车险核保法律问题讲义提纲

车险核保法律问题讲义提纲 主讲人陆新峰 目录 一、保险合同的基本理念 二、有关保险合同成立、生效. 三、合同缔约过失责任方面的问题 四、保险费的交纳与保险责任承担 五、关于保险人的询问和投保人的如实告知义务 六、保险人的解释说明义务 七、保险利益问题 八、关于保险条款报备 九、关于特别约定 十、投保单、保单内容约定不明 十一、与车行、银行等兼业代理机构在开展业务过程中存在的法律问题 引言 尊敬的各位同事、同仁: 首先感谢核保部门给我这个机会,在此与全省的车险核保人共同交流工作中遇到的一些法律问题.我们知道,从法律上看,保险是专门经营合同的事业。因此,如何保证合同制定、签订以及后期合同服务的合法性乃是保险经营中风险管控之根本。 但长期以来,由于我国《保险法》立法较为原则,许多规定在保险经营实务中缺乏可操作性。随着国内保险事业的发展,这一粗线条的法律已经不能满足保险经营的需要。主要表现在两个方面:其一、在许多具体的问题上对保险公司经营缺乏明确的指导,导致保险公司在经营决策上无所适从,难以进行前期的法律风险管控,从而增加了经营后期纠纷出现的可能性;其二、司法实务中司法机关难以对法律进行准确的把握,常导致不同的法院、甚至相同的法院不同的法官对同一问题产生不同的理解,使得保险纠纷的解决充满主观性,损害了司法的权威。以上两方面都严重影响了我国保险事业的发展.在公司日常工作中,我从总结了一些想法,在此向大家做一个汇报.我的汇报分十一个部份. 一、保险合同的基本理念 保险合同的理念问题主要涉及两个范畴,即保险合同的定义与特征 1、保险合同的定义 首先,我们介绍以下什么是保险,根据保险法第2条的规定,保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。在这里要特别注意,保险行为与一般民事法律行为不同,它是一种预期行为,所以保险合同的解除也与民法上的一般合同不同。 那么,什么是保险合同呢?根据保险法第10条规定,是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。这个定义是保险法合同的形式上的定义,即什么是协议。合同订立后,对当事人具有约束力,合同法第8条规定依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。但是,保险合同因为属于对未知风险的预先安排,故投保人可以解除合同。因此,保险法第15条规定,除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除保险合同。 2、保险合同的特点 保险合同的特点主要体现为三方面: 第一,保险合同是最大诚信合同。保险法上的诚实信用,是其特有的价值观,与民法上的诚实信用有差别。一般合同的诚实信用体现在合同订立前、履行以及终止后当事人的诚实信用;但在保险法上,最大诚信的目的在于防止道德危险的发生或者逆选择行为,主要有说明义务和告知义务;告知义务制度不同于民法上的欺诈制度,并排斥欺诈制度的适用。 第二,保险合同是附合合同。附和合同是指一方提出条件另一方表示接受而成立的合同;它是相同规格产品的需要而非强者和弱者的关系;格式合同为防止不公正,有不利解释原则的适用。保险法31条规定,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。合同法41条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。有学者认为附和合同当事人的自由意志受到限制,但实际上,无格式合同则没有办法销售合同,所以,不能认为当事人无自由意志。 第三,保险合同是射悻合同:射悻合同指以不确定的事件作为当事人权利义务存在条件的合同;又称之为机会性合同;为防止赌博的发生,有固有保险利益原则的适用。保险法第12规定投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同 无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。那么,如何判断投保人是否具有保险利益呢?一般来说,财产保险中,所有权人、用益物权人、占有人、担保物权人具有保险利益。 二、有关保险合同成立、生效. 1、保险要约与承诺 原则上,保险合同的成立应当经过保险要约与承诺这样一个意思表示交换的过程,受要约人对保险要约作出承诺,为保险合同成立的标志。要约是希望和他人订立合同的意思表示,该意思表示应当符合下列规定:(一)内容具体确定;(二)表明经受要约人承诺,要约人即受该意思表示约束。承诺,是指受要约人同意接受要约所提出的条件而成立合同的意思表示。一般的承保行为即为承诺,但如保单上有不同于投保单的内容,则认为是发出了新的要约,需投保人同意。 我国保险法第13条第1款规定投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。 2、承诺的生效 原则上,承诺到达时,合同成立。