活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究

活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究 山东中医药大学 硕士学位论文活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究 姓名:孙洪福 申请学位级别:硕士 专业:中医外科学 指导教师:宋景贵 20050420 提 要 目的:本课题针对精室瘀滞是精液不液化的病理关键，提出活血化瘀的治疗方法，并通过临床研究观察活血化瘀法的疗效及作用机理。方法:将,,钢患者随机分为治疗组(化瘀液化汤)和对照组(糜蛋白酶)，观察两组治疗前后的精液,,值、液化时间、活动率、活力和前列腺液卵磷脂小体、自细胞数。以液化时间作为评定。结果:治疗组有效率,,(,,,，对照组总有效率为,,,，两组疗效比较有显著性差异 (,,,(叭)。结论:化瘀液化汤能促进精液液化，明显优于对照组，在改善精浆,,值，精子活率，精子活力，对精液质量的改善显著优于对照组，在提高前列腺卵磷脂小体和降低白细胞数显著优于对照组，且能显著改善患者的疼痛症状。提示活血化瘀法是治疗精液不液化的有效方法。 关键词精液不液化;活血化瘀;不育;前列腺炎;临床研究 ,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,？,,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,, ,, ？,,;,,,,,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,:,,,,,,,,,，,,,,,,, ,,,,,,,,,,,:,,, ,,,,,,,,,,,:,,,, ,,,,,,, ,,,,,,;, ,,,,,,,,,:，, ,, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,？,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,;,，,,, ,,,, ,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ？,,;,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,)(,,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ;,,,,; ,,,, ,,, ,,,,;, ,,, ,,,,,;,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,( , ,,,,,,:,,,,, ,,, ,, ;,,,, ,, ,,,, ,,,,,(,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,, ,,,,),,, ,,;;,,,,,, ,,,,,(,,,,,—,;,,,,;,,,,)(，, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,，,,？,,,,;,,,, ,,,,，,,,,,, ,,,,, ;,,,,,,,,,,,,，,,,,, ,,,,,,,,，,,;,,,,, ,,, ,,,,, ;,,, ,,,,,,(,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,？,,,,,,, ,,,,( ,,,,,,:,,, ,,,,,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,, ,, ,,(,,,;,,,,,,,,,，,,, ;,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,(,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,;, ,,,,,,, ,,,,(,,,(,,)( ,,,;,,,,,,:,,,“,,,,,,,,,,??,,,, ,, ,,,,,, ,,,, ,,, ;,,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,？