右美托咪定对老年单侧膝关节置换术后谵妄发生率的影响

右美托咪定对老年单侧膝关节置换术后谵妄发生率的影响 右美托咪定对老年单侧膝关节置换术后谵妄发生率的 影响 [摘要] 目的 比较术中使用右美托咪定与丙泊酚对老年单侧膝关节置换术后谵妄发生率的影响。 方法 选取2012年11月,2014年2月在北京积水潭医院行择期单侧膝关节置换术的老年患者进行前瞻性随机对照研究。所有患者均行神经刺激器定位股神经阻滞，给予0.4%罗哌卡因25 mL后行连续股神经置管(CFNB)进行术后镇痛，术中使用静脉吸入复合全身麻醉。D组使用右美托咪定静脉泵入维持术中麻醉深度，P组使用丙泊酚静脉泵注。术后使用ICU专用谵妄评估表(CAM-ICU)评估是否发生谵妄。比较两组患者术后谵妄发生情况。 结果 共有369例患者完成本次研究。62例在术后3 d内发生了谵妄，谵妄发生率为11.3%，其中D组4.1%，P组16.7%(P=0.005)。D组患者术中芬太尼用量明显少于P组患者[(227.8?48.6) μg比(289.1?71.0)μg，P [关键词] 谵妄;右美托咪定;老年;关节置换 [中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210(2014)05(b)-0077-05 Effect of Dexmedetomidine combined anesthesia on postoperative delirium in elderly patients undergoing unilateral knee joint replacement surgery ZHOU Yan WANG Wei WANG Dongxin? Department of Anesthesiology， First Hospital of Peking University， Beijing 100035， China [Abstract] Objective To investigate the effect of intraoperatively continuous infusion of Dexmedetomidine on postoperative delirium in the elderly patients undergoing selective unilateral knee replacement surgery in comparison with Propofol. Methods This was a prospective， randomized and controlled study. Elderly patients who were undergoing a selective unilateral knee replacement surgery from November 2012 to February 2014 in Beijing Jishuitan Hospital were enrolled. All patients were underwent nerve stimulator guided femoral nerve block， 0.4% ropivacaine 25 mL was gived， then the continuous femoral nerve catheter (CFNB) was inserted for postoperative analgesia. Combinded inhaled and intravenous general anesthesia was used intraoperatively. Patients were randomly assigned to receive either Dexmedetomidine (D) or Propofol (P) group intravenously by continuous infusion. Postoperative delirium was diagnosed after surgery using the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU)， and the incidence of postoperative delirium was compared. Results A total of 369 cases of patients completed the study， and 62 cases experiencee postoperative delirium in the first 3 postoperative days， the whole incidence of delirium was 11.3%， which was 4.1% in group D， while 16.7% in group P (P=0.005). The intraoperative fentanil consumption in group D was significantly lower than in group P [(227.8?48.6) μg vs (289.1?71.0) μg， P [Key words] Delirium; Dexmedetomidine; Aged; Joint replacement 谵妄(delirium)是一种常见的急性器质性脑综合 征，表现为记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴 有社会活动能力减退、觉醒-睡眠周期紊乱和精神运动 行为障碍等，以意识障碍为主要特征。在外科患者中， 谵妄常发生于术后，有研究表明，超过41%以上的老 年患者在术后会发生谵妄情况[1]。发生谵妄的患者会 在意识不清状态下拔除各种导管或引流管导致意外发 生。谵妄会导致患者住院时间延长、并发症发生的危 险性升高、病死率增加、远期并发症或后遗症增加及住院费用提高等危害[2]。 引起谵妄的原因比较复杂，其发病机制目前仍不清楚。患者的年龄、术前基础疾病、手术类型、麻醉持续时间、术后感染、呼吸道并发症、术中麻醉及镇静的情况等可能与谵妄的发生有关[3]。接受骨关节手术的老年患者是术后谵妄的高危患者，研究显示老年髋部骨折术后谵妄的发生率为15%,61%，系术后常见的并发症，老年患者膝关节置换手术后的谵妄发生率亦高达48%[4-5]。 右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)作为一种新型的高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过激动α2 受体抑制突触前去甲肾上腺素的释放产生作用，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学、减少麻醉用药量、呼吸抑制作用轻的特点，此外，还具有止涎、抗寒颤和利尿等作用。近年来，有研究表明DEX具有改善术后患者认知功能的作用[6-8]。 