当事人可以在投保单上约定保险人签发保险单后保险合同成立。我国合同法第26条规定,承诺通知到达要约人时生效。承诺的生效有以下四种情形。 第一,以对话方式作出的承诺。受要约人向要约人以对话方式进行承诺时,以要约人了解承诺的内容,为判断承诺到达要约人的依据。以对话方式作出的承诺,自要约人了解其内容时起生效。 第二,以非对话方式作出的承诺。以非对话方式作出的承诺,以承诺的信件、电报等送达要约人得以了解其内容的控制场所时起生效。 第三,以数据电文形式作出的承诺。以数据电文形式发出的承诺,其生效时间(到达要约人的时间),因要约人是否指定有接收承诺的特定系统而有所不同。要约人指定有接收承诺的特定系统的,以数据电文发出的承诺,自其进入该特定系统时,视为到达而发生效力;要约人未指定接收承诺的特定系统的,以数据电文发出的承诺,自其首次进入要约人的任何系统时,视为到达而发生效力。 第四,以行为作出的承诺。要约人在发出要约时,已经声明受要约人可以特定的行为作出承诺,则受要约人依照要约人所声明的行为为该行为时,承诺发生效力。再者,要约人在发出保险要约时,并没有声明受要约人可以行为作出承诺,但是按照要约人和受要约人之间业已形成的某种交易习惯或者存在的交易惯例,受要约人以其行为表示接受保险要约,而不需要进行通知的,则受要约人在作出承诺的行为时,承诺生效。如保险人收取保费,签发保单。 3、特别问题 第一,确认书 当事人采用信件、数据电文等形式订立合同的,可以在合同成立之前要求签订确认书。签订确认书时合同成立。 第二,签字或盖章 当事人采用合同书形式订立合同的,自双方当事人签字或者盖章时合同成立。 第三,行为作出承诺 法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同,当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务,对方接受的,该合同成立。采用合同书形式订立合同,在签字或者盖章之前,当事人一方已经履行主要义务,对方接受的,该合同成立。 诸如保险单的签发(保险人在合同成立时,有保单签发义务)、收取保险费等都属于以行为作出的承诺。 4、保险合同为诺成合同,保险单并非作为合同成立的要件. 《保险法》第十二条规定,“保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证,并在保险单或其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容”。目前对保险单的签发问题,理论上大体有三种主张:肯定说认为保险单是合同成立的必要条件;否定说认为投保人与保险人就合同条款达成协议后合同成立,保险单只是合同成立的证明文件;第三种主张则认为保险单的签发是保险合同成立后保险人的义务,实际上也是否认保险单作为合同成立的要件。实务上,这一问题往往涉及到保险单签发之前的保险事故发生,是否要由保险人承担责任的问题。 从法律上讲,保险单并非保险合同本身,而是保险合同成立的证明或称书目凭证。保险合同当事人通过要约和承诺的过程就某项保险业务达成协议以后,就意味着保险合同已经成立,至于保险单是否签发,则不影响有关赔偿责任(除非双方当事人约定以签发保险单作为保险人承诺的唯一形式)。我国合同法第四十四条也规定,“依法成立的合同,自成立时生效”。而且,保险单签发是由保险人控制主动权,若以保险单签发作为合同成立要件,势必加重投保人的劣势地位,难以发挥保险的经济保障功能。 5、保险合同的生效 对于保险合同的生效,我国保险法第13条和第14条均无规定。但可以适用合同法有关合同生效的规定。合同法44条1款规定,依法成立的合同,自成立时生效。附停止条件的保险合同,条件成就时,合同生效;如被保险人体检合格。附期限的保险合同,在期限到来时,合同生效;如按照约定支付第一期保险费。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续 生效的,依照其规定。依法律规定经批准生效的保险合同自批准之日起生效,但这种情况不多。 值得注意的是:保险合同生效后保险人按约定的时间开始承担保险责任,而不是按生效的时间开始承担责任。保险法14条规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 6、保险合同生效的后果 1)保险费的交付 投保人的基本义务是交付保险费。 保险法14条规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 2)签发保单 保险合同成立后,保险人对被保险人负有签发保单的义务。保险法13条规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。 3)保险人责任的开始 保险人的责任,始于保险合同的约定,并不取决于保险费的交付。保险法14条规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 案例一 情况1:张某向保险公司投保车辆损失险,保险期限一年,但张某填写投保单后一直迟迟未交纳保险费,保险公司因此也一直未保险单交付投保人,在保险期限内发生保险事故,张某向保险公司索赔,保险人拒赔。