,,,,,,, ,,, ;,, ,,,,,,, ,,,;, ？,,,,,,,(，, ,,, ,,,,,,, ,,, ;,,,,,, ,, ,,;,,,,, ,,,,,,,;, ,, ,,, ;,,, ,,,,,, ,,,,(,,, ,, ;,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,？,,;,,,,,, ,,, ,,,,, ?幔睿?,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,( ,,, ,,,,, ,,,,？,,,,;,,,, ,, ,,,,,;,,,;,,,,,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,?;,,,,,,,,,,,;,,,,,;,, ,,,,, , ,,,,,, 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名勿:懂叠导师签名一蔓生 日期趔璺至? 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 (保密论文在解密后应遵守此规定)论文储签名塑盟聊戳一辑口期一 活血化瘀法治疗精液不液化盎的?临床研究 引 言 ,,,,年，,,,,,首先提出精液不液化是男性不育的原因之一〔,】。目前这…观点得到了大多数学者的认同。正常情况下，精液排出体外约,,分钟,,,分钟后即开始液化，若超过,,分钟仍不能液化者则称精液不液化。精液不液化是导致男性不育的重要原因之一，由此而导致男性不育的发生率约为,,,,,”,。由于精液液化时间延长或不液化，导致精子在阴道内停留时间过长以致大量死亡;或因精子发生凝集和制动难以通过宫颈与卵子结合而导致不育。西医学通过精液的生化，认为精液不液化是由于精液中缺少一些参与液化的酶，而采用一些酶制剂，临床上疗效不理想，通过精子洗涤来治疗又可能对精子造成破坏。因此，西医对本病的治疗方法较为局限，目前尚无理想的治疗方法。中医古籍对本病无记载，可供借鉴的资料甚少。基于临床常见病因，中医理论认为与肾虚、湿热等病理变化有关，因此在治疗男性精液不液化时常应用滋阴补。肾、温肾壮阳、清热利湿等法辨证施治，而应用活血化瘀法为主者治疗甚少。笔者经过,临床观察和在导师经验的启迪下，认为本症的病机为精室瘀滞，而采用活血化瘀的方法治疗本病，并组成化瘀液化汤进行临床观察取得了很好的临床疗效，为精液不液化症的治疗开辟了一条新的思路。 山东中医药大学,,,,届硕士学位论 一、一般资料 (一)病例来源 所有病例均来自山东中医药大学附属文 临床研究 医院男科门诊。时闻自,,,,年,月至,,,,年,,月。 (二)诊断标准 ,(精液不液化症诊断标准参照,,,《不孕不育检验手册》，凡精液排出体外,,分钟以上不能液化，见精液粘稠如胶冻状，甚至呈团块状。 ,(精液分析的各项参数 以我院,,,,为标准。 参数 参考值 ,,值 ,(,,,(, 精子活率 ,,,,为正常 精子密度 ?,,,,万,,,为正常 精子活力 (,级?,,,为正常或,级，,级,,,,,,) 酸碱度 ,(,?,,?,(,为正常 液化时间 (,,,,,为正常 (三)纳入病例标准 年龄在,,,,,岁，结婚两年或两年以上，耒采取避孕措施而不孕，经检查符合精液不液化的诊断标准，能够坚持用药，治疗期间停服其它药物者。 (四)排除病例标准 参照“中药新药治疗男性不育症的临床指 导原则相关内容”，结合本,临床实际拟定。 ,(配偶有不孕疾患。 ,(性功能障碍，如阳痿、早泄、不射精、逆行射精。 ,(患先天性畸形，输精管梗阻，睾丸萎缩，精囊缺如。 ,(患生殖系结核，性病。 ,(血清抗精子抗体阳性，无精症，死精症及严重的少精子症。 活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究 ,(服用抗肿瘤药，抗癫痫药，激素，麻醉药，磺胺药，棉酚类避孕药等严重影响生精及精子活力者。 ,(合并严重的心血管疾病，肝肾疾患，造血系统疾患，精神病，内分泌系统疾患者。 ,(不按规定服药，资料不全者。 (五)临床资料 按照上述标准选中病例。其中治疗组,,例，对照组,,例。 ,(年龄构成,,例患者中，平均年龄为,,(,岁，最大年龄,,岁，最小年龄,,岁，两组在年龄构成上无明显差异，具有可比性。具体见下表 表, 两组患者年龄构成比较 注:经,检验，,,,(,, ,(饮食习惯比较 酒及辛辣食物是导致湿热内生的主要外在因素，两组问相比无显著性差异，具有可比性。见表, 表,饮食习惯比较 注:经,,检验，,,,(,, ? ,(患者疼痛症状的比较 部分精液不液化患者同时患有前列腺炎，前列腺炎的临床表现中有小腹、会阴、睾丸疼痛，肛周不适等症状，可用中医“不通则痛”理论来解释。其他症状包括阴囊潮湿，尿道滴白等。两组间在此项比较无显著性差异。 山东中医药大学,,,,届硕士学住论文 注:经,,检验，,,, ,, ,(禁欲时间的比较 排精前禁欲时间的长短可引起精液量及精子密度的明显改变，随禁欲期长短不同，可以有明显的个体差异，在排精后,天内通常出现持久明显的精子数量增加，,天后精子数量增加缓慢，长期禁欲可出现死精子数增多，异常精子增多，所以一般主张禁欲,,,天作精液检查,。两组患者的禁欲时间限定为,,,天，禁欲时间的长短无明显差异。 表,禁欲时间的比较 注:经,,检验，,,,(,, ,(精液各项指标的比较(检查前,,,天病人应禁欲，包括遗精和手淫，采用手淫法取精液)。 精液的,,值升高时可导致精液不液化，精液不液化，精子不能获能，精子的活率和活力都将受到严重的影响，经比较两组在治疗前精液,,值、液化时间、精子活力、精子活率均无显著性差异。 表, 糟液各项参数的比较(,?士,) , 活血化瘀法治疗精液不液化症的?临床研究 注:经,检验，,均,,(,, ,(前列腺液各项指标比较(检查前,,,天病人应无性生活，包括遗精和手淫)，卵磷脂小体代表前列腺的功能状态，白细胞数代表前列腺炎性反应的程度，两者可间接反应前列腺分泌的各种酶的活性。经比较两组无显著性差异。 表,前列腺液各项参数的,,较(,?,) 注:经,检验，,均,,(,, ,(治疗前是否经过其他治疗 精液不液化的患者往往病史很长，早期不易为患者所发现，多因不育而就诊，若就诊前应用药物治疗的患者，入选后停用药物两周后应用本方。本研究所选用两组患者以前是否经过系统治疗，两组比较无显著性差异，具有可比性。 表, 两组受试以前是否经过治疗比较 注:经,,检验，,,,(,, 二、研究方法 (一)实验方法 ,(实验 采用阳性对照、区组随机排列法随机分组观察疗效。 ,(治疗方法 (,)治疗组:给予化瘀液化汤:水蛭,,(冲服)，丹参,,,，冬葵子,,,，麦芽,,,，山楂,,，虎杖,,,，丹皮,,,，当归,,,，石菖蒲,,，牛膝,,, , 山东中医药大学,,,,届硕士学位论文 (,)对照组:用糜蛋白酶,,,每天,次肌注。 在治疗期间忌烟、酒及辛辣食物，性生活有规律。 ,(疗程:,周为,疗程，观察,疗程。 (二)观察指标 ,(安全性观察(治疗组) (,)治疗前后各检查一次血、尿、大便常规。 (,)治疗前后各查一次肝、 肾功能。 (,)出现不良反应随时记录。 ,(疗效观察 (,)在治疗一疗程结束后进行一次精液常规检查，记录其液化时间、精子活率及精子活动力的变化，其中精子活动力以,级十,级所占百分数计算。 (,)在精液常规检查后,天进行一次前列腺液常规，观察前列腺液卵磷脂小体及自细胞数。 (三)疗效评定标准 根据第三届中医、中西医结合性学研讨会拟定。 显效:精液常规检查在,,,,,以内完全液化者为显效。 有效:,,,,,以内液化不完全者为有效。 无效:,,,,,内不液化者为无效。 (四)统计方法 计量资料用,检验:计数资料用,,检验，四格表确切概率法:等级资料用,,,,,分析。 三、研究结果 (一)综合疗效结果 如表所示:治疗组有效率,,,，对照组有效率为,,,，两组比较有显著性差异。 表,两组疗效比较 注:经,,,,,分析，与对照组比较，,,,(叭 , 活血化瘀法治行精液不液化症的临床研究 (二)两组治疗前后精液检查结果分析 表,精液指标的比较(, ,,) ,,值 ,(,,?,(,, ,(,,?,(,, , ,,?, ,, 精子活率 ,,?,,(, ,,(,,,,,,,(,, ,,(,?,,(,, ,,(,,,,,,,(,, 精子活力 ,,(,,?,,(,, ,,(,?,,(,, 液化 ,,(,,,,,,(,, ,,(,,?,,(,, ,,?,, ,, 时间(分) 表,提示治疗前后精液,,,值治疗组和对照组经,检验,,,(,,，治疗后治疗缀和对照组相比，治疗组改善情况优于对照组(,,,(,,)。 