市场状况给予区域充分的信用授权，让执行者因地制宜发挥才智。但授权不代表放任自流，需扮演好监督者。促销是服务终端的重要手段，通常我们会建立一些来制约，比如促销负责人制度、结案评估制度、奖惩制度以及信用等级制度，这样一来，无形中很好地解除了领导的困惑和苦恼。 OTC更要常促销 OTC终端为什么做促销，促销的目的是什么，这一点非常关键，有的促销是为了提升企业品牌的知名度和美誉度，有的促销是为了和消费者交流沟通，有的则是为了促进新品的销售，但是毫无疑问，促销的终极目标是增加销量，改变目标顾客的态度。 总的来说，增加销量的途径有两种:其一，扩大目标顾客群，包括品类转换、品牌转换。比如，在白云山和黄中药期间，我们建立的家庭过期药品回收机制，消费者拿其他厂家过期的板蓝根颗粒，就可以换购白云山牌的板蓝根，还有花城制药的空瓶空盒可换药活动，也引导消费者做品牌间的转换。 其二，则是为了提高单位消费量，包括增加消费频次，增加每次消费量。再比如，在花城制药期间，我们提出的联合用药，把抗病毒颗粒和猴耳环胶囊捆绑销售，既实现治疗感冒又做到中药消炎的目的，无形中也提高了消费者的客单价。因此，促销的目的一定要明确，坚决不做无谓的促销。 促销的分类 结合多年终端促销的经验，我们把促销做了一些实用的分类: 主题促销让促销与品牌互动，让促销传播品牌的核心价值。 商业促销应以分销为主，会议、套餐是主要形式。 KA店促销用优惠吸引购买，表达自己产品的USP，让顾客感到物超所值。。 社区促销与社区医疗站、药店等开展社区居民教育。 药店促销给老顾客优惠，刺激新顾客购买。 协同促销类似招商银行信用卡与携程旅行的横向协同。 同时，我们对多种有效促销手段进行评估，并得到以下排序，可以看出，打折是最受消费者欢迎的促销手段，其次是免费试用，买赠活动和店内海报的顾客喜好程度非常接近。 促销 应直击目标人群 在OTC终端市场，企业主要影响的群体无外乎三种:消费者、店员以及药店。 如何培养忠实消费者，并且挖掘潜在消费者，也是困扰OTC企业的难题之一。我们总结了一些针对消费者的促销手段，主要包括样品派发、礼品促销、包装赠品、折价、换领(购)、直邮信息、义诊咨询及社区教育等。 白云山和黄中药各个省深入社区的健康教育就是很好的例子，OTC代表携手社区周边药店为社区中老年人宣传心脑血管保健常识，提供健康咨询和用药安全方面的服务，既拉近了企业和潜在消费者的距离，又很好地为复方丹参片做了宣传推广。 另外，DM或夹报直投也是不错的选择，利用企业的品牌效应在连锁药店DM单上告知促销信息，由药店发放给会员或周边小区的居民，或者花费很小的代价把产品的宣传单页夹在《老年报》、《社区报》里随着报纸直投到居民的信箱。 店员是OTC产品和消费者之间的桥梁，尤其是在相关部门明令禁止企业在药店派驻促销员之后，店员的作用就更加重要了，往往他们的一句话可以直接决定产品的命运。企业对店员一直是又爱又恨，因此针对店员的促销也必不可少，我们主要采用的手段有推荐率考核奖(神秘顾客活动)，小礼品、试用品分发，佣金积分，药店间的竞赛(陈列比赛、POP比赛等)，旅游，等。比较成功的例子有，药店店员有奖征文，店员通过活动可以进一步了解产品，而千人千店则是以区域为单位组织店员旅游培训。 我记得在很长的一段时期内，OTC企业里有个现象，从事商务工作的同事会看不起做OTC的，他们常常会讲，商业一次收回多少多少预付款，而OTC纯销的拉动到底能有多大。白云山和黄期中药在国内是比较早建立队伍的，在2007年左右OTC的比重可以占到25%~30%，因此说终端药店的消化能力不能轻视，我们非常注重针对药店的促销，比如购进折扣(数量折扣及现金折扣)、维价奖励(执行厂家规定的零价)、销售奖励(完成销量任务的奖励)、品牌提升(刊登广告及大型活动联合)等，通过一些促销政策的出台，也逐渐改善了与药店间的关系，除了销量外也换回了一些比如首推、突出陈列、联合开展会员活动等资源。 总之，终端是OTC企业供应链中不可或缺的一环，而促销则是服务终端的重要手段。