因此引发诉讼。 情况2:如张某在填写完毕投保单之后,随即把保险费缴纳保险公司,保险公司尚未出具保险单时,发生事故,保险人能否拒绝赔偿。 情况3:如保险公司业务员为代张先生填写了投保单,保险公司予以接受并签发了保险单,张先生始终未缴纳保险费,保险期限届满,未发生事故,保险公司诉至法院,要求张先生缴纳保险费。 情况4:如保险公司业务员为代张先生填写了投保单,在保险期限内发生保险事故,张某 向保险公司索赔,保险人以免责条款拒绝赔偿,张先生以免责条款未告知主张免责条款无效,保险公司应当赔偿。 争议焦点:(1)保险合同是否成立?(2)保险人是否应当承担保险责任? 法院判决:保险公司应承担保险责任。 理由:保险公司业务员作庭作证张某确实向其购买该保险,并且业务员已经向张某表示保险人已同意承保。 分析 保险法第十三条:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。 保险法第十四条:保险合同成立后,投保人按约定交付保险费;保险人按约定的时间开始承担保险责任。 从保险法的规定来看,保险合同为非要式合同。保险合同的成立不以保险人签发保单条件,并且如保险合同中没有特别约定,也不以是否交纳保险费作为保险合同生效或承担保险责任的要件。 启示 一、保险合同为非要式合同,不一定要采取书面形式,保险人在展业过程中出具的同意承保的传真、电子邮件以及保险代理人、业务员的书面、口头承诺均可构成保险人同意承保的承诺。保险合同的成立及保险人保险责任的承担不以签发保险单为要件. 二、投保人不交纳保险费,因此扣留保险单的做法并不能免除保险人的责任承担。 三、避免此类风险的:将不交纳保险费则保险人不承担保险责任记载于投保单上。 三、合同缔约过失责任方面的问题 1、缔约过失责任的定义: 合同法第42条规定:当事人在订立合同过程中有下列情形之一,给对方造成损失的,应当承担损害赔偿责任。(一)假借订立合同,恶意进行磋商;(二)故意隐瞒与定立合同有关的重要事实或者提供虚假情况;(三)有其他违背诚实信用原则的行为。 2、缔约过失责任构成要件 (1)发生在订立合同过程中;(2)合同尚未成立;(3)因合同未成立给一方当事人造成了损失; (4)另一方当事人存在过错。 3、缔约过失责任的类型. (1)订立合同与否对损害完全不重要的类型(2)损害因合同不成立而产生的类型(3)损害因不生效合同而产生的类型. 4、缔约过失责任的赔偿范围. 案例二 2005年12月10日王某向财产保险公司业务员提出要购买车辆保险,该业务员于2005年12月12日将投保单交给王某由其填写完毕后带回公司,保险公司于2005年12月26日出具保险单。但是王某投保的车辆于2005年12月20日发生交通事故,车辆全损。王某向保险公司要求赔偿,被保险公司拒绝,因此引发诉讼。 争议焦点:保险合同是否已成立?如未成立,保险人是否应当承担赔偿责任? 法院判决: 保险公司应当对被保险人的损失承担损害赔偿责任 分析 投保人填写投保单提交保险公司,视为向保险公司发出投保的要约,保险公司应当在收到要约后被投保人期待的合理期限内作出是否同意承保的意思表示。本案中保险人在收到投保单后两周才出具保险单,保险合同才正式成立。但是在投保人发出投保要约到保险人出具投保单这一段期间内,由于保险人的过错导致保险合同在此期间保险合同未成立,进而导致被保险人遭受损失后,无法得到赔偿。因此,保险人要承担缔约过失责任,即承担由于其承诺迟延而给对方造成的损失。 问题: 承诺的合理时间的界定?缔约过失责任的责任范围如何确定? 启示 保险合同经过要约和承诺两个阶段,投保人向保险人提交投保单的行为可视为要约行为,如无其他资料(如同意承保的传真、邮件等),保险人出具保险单则视为保险人的承诺,保险合同自此成立。但是,保险人的承诺应在合理期间内作出,否则可能因承诺迟延而承担赔偿责任。 四、保险费的交纳与保险责任承担 1.缴纳保费与保险合同有效订立之间的关系 《保险法》第13条对保险合同当事人双方的权利义务是这样规定的:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。这条规定使人对保险合同的生效产生了分歧:一种意见认为保险合同属于实践合同,只有保险费交纳之后方生效;另一种意见认为保险合同是诺成性合同,只要双方经过要约和承诺阶段,保险合同即告成立生效。 依据我们关于保险合同成立和生效要件的分析,保险合同属于诺成性合同,它的成立不以交纳保费为要件。如果当事人约定,保险合同须至保险法交清时才生效,那么这只是当事人约定的保险合同何时生效的一种附加的延缓或停止条件而已,与保险合同的成立是两个概念。而且投保人交纳保费和保险人承担保险责任是保险合同成立后双方各自独立承担法律规定的义务,两者是并列关系,而非因果关系。保险合同成立后,投保人承担按照约定交纳保险费的义务;同时,保险人按照约定的时间开始承担保险赔偿或给付责任的义务。