液化时间:两组在治疗后和治疗前相比都有明显改善(,,,(,,)，但是治疗组相对，对,,《,【编改善明显(,,,(,,)。 精子活率:两组在治疗前后相比均有显著改善(,,,(,,)，但是治疗组明显优丁?裕 。唬橹?(,,,(,,)。 精子活力:两组在治疗前和治疗后相比均有显著改善(,,,(,,)，但治疗组明显优于对照绸 (,,,(,,)。 (三)两组治疗前后前列腺液检查结果分析 表,,前列腺液指标的比较(叉,,) 表,,提示，对于卵磷脂小体含量的变化，治疗组治疗前后改善明显(,,,(,,)(对照纲治疗前后改善不明显(,,,(,,)(治疗组明显优于对照绸(,,,(,,)。 白细胞数:治疗组治疗前后有明显差异(,,,(,,)，对照组治疗前后无明显筹异(,,,(,,),治疗组和对照组在治疗后相比有明显差异(,,,(,,)。 山东中医药失学,,,,届硕士学位论叉 卵磷脂小体代表前列腺的功能状态，自细胞数代表前列腺的炎症的轻重，晚明采用活血化瘀的药物能明显改善前列腺的功能，同时具有抗炎作用。而对照组卵磷脂小体和白细胞数改善不明显，说明单纯应用酶制剂不能改善前列腺的功能，不能减轻前列腺的炎性反应。 (四)两组症状的比较 两组在治疗前后进行对照分析，结果治疗组在改善症状方面明显优于对照组，治疗组对疼痛症状的改善特别明显，而对照组对症状无改善。 表,, 两组治疗后症状的比较 注:经,,检验，,,,(,, (五)安全性观察 治疗组治疗前后血、尿、大便常规，肝、肾功能均在正常范围。 (六)不良反应 治疗组的患者在服药期间有,例患者在初期出现轻微的全身瘙痒症状，以后症状消失，我们认为可能是水蛭的作用，由于患者尚能接受，未经药物处理。有,例患者出现轻微的腹泻，嘱其减少大黄的用量后，腹泻消失。 活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究 讨 论 精液不液化是造成男性不育的重要原因之一，本病的病因及发病机理尚为完全明了，西医认为可能与感染、内分泌异常及某些微量元素的缺乏、药物等因素有关。古代医籍对本病没有专门的记载，本病应属于中医“精凝”、“精稠”、“不育…„无子”范畴。 目前，西医学虽然揭示了某些因素，但相对应的治疗药物效果不理想，采用其他措施如精液洗涤、人工受精等措施又相当烦琐而且成本较高。中医学理论认为与肾虚、湿热等病理变化有关，因此在治疗男性精液不液化时常以滋阴补肾、温肾壮阳、清热利湿等法辨证施治，而应用活血化瘀法治疗甚少，本文在导师学术思想的指导下(以临床实践为基础，提出精室瘀滞是导致精液不液化的主要病机的观点，采用活血化瘀为主的方法治疗本病。现就精液不液化从“瘀”论治阐述如下: 一、中医学对精室的认识 随着中医男科学的发展和理论体系的逐步建立和完善，“精室”这一中医男科所独有的概念受到越来越多学者的关注。在《黄庭内景经?常念章》记载“急守精室勿妄泄，闭而宝之可长活”，最早将精室作为男子藏精部位而提出。《云笈七签?诸家气法部?胎息根旨要诀》注日“精室，男子以藏精，女予以月水，此则长生之根本也”。明确指出精室为藏精之处。到清代对“精室”这一名词重新提出，并有新的认识和发展。《中西汇通医经精义?男女天癸》:“男子之胞名丹田，名气海，名精室，以其呼吸之根，藏精之所也”。《血证论》亦说:“男子之胞，一名精室，乃减精之处”。《医学衷中参西录》认为精室是“生精之处”，“化精之所”。由现代生理学知识可知，精液主要由睾丸、附睾、精囊、前列腺分泌和产生的精子、前列腺液、精囊液组成。根据精室为生精、藏精之处的观点，精室应是男性内生殖器官的总称,,。 二、精液不液化的中医病因病机枢要 精液不液化症属于中医“无子…精浊…精稠…„精凝”范畴。中医学认为先天之精是构成人体和维持人体生命的基本物质，它和气、血、津液一样，在生理常态下是可以流动的物质。精的病理瘀滞状态及其所导致的一系列病症，可以叫做精瘀，其中精液不液化即是精瘀的一种。精液是先天之精，在精液化生和排泄过程中，会受到…些因素的干扰和阻碍，任何阻碍精液化生和阻碍精液排泄的过程的因素，都会导致精液的异常。