《护士执业证书》注册申请表

《护士执业证书》注册表 6.4《护士执业证书》注册申请表,申请书,样本 广东省护士首次注册材料审核 姓 名 执业证书编号 工作单位 联系电话 单位审验 区局审验 市局审验 省厅审验 提交材料一览表 1.注册申请审核表 2.身份证(验原件收复印件) 3.资格证或成绩单(验原件收复印件) 4.毕业证(验原件收复印件) 5.临床实习证明 6.医疗机构聘用证明 7.身份证照两张(白底彩照) 8.健康体检表(半年内有效) 9.学历验证或招生花名册 10. 医疗卫生机构许可证副本 (执业单位集体提供) 审验人员签名: (单位) (县、区局) (地市局) (省厅) 姓 名: 证书编号: 行政区域: 材料编号: 广东省卫生厅制 填表说明 ,带,号为必填项目, 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.身份证照格式的相片两张。 10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。 11.护理工作岗位包括:“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别:?在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心(站)从事护理工作;?在医学院、校从事护理专业教育;?在卫生行政主管部门从事护理行政管理。?在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。 12.“工作类别”项中:临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士(理)学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心(站)或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 中华人民共和国 护士执业注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明(带,项均有说明)。填报日期: 年 月 日 1(申请人情况 姓 名, 性别, 民 族 出生日期, 年 月 日 国 籍, 身份证号, ?????????????????? 省/自治区通过护士执业资格考试时间, 年 月 日 考试地点 /直辖市 毕业学校, 考试成绩 所学专业, 学历, 学 制, 毕业时间, 年 月 日 学 位 健康状况, 专业学习经历 2(拟聘用申请人的工作单位情况, 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 3(是否首次注册, 是? 否? 4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情, 现技术职称, 现护理工作岗位, 在岗? 不在岗? 职务, 工作类别, 参加工作时间年 月 日 , 工作经历 5(申请人签名, 6(拟聘用申请人工作单位意见,(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写), 准予发证并注册? 护士执业证书编号: 不准予发证及注册? 不准予发证及注册理由: 注册机关盖章(护士注册专用章) 填写日期 年 月 日 8、发证机关意见(由省卫生厅填写)* 准予发证并注册? 护士执业证书编号: 不准予发证及注册? 不准予发证及注册理由: 注册机关盖章(省卫生厅护士注册专用章) 填写日期 年 月 日 身 份 证 复 印 件 贴照片处 资格证或者成绩单复印件 毕业证复印件 学历验证证明 或内招生证明 医疗机构录用或聘用人员证明 兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位(填写到最小护理单元)，同意其申请护士注册。 日期: 单位盖章: 其 他