因而,交纳保费不是保险合同有效订立的要件。 2、保险费的缴纳与收取 投保人把保险费交付代理人,应视为将保费交与了保险人,保险公司不得以保险代理人尚未将保险费转移给保险公司为由,拒绝承担保险责任. 3、将保险费的缴纳作为保险责任承担的生效要件. 在保险实务中,保险人考虑经营风险、成本等各方面的因素,可在保险合同中和投保人约定交纳保险费是保险合同生效的要件,从而使得保险合同变成附条件生效的合同。 4、出险之后接受保险费的法律认定. 在保险实务中,有不少投保人在投保后,抱着侥幸的心理,不按保险合同的约定履行交纳保险费的义务,却在保险事故发生后补交保险费,要求保险人承担保险责任, 案例三 2003年6月30日,周绍华就其拥有的客车与保险公司签订了机动车辆保险合同,合同约定了险别、保费及车辆出险后的赔偿范围,合同中特别约定,首期交保险费2000元,余款4033元限2003年9月5日零时前付清,否则保险人有权拒绝赔偿或者终止合同。保险车辆10月30日出险。2003年10月31日,周绍喜(周绍华之弟)将余款交给保险公司代理人,代理人向其出具了保费收据。 法院判决:保险公司要承担保险责任,理由在于保险代理人的行为视为保险人的行为,保险人收下了保险费,基于最大诚信原则,视为保险人放弃了合同中的上述权利。 弃权:保险合同一方当事人以明示或默示方式,放弃合同中的某项权利。这种权利,在保险合同中一般是指放弃解除权或者抗辩权。 问题:如果在收二期保费时明确出具批单:本保单项下原定于2003年9月5日交清保费日已过,现实交清日期为2003年10月31日,故自2000年9月5日至2000年11月1日零时前,本公司不承担任何保险责任。则法院会如何判决? 五、关于保险人的询问和投保人的如实告知义务 1、如实告知义务范围 对于我国保险法的立法所持何种立法例,学者们有较大的争议。有学者认为我国采取的是询问回答主义,有学者认为我国采取的是自动申告主义,还有学者认为我国采取的是以询问回答主义为主,自动申告主义为辅的立法。从我国的保险法的规定来看我国采取的应是询问主义立法,但从第17条第3、4款中的规定来看我国采取的似乎有时自动申告主义的立法。笔者认为可以这样理解我国的保险法的规定在告知义务的范围上我国采取的是询问回答主义立法。但在认定告知义务人违反告知义务时,应是以告知义务人没有正确告知保险人询问事项中的重要事实为构成要件。 保监会2006年2月21日在《关于保险合同纠纷案件有关问题的复函》中指出: 依据保险法第十七条规定,投保人订立保险合同时的如实告知义务,应当属于询问告知,即保险人以书面或者口头形式提出询问,投保人有义务进行告知。如果保险人对有关事项已在风险情况询问表上提出,投保人未填写,应视为投保人未履行告知义务 2、如实告知义务的原则是保险人询问什么投保人答什么,不问则不答。这取决于保险公司询问的水平。与海商法不同。 询问告知的原则应该包括投保人和被保险人,询问告知的原则如保险人未询问,视为已告知,此原则不利于保险人,有利于投保人。 保险法17条规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。(告知义务的前提) 投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。(举证责任由保险公司承担) 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。(举证责任由保险公司承担) 投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。(举证责任由保险公司承担) 需要注意的问题: a如投保人看见保险人书写的情况与自己的情况不符,应视为保险人放弃询问。 b保险人如问的比较原则,导致争议,很可能保险人败诉,因为投保人缺乏专业知识,不知到应该告知的内容,而保险人需证明投保人有过错,违反如实告知义务,证明主观故意和过失是非常困难的。 c故意违反如实告知义务与民法上的欺诈构成法条竞合,适用特别法规定 案例四 客户陈述 我公司某运输站有一辆集装箱货车,该车于2002年3月26日在本市某财产保险公司投保了机动车辆险。2002年12月23日该车出险,我公司按理赔要求于2003年5月18日向该保险公司提交了所有的理赔单证,当时该保险公司并没有对单证提出任何异议,我公司按照《保险法》的有关规定,于2003年7月18日向该保险公司查询赔款一事,保险公司告知我司单证不全。从2003年7月18日到2003年8月20日,期间我公司曾多次向该保险公司电话查询赔款事宜,该保险公司每次都以单证不全为由拖延赔款。直到我司派专人多次到保险公司交涉,该保险公司才说我公司当时购买的是非营运车险,但实际上是营运车辆,故此拒绝支付赔款。 根据我司名称,保险人应知晓我公司是以“营业”为目的的专业运输公司。作为非保险专业的投保人,我们并不清楚“营运”和“非营运”的保险区别。而作为专业人员的保险人,保险公司当时并未向我公司说明“营运”车辆和“非营运”车辆的保险区别,只是向我方开具了保险单。因此我们要求保险公司必须承担赔款义务。 