常见的原因归纳起来有以下几种:,(手淫:手淫常使精液排泄不畅，不 , 山东中医药大学,,,,届硕士学位论文仅是精液的丢失，更重要的是形成败精瘀滞精室。手淫或房事时忍精不射，尤易致精瘀。,(泌尿生殖系疾病:前列腺炎或肥大、睾丸炎、附睾炎、精索静脉曲张、精囊炎、鞘膜积液等。,(滥用中药补益或西药激素类药物:中药补益必须在正确地辨证下使用才可收到良效。无虚妄补或此虚补彼，均可打乱体内精液生成的正常过程。妄用壮阳药，可以煎灼精液;滥用滋阴药可以导致阴盛阳衰，阳气气化无力，阴精凝滞不通，导致阴阳失调，形成精瘀;至于西药激素类药物更是直接影响到精液的生成，用之不当必然使精液的生成和排泄过程紊乱，导致精瘀。,(阴部血流不畅:由于职业的需要或追求服饰的奇特，常常把阴部勒得很紧，会使阴部血流受阻，睾丸血供不良，温度增高，缺氧及有害物质聚集，产生精瘀。,。情致方面的因素:长期的耪神忧郁，情怀失畅，或同房时突如其来的精神刺激，均可使气血失其调达，使精液化生及排出受阻。,(出血和瘀血:局部外伤出血，温热病体温高热或误服温热壮阳的药物，使睾丸及生殖系统充血膨胀，积于精室，血瘀使生殖系统组织缺氧、变性，甚至萎缩坏死，不仅可能阻滞精液的化生，而且可以影响精液的排泄。,(痰湿瘀阻:过食肥甘，超过消化吸收功能，或由于脾胃脏腑功能失调，体液代谢紊乱，聚湿成痰，“伤于湿者，下先受之”，湿热下注精室，阻滞糟液化生及排泄，或者痰精互结，使精液成分发生改变，致成精瘀,。常见中医书籍关于本病病因病机有以下几种:?患者房劳过度，手淫频繁(耗伤体液，损伤肾阴，元阴受损，阴虚火旺，相火偏亢，煎灼精液而粘稠。?肾阳不足，精富寒 冷，气化失常，精寒而凝，不能液化。?湿热、湿毒下注膀胱，清浊不分而不液化,。崔氏【,,等检测精液不液化症患者激素的水平，证实患者血清,,,，,,，,，,与健康生育男子比较无显著性差异，他们结合本实验及血流变指标及舌象的变化。认为精液不液化患者辨证中更应强调“湿，瘀”在病因病机中的地位。 。 三、现代医学关于精液不液化的生理病理机制 人类精液具有凝固并在短时间内液化的体征。其中凝固在射精后或在射出尿道之前很短时间内发生，而液化则从前列腺分泌液与精囊液接触时就开始发生并且常在,至,,分钟内完全液化。这两个过程，有精囊液矜泌的凝固因子和前列腺产生的蛋白分解酶、溶纤蛋白酶等精液液化因子的参与。根据形态学及生化分析将精液液化分为三个阶段:第一阶段为肉眼下凝胶状物质的溶解以及超微结构下球状颗粒的消失;第二阶段为溶解的蛋白质降解为肽;三阶段为肽降解为氨基酸。目前已发现多种参与或影响精液液化的因子，其中蛋白酶系统为最重要，其在精液液化过程中起到蛋白水解 ,, 活血化瘀法治疗精液不液化症的临床研究作用。锌、镁、钙离子可完全抑制精液液化的第一阶段，并能被乙二胺四乙酸钠(,,,,,,)所逆转。液化因子中的蛋白酶系包括,一淀粉酶、糜蛋白酶样酶、氨基肽酶、胶原酶样酶、溶菌酶、胰蛋白酶、透明质酸酶以及唾液酶等。其中,一淀粉酶及糜蛋白酶已被临床应用于治疗液化异常或作为人工受精时的促液化剂。其他酶分别加入液化异常的精液中以加速液化过程并未获得满意效果。提示精液液化可能需要多种酶同时参与。由于液化因子来源于前列腺而凝固因子来源于精囊，慢性前列腺炎时前列腺分泌活动减低，就会使这些酶类、因子及精液的其他生化成分失去平衡，特别是分解凝固因子的酶类减少，就可使精液不液化，影响精子的活动，进而引起不育〔,】。另外，自体因素如体温、阴道酸碱度、液化酶进入阴道的多少及睾丸功能的改变、内分泌的变化都可使精液不液化。现代解剖学上，,;,,,,把含有腺体的前列腺分为中心区、移行区、周边区。解剖学表明，周边区的腺管沿着和尿道垂直方向走行，逆尿液的流向开口于尿道前列腺部，此外，周边区腺管走形先从后侧向两外侧走行，最终到达前侧而开口于尿道，行程长而弯曲,。上述解剖学特点使前列腺液排出不畅，致使参与液化的酶减少，因此导致精液不液化。人体维生素,，微量元素锌、铜等的缺乏，也可影响精液的液化,。杨欣九在对,,例精液不液化症患者与,,例生育男性精液解脲支原体检测结果证实:前者精浆解脲支原体检出率显著高于后者(,,,(,,)，精浆酸性磷酸酶含量亦有明显降低(,,,(,,)。说明由解脲支原体引起的附属性腺感染造成的附性腺(主要是前列腺)功能紊乱，精浆生化成分改变是导致精液不液化的潜在而重要原因之一。 四、治则治法分析 人身百病，不病于气，即病于.