但DEX用于术中麻醉维持能否降低老年单侧膝关节置换患者术后谵妄的发生率尚不明确。本研究的目的是观察与丙泊酚(Propofol，PRO)维持麻醉比较，DEX用于老年单侧膝关节置换患者对术后谵妄发生 情况的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2012年11月,2014年2月于北京积水潭医院行择期单侧全膝置换术患者，随机分为DEX维持麻醉组(D组，n=190)和PRO维持麻醉组(P组，n=183)，并经北京积水潭医院医学伦理委员会通过。病例入选标准:?年龄?60岁且 0.05)。见表1。其中心律失常指需要药物或介入治疗，肝功异常指谷丙转氨酶和(或)谷草转氨酶高于正常值上限2倍以上，肾功异常指血肌酐>177 μmol/L，吸烟史指每日吸烟大于10支，持续2年，饮酒史指每日饮酒2次以上或1周内饮酒量大于150 mL。 1.2 麻醉方法 1.2.1 麻醉准备两组患者均无术前药。入室后开放上肢静脉，监测无创血压(NiBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及BIS，必要时可监测有创动脉压(ABP)。 1.2.2 股神经阻滞所有患者行手术侧肢体神经刺激器定位股神经阻滞，刺激器阈值0.3,0.5 mA，给予0.4%罗哌卡因25 mL后置入导管。股神经阻滞完成后每隔5 min测定阻滞效果，至股神经支配区完全无痛 后进行麻醉诱导。 1.2.3 麻醉诱导所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg，待BIS值降到60以下，下颌松弛后置入喉罩，并确定喉罩位置正确。通气满意无漏气后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)30,40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 1.2.4 麻醉维持吸入七氟烷并维持呼气末浓度为1 MAC，之后泵注实验药物:DEX(规格 0.2 mg/2 mL，江苏恒瑞医药股份有限公司，连云港，中国)加入48 mL 0.9%生理盐水稀释置入50 mL注射器(4 μg/mL);PRO选用PFS(规格500 mg/50 mL，Corden Pharma S.P.A.，Caponago，意大利)。两者均置于思路高TCI-?型注射泵(北京思路高高科技发展有限公司，北京，中国)恒速输注，目标为维持BIS值于40,60之间。DEX起始浓度为0.2 μg/(kg?h)，根据BIS值及患者情况逐渐增大剂量，若>1 μg/(kg?h)则停止注药，该病例排除出本次研究;DEX于手术结束前30 min停用。PRO起始浓度为2 mg/(kg?h)，并逐渐增加药物剂量，若>10 mg/(kg?h)则停止注药，该病例排除出本次研究。术中按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。若BP和HR波动大于基础值20%则间断 给与芬太尼以维持血流动力学稳定。术中若出现BP降低超过基础值的30%，给予麻黄碱或多巴胺处理;若HR 1.2.5 术后镇痛术后连接股神经阻滞镇痛泵，使用药物为0.2%罗哌卡因，设定参数为:背景量5 mL/h，PCA一次剂量为5 mL，锁定时间为30 min。同时静脉给予氟比洛芬酯100 mg，Bid，镇痛。若数字分级评分(numerical rating scale，NRS)>4，肌注杜冷丁50 mg镇痛。 1.3 监测指标 记录术中芬太尼用量。记录手术时间、麻醉时间及止血带时间;记录术中液体入量;记录患者术中出血量及输血量。 术后由一位未参与麻醉且不知分组情况的麻醉医师进行评估。术后前3 天每日两次(9?00,11?00 am，5?00,7?00 pm)使用ICU专用谵妄评估表(confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU)评估患者是否发生谵妄[9]。 于谵妄评估同时记录2组患者静息NRS评分。记录患者术后输血量及阿片类药物用量。记录术后并发症发生情况。其中，术后并发症的判断标准为低氧血症:鼻导管吸氧>5 L/min，SpO2 24 h;急性冠脉综合征:患者出现冠状动脉缺血症状，心电图和(或)心 肌酶诊断(肌钙蛋白);心律失常:根据12导联ECG诊断新发生的心律失常，需要药物治疗和/或电转复;脑卒中:临床表现和(或)影像学检查;深静脉血栓:下肢深静脉彩超显示深静脉血栓形成;伤口感染:伤口周围脓液，及细菌培养阳性;尿路感染:患者出现尿路刺激症状，及尿白细胞升高，和(或)细菌培养养性。 1.4 统计学方法 本临床研究采用前瞻性、盲法、随机对照的试验设计，根据文献报道及以往的临床观察，老年患者术后谵妄发生率约为25%，假设治疗组可将发生率降低50%，取检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，则需要对照组和治疗组各168例，脱失率按10%计算。样本量计算使用STATA 12.0软件(StataCorp LP，College Station，Texas)。统计学分析使用SPSS 13.0软件。连续变量使用计量资料数据以均数?标准差(x?s)或中位数(四分位间距)[M(IQR)]表示，组间比较使用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。分类变量使用个数表示，组间比较使用χ2检验或Fisher′s精确检验。若无特殊说明，双侧检验P 0.05)(表2)。 2.2 两组患者术后指标比较 术后3 d内谵妄发生率D组为11.3%(21/186)， 明显低于P组[22.4%(41/183)]，差异有高度统计学意义(P 0.05)。除谵妄外，两组患者其他术后并发症发生情况差异无统计学意义(P > 0.05)(表3)。 3 讨论 本次研究表明，与PRO比较，使用DEX可使谵妄发生率显著下降(D组:21/186，P组:42/183，P 术后疼痛会导致术后睡眠紊乱，而睡眠周期紊乱是谵妄的危险因素。DEX的镇静、催眠和镇痛作用也可改善患者术后睡眠质量。DEX与其他激动中枢GABA受体的镇静药不同，产生的是自然非动眼睡眠，避免了睡眠剥夺，有利于神经元的复原与修整，患者更容易唤醒，降低谵妄的发生[11]。 但是，Ruokonen等[12]研究DEX与标准治疗(使用PRO或者咪达唑仑)比较，并未发现可降低机械通气患者的谵妄发生率。同样研究显示[13]，使用DEX与PRO比较，两组患者术后7 d期间谵妄发生率差异无统计学意义，说明DEX并不能降低老年外科重症患者术后谵妄的发生率，这可能与研究中DEX给药剂量偏小、给药持续时间偏短有关。今后对于不同剂量DEX应用于不同患者能否降低谵妄的发生率仍需进一步研究。 研究中D组有2例患者因严重的心动过缓而退出 本次研究，其中1例患者术前ECG正常，Holter显示部分时间?度AVB，使用右美后出现?度AVB，给予阿托品1 mg治疗无效，继续使用异丙肾上腺素后好转。同时研究发现D组患者阿托品使用率高于P组(12.4%比2.7%，P