公司说明 经复审,该保险车辆于2002年12月23日因车辆碰撞发生第三者人伤事故。根据车险条款规定及相关单证核实,因客户营业用车以非营业用车投保,违反了如实告知义务,此案作拒赔处理,同时考虑到被保险人某运输站的该车辆以非营运车辆投保,保险合同实际已为无效合同,经研究,对该保单作撤保处理。 编者评析 由于营运车辆和非营运车辆的使用性质不同,风险大小不同,因此其承保费率也不相同。本案例提醒广大被保险人,在投保机动车辆保险时应当如实告知车辆的真实用途,以便承保人正确评估风险,确定保险费率。否则,即使购买了保险,花了保费,仍然得不到应有的保 障,这是大家都不愿意看到的。当然,保险人也应当对投保人多加提醒,以避免产生不必要的纠纷。 六、保险人的解释说明义务 1、保险条款的含义 保险条款是指保险公司事先准备并用于充当险种相同的每个保险合同内容的条款。保险条款为格式条款。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。保险条款在引入保险合同之前,不具有任何法律效力。故不能单纯讨论保险条款问题。保险条款区别于保险合同的条款,保险合同的条款包括保险条款。 2、保险条款的性质 保险条款分为两种,一种为需批准的条款,一种为需备案的条款。保险法107条规定,关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率,应当报保险监督管理机构审批。保险监督管理机构审批时,遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。审批的范围和具体办法,由保险监督管理机构制定。其他保险险种的保险条款和保险费率,应当报保险监督管理机构备案。 备案的保险条款是保险合同的组成部分,反映当事人的意思而非政府或国家的意思,仍然为格式合同的组成部分,属当事人的意思。经批准的保险条款也是保险合同的组成部分,反映当事人的意思而非政府或国家的意思,仍然为格式合同的组成部分,但其内容因为经过国家保险监督管理机构的批准而不能随意解释。 3、相关法律、法规规定. (1)保险法第17条规定:订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。第18条规定:保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。 (2)保监会的规定保监会在2003年5月26日关于投保单内容的认定等有关问题的复函中指出:投保单是投保人提出保险要求的书面证明,如果保险人对投保单中“特别约定栏”内容不予承保,应当以合理的方式告知投保人,并作出明确说明。保险人是否履行了说明、告知义务,由人民法院或者仲裁机关加以认定。 (3)最高人民法院司法解释:最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复(2000年1月24日??法研[2000]5号) 甘肃省高级人民法院:?? 你院甘高法研〔1999〕06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保 险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究,答复如下:?? 《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“保险合同中规定有保险责任免除条款的,保险人应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。 4、上述规定对保险公司展业的要求: 1、保险人要对合同条款进行解释说明。 2、关于保险人责任免除条款,保险人应证明自己已向投保人尽到明确说明和提示义务。 5、目前我司展业过程中存在的问题:1、投保单中没有特别约定内容。2、部分车险业务,特别是4S代理点,没有投保单,直接根据投保资料承保。3、投保单无投保人签名或者是业务员代签名。4、投保单、保单中未附公司条款。(部分机构将条款和保单装订在一起,交给投保人) 6、保险合同纠纷中,因保险人未履行明确说明义务而败诉的比较多。保险人如何证明已经尽到说明义务,是一件不易解决的事情。口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下,很难举证证明和认定。根据我省乃至全国的保险审判司法实践及保险案例,及征询我省部分基层法院及南京市中级人民法院保险审判组法官意见,法院在审理保险诉讼案件中,对保险公司以投保人及被保险人义务或免责条款拒赔的,无论原告是否以“保险人条款未尽如实告知义务”作为抗辩理由,法院将主动援引保险法第17条18条加以审查,保险人无证据证明已履行“明确告知义务”的,免责条款一律不生效,保险公司应承担赔偿责任。 保险公司能向法院提供的最用力证据就是投保人的亲笔签名的投保单,保险公司(包括我司)格式投保单投中保人声明栏目中一般均有“本保单相应条款被保险人已领阅,保险人已对全部条款明确说明,本人已悉知其含义,同意投保”之描述,保险公司如能向法院提交符合规定的投保单,而投保人无相反证据予以反驳的,法院在案件审理中对条款的效力一般予以确认。