狂犬病疫苗接种知情同意书(5针次)狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体...
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级
接触方式
暴露
医师建议
患者/监护人员签名
程度
(在相应栏目划勾)
I级
符合以下情况之一者:
无
确认接触方式可靠则不需处置
同意( )不同意( )
1.接触或喂养动物
2.完好的皮肤被舔
II级
符合以下情况之一者:
轻度
1.处理伤口
1.裸露的皮肤被轻咬
2.接种狂犬病疫苗
同意( )不同意( )
2.无出血的轻微抓伤或擦伤
III级
符合以下情况之一者:
严重
1.处理伤口
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
2.注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)
同意( )不同意( )
2.破损皮肤被舔
3.注射狂犬病疫苗
3.开放性伤口或粘膜被污染
【不良反应】狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗接种卡*
针次
第1针
第2针
第3针
第4针
第5针
(0天)
(3天)
(7天)
(14天)
(28天)
程序接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。
受种者(或监护人)签字: 联系电话:
医师签字: 接种单位(盖章):
日期: 年 月 日
本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份),请妥善保管2年
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