医师重新注册表医师重新注册表
医师重新执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~内容要具体、真实~字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写~表4—5由有关部门填写~封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师...
医师重新注册表
医师重新执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~
要具体、真实~字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写~表4—5由有关部门填写~封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后~又取得执业医师资格的~医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时~申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的~按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的~参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多~可另加附页。
1
性 别 姓 名
出生年月 民 族
所学系、 学 历 专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职 现从事职业 务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称及
登记号
原执业 邮政
机构地址 编码
原执业级别
原执业类别
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
2
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人
上一次注册
的时间、审
批机构及执
业证书编码
注销注册的
原因、时间
重新申请执
业注册的理
由
3
拟执业
机构名称 及登记号
邮 政 拟执业机
构地址 编 码
身体 拟执业 和健康 类别 状况
业务水平考
核机构或组
织的名称和
培训时间及
考核结果
其他需说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
4
考核和培训
机构或组织
的意见(包括
培训时间及
考核结果)
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
类别: 意见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别: 拟执业机构
上级主管部类别: 门审批意见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
5
执业机构及登记号: 卫生行政
部门审批机构地址及邮编: 意见
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备 注
6
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