由此可见,在诉讼中,是否能向受诉法院提供投保人亲笔签名的投保单决定了绝大部分保险诉讼的成败,而诉讼的成败关系公司的利益及声誉。可以断言,在现行保险法未作进一步修改的情形之下,围绕保险法第17条18条的辩论是每起保险诉讼在法庭上永恒的话题。 而我司在业务操作现状较为严峻,04年度,我司改变将保险条款(车险)印刷在投保单或保险单正本之后的做法,换之以单独条款文本随保单一起交付客户,加之,产险全系统(包括我司)各类险种投保单的亲笔签字率极低,绝大部分为无投保单,代理单位人员或我司业务人员代签投保单的现象普遍,从大量庭审实践中来看,该做法大大提升我司拒赔案件的诉讼风险,一旦拒赔案件涉及诉讼,我司连是否对客户交付条款尚难以提出有力证明,更难谈以尽说明义务,因此,分公司法律岗认为,鉴于公司短期不能改变将保险条款印刷在投保单或保险单正本之后的做法,我司务必重视投保单亲笔签字的落实工作,程序并不必然导致效率的下降,该项工作只要我司有意愿来做,是能做到的,也是必须做到的。 综上,鉴于投保单亲笔签字的重要性,建议: (1)我司在与合作单位签署代理(兼业)协议中,明确约定“代理人应向投保人明确告知保险合同条款内同,特别是投保人被保险人义务及免责条款内容,并确保投保人亲笔签署投保单,如因未履行上述义务,造成我司承担保险赔偿责任,代理人应当以此保险赔偿数额向我司承担违约责任”,具体措辞,可酌情修订,该条款符合保险监督机构的文件规定,符合公司利益,归属代理人应承当之义务,公平合法有效。 (2)公司应该对投保流程作出相应的调整,在加强代理人培训的同时,在单证上应该就“明确说明”的内容进行醒目的书面提示,并要求投保人在“明确说明”的内容附近签字确认。 七、保险利益问题 1、.保险利益原则与保险合同有效订立之间的关系 保险利益原则作为保险法的一项重要原则,其作用在于能有效地消除赌博的可能性和防止发生道德风险的发生。保险利益原则是指投保人对保险标的应具有法律上承认的利益。我国《保险法》第11条第1、2款规定:“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。”因而,现行保险法将保险利益作为保险合同的一个效力要件。投保人在投保时及出险时均应具有保险利益按 2、财产保险保险利益的认定: 3、关于保险利益产生纠纷的原因主要是保险人承保时未严格审查投保人是否具有保险利益,出险后以被保险人(投保人)不具有保险利益为由拒赔,往往引发纠纷。此处涉及到禁止反言原则: 案例五 王某为其购买的机动车投保机动车辆保险,投保人和被保险人均为王某,并且该车实际为王某使用,但该车登记车主为周某,后在使用中保险标的出险,王某向保险公司索赔,保险公司以该车所有人为周某,王某不具有保险利益为由拒赔。由此,引发诉讼。 争议焦点:王某是否具有保险金请求权? 八、关于保险条款报备 1、保监会的相关规定: 《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》(保监会令【2005】4号) 第六条保险机构拟定保险条款和保险费率,应当具备下列条件: (一)结构清晰、文字准确、表述严谨、通俗易懂; (二)要素完整,不失公平,不侵害被保险人的合法权益,不损害社会公众利益; (三)符合法律、行政法规和中国保监会的有关规定; (四)保险费率厘定合理,不危及保险公司的偿付能力或者妨碍市场公平竞争; (五)中国保监会规定的其他条件。 第九条保险公司报送审批保险条款和保险费率,应当提交下列材料: (一)申请文件; (二)一式两份; (三)保险条款和保险费率文本; (四)保险条款和保险费率的说明材料,包括保险条款和保险费率的主要特点、市场风险和经营风险分析; (五)精算责任人签署的保险费率精算报告,包括精算假设、方法、公式和测算过程; (六)精算责任人声明书; (七)法律责任人声明书; (八)所有报送材料的电子文本; (九)中国保监会规定的其他材料。 第十八条中国保监会或者派出机构应当自收到报备材料之日起20个工作日内,根据下列情况分别作出处理: (一)报备材料不完整的,通知保险机构在10个工作日内补正材料; (二)报备材料完整齐备或者保险机构补正材料的,中国保监会或者派出机构应当对备案表进行编号、加盖印章,一份存档,一份退还保险机构。 第三十六条保险机构已经备案的保险条款或者保险费率被发现存在违反本办法第六条规定,中国保监会或者派出机构责令改正或者停止经营使用,保险机构逾期不改正或者未停止 经营使用的,处以10万元以上50万元以下的罚款;情节严重的,可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证;对负有直接责任的保险机构高级管理人员和其他直接责任人员,由中国保监会或者派出机构视情节予以警告,处以2万元以上10万元以下罚款。 第三十七条法律责任人违反第二十六条规定的、精算责任人违反第二十七条规定的,由中国保监会责令改正并可要求其提交书面检查;两年内两次违反上述规定的,由中国保监会视情节予以警告,处以5千元以下罚款;两年内三次违反上述规定的,由中国保监会责令撤换,并自发现其违规之日起2年内不再核准其法律责任人或者精算责任人资格。 2、从上述规定可以看出: (1)保监会对于备案保险条款的监督是一种事后监督。对于需要报备的保险条款,保监会只对报备材料是否完整进行审查,对保险条款的内容不作实质性审核,对保险条款内容的审核责任由法律责任人和精算责任人承担。财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》36条、37条对于事后发现违反监管规定的,制定了严厉的处罚措施,因此,如果保险公司报备的保险条款不符合该办法的相关规定,即使报备成功,也存在监管风险。 (2)《保险法》对保险公司的经营范围以及条款、费率等的行政监管进行了规定,但未规定相应法律后果。《解释》明确规定超出经营范围的合同以及依据未经报批的保险条款、费率订立的合同为无效合同,同时规定了双方承担缔约过失责任的原则和范围。这就要求公司严格履行保险产品保险条款的报批或报备手续。 九、关于特别约定 从一般合同法意义上说,“特别约定”条款相对于保险条款本身来说,属于非格式条款,其效力较格式条款高,在格式条款与特别约定条款内容不一致或格式条款没有约定时,应当以特别约定条款的内容为准。尽管如此,格式条款的上述规则,近些年在司法上屡屡受到质疑和挑战,不少法院在判决书中否认了“特别约定”条款的效力,保险公司也因此付出了不小的经济代价。 首先,由于投保单和保险单的内容设计上并不一致(甚至有实质性的不一致,例如投保单上很难见到“特别约定”条款),这就违背了《合同法》第三十条“承诺的内容应当与要约的内容一致”的规定。同样是基于《合同法》第三十条的规定,严格意义上说,保险公司签发的保险单在法律意义上应属于“新要约”。此时,保险合同并没有成立。保险合同的成立必须依赖于投保人对这份“新要约”的认可或不持异议。 这时,保险公司处于极其被动的地位,一方面面临投保人不认可的不确定性,另一方面,投保人可以自由地作出对其有利时认可,对其不利时不认可的选择。 第二,由于保险单“特别约定”条款中包含有减轻或免除部分保险责任的内容,而且保险单只是由保险人单方面盖章,并无投保人签字确认,这就面临着如何证明保险人履行了《保 险法》第十八条规定的“明确说明”的义务问题,如果没有相应的证据证明,“特别约定”关于减轻或免除责任的内容就不能得到法律的支持。 案例六 2002年11月4日,廖长生购买了一辆出租车,挂靠于长安汽车公司。挂靠合同约定由被挂靠的长安汽车公司向保险公司投保车辆损失险、第三者责任险等有关险种,保险费由廖长生承担,廖长生每月向公司交纳服务费100元。2003年11月19日,长安汽车公司向中国人民保险公司吉安分公司续保了该车的相关保险。该保险合同约定驾驶人员在事故中负全部责任的免赔率为20%,负主要责任的免赔率为15%;保险事故发生后,保险人除按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和及合同的约定,在责任限额内赔偿外,还特别约定:“经协商,本人同意在本保险年度内,每次事故在条款规定的基础上增加免赔率30%”。2004年8月1日,廖长生发生交通事故,经交警部门认定廖长生负事故的主要责任。廖长生作为车主在赔偿完事故的各项费用8.41万元后,持保险合同到中国人民财产保险公司吉安市分公司进行理赔,但该保险公司却认为应按合同约定增加免赔率30%,只赔偿各项费用的55%,即4.4万元。双方争执不下,廖长生诉至法院。 诉讼 法院经审理后认为,本案中原告廖长生作为投保人,对合同中的特别约定并未签字认可,保险公司没有提供证据证明其已以其他方式向投保人作了明确说明。根据法律规定,对于保险合同条款,保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时,应当作有利于被保险人和受益人的解释。因此,法院认为该特别约定的格式条款无效。 江西省吉安市青原区人民法院一审判决廖长生与被告中国人民财产保险公司吉安市分公司在合同中特别约定的增加免赔30%的格式条款无效,被告应按85%赔率赔付廖长生保险金7.14万元。 点评 本案问题的症结就在于此,法院经审理后认为,本案中原告廖长生作为投保人,对合同中的特别约定并未签字认可,保险公司没有提供证据证明其已以其他方式向投保人作了明确说明。根据《保险法》第十八条的规定,这种条款不产生效力,因此,法院认为该特别约定的格式条款无效,保险公司败诉。 启示 1.保险人在保险合同中设定类似上述“特约条款”或“特别约定”内容以减轻或免除自己责任的时候,首先要对有关的术语进行严格定义,以增加可操作性及减少与被保险人可能发生的争议。(1)如本公司自保险费到账之日起承担保险责任,如保险费缴纳与保险期限起期之前,事故也发生在保险期限之前,公司是否承担责任?如保险合同起期为06年1月1日,保险缴纳于06年2月1日,事故发生于07年1月日,保险公司是否承担责任? 特别约定退保时扣除30%手续费. 特别约定(1)本保险第一受益人为中国建设银行南京分支行。(2)本保险单4年之内不退保,如4年之内退保,按4年计算短期保费。(3)本保险标准费率为0.094%, 一次交清保费费率优惠14.89%,如提前退保优惠免除,并扣10%违约金。 2.对于“特别约定”的内容,严格按照法律规定履行明确说明义务,使得该条款对被保险人产生效力,被保险人可以受到该条款的约束。如发生单方事故必须保留现场,并通知我司查勘,否则不予赔付. 3.导致合同中的“特别约定”条款不能对被保险人产生法律约束力的原因主要是保险公司的展业人员在展业过程中的不当行为所致。其中包括展业人员在展业的过程中疏于提示投保人注意投保单中的特别约定内容,或提示投保人注意但并没有按照法律要求对特别约定的内容向投保人做明确说明两种情况。如特别约定:收到本保单及条款后请立即核对,如无疑义即视为同意本合同全部内容.能否代表投保人对保险合同内容的认可? 十、投保单、保单内容约定不明 1、投保单和保险单内容不一致 (1)投保单中无特别约定而保险单中有特别约定 (2)关于保险期限、保险金额等投保单和保险单不一致 如投保单中写明保险期限是2005年8月8日--- 2006年8月7日,但保险单写明保险期限是2005年8月9日- 2006年8月8日,保险事故发生于2005年8月8日,保险公司拒赔,被保险人提起诉讼。又如投保单保险金额为320万元,保险单写成了3200万元或32万元。 (3)《合同法》的原则和精神仍对保险合同的理解和适用具有指导作用,在对保险合同条款产生争议时,应当依据合同法、保险法的相关规定予以认定。首先应当按照通常理解予以解释,即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思,并可以按照以下规则予以认定:书面约定与口头约定不一致时,以书面约定为准;投报单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准;对格式条款与非格式条款不一致的,应当采用非格式条款;保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的,按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解仍然有两种以上理解的,才应当作有利于被保险人、受益人的解释,不利解释原则应当以合同解释的一般原则和基本方法为基础,而目前部分法院只要合同双方对条款发生不同理解,便一概作有利于被保险人、受益人的解释,保险公司认为不利解释作为一种矫正机制既不是对保险人的先验性的偏见,也不应成为被保险人或受益人获取不当得利的工具 十一、代理机构在开展业务过程中存在的法律问题 1、保险代理人订立保险合同 在这里,最需要注意的两个问题是保险公司对保险代理人的行为承担责任与保险代理人的表见代理行为。根据保险法规定,保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任。保险代理人为保险人代为办理保险业务,有超越代理权限行为,投保人有理由相信其有代理权,并已订立保险合同的,保险人应当承担保险责任;但是保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。 民法通则66条1款规定没有代理权、超越代理权或者代理权终止后的行为,只有经过被代理人的追认,被代理人才承担民事责任。未经追认的行为,由行为人承担民事责任。本人知道他人以本人名义实施民事行为而不作否认表示的,视为同意。合同法48条规定行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立的合同,未经被代理人追认,对被代理人不发生效力,由行为人承担责任。相对人可以催告被代理人在一个月内予以追认。被代理人未作表示的,视为拒绝追认。合同被追认之前,善意相对人有撤销的权利。撤销应当以通知的方式作出。 有人认为,对于代投保人填写投保书和签名是代书还是代理应具体情况具体分析。如代投保人填写投保书和签名,被保险人或投保人均在场;考虑到在场,并为保护被保险人利益,应当认为签名本身为事实行为,属于代书而非代理,保险合同生效.我们认为,可代填写,但不能代签名. 2、监管风险 (1)代理机构的代理资格问题 (2)保费优惠问题 (3)代理费问题 3、法律风险 (1)兼业代理人既是代理人又代投保人办理投保手续,同时部分合作协议中还规定兼业代理人具有一定理赔权限。由此导致代理人一人充当多重角色,有的还存在双方代理,道德风险和法律风险较大。因此,全国各地分支机构均产生了较多保险诈骗案例,特别是车贷、房贷保证保险业务中。 (2)合作协议中,缺乏对代理人行为进行规范、规制条款,缺乏代理人行为违规的法律责任条款。 (3)保险公司必须加强代理人的教育培训和公司的单证管理。在代理人离职后保险公司应当及时书面通知投保人。否则,如果代理人继续以保险人名义进行续期收费等保险活动的,将形成表见代理,由保险公司承担相应后果。