杭州市疾病预防控制中心职业卫生检测委托意向书

杭州市疾病预防控制中心职业卫生检测委托意向 编号: 委托单位: 联系地址(邮编): 联系电话: 联系人: 传真电话: 电子邮箱: 委托检测场所情况:检测实施前由委托方根据实际生产情况提供现场平面图;生产工艺及设备布局;原辅材料及产品名称;劳动者的工作状况(作业岗位数、在作业岗位地点停留时间、作业方式等);环境条件、卫生防护设施、个人防护用品及使用状况等;其他相关资料。 委托检测项目(根据类别分别列出项目名称、检测点位数，检测项目可按《职业病危害因素分类目录》进行填写。): 1.环境条件:温度、湿度、气压、风速等 2.化学物质: 2.粉尘: 3.物理因素: 4.其他: 备注: 注:如果委托单位要求本中心出具“职业病危害因素检测与评价报告书”，委托单位应详细填写附1,附表7，检测项目可填写“待定”字样。本中心在委托检测场所资料后，根据有关检测规范、标准来确定检测项目和检测点位。 委托单位(盖章) 年 月 日 附表1 委托单位基本情况 编号: 单位名称: 组织机构代码: 联系地址: 邮 编: 联系人: 联系电话: 经济类型: 行业分类: 企业规模:,大型, ,中型, ,小型, ,不详, 所属辖区和乡镇(街道): 单位概况: 填表:1.组织机构代码:从企业的《中华人民共和国组织机构代码证》(质量技术监督局颁发)获取，共10位数字(包括横杠)。 2.经济类型:记录企业工商营业执照或税务登记中的企业类型，并在其后注明类别，包括:1)国有经济;2)集体经济;3)私有经济;4)港澳台经济;5)外商经济。 3.行业:记录企业工商营业执照或税务登记中的经营范围。 4.企业规模:对于工业企业按下表进行划分(大型和中型企业须同时满足所列各项指标的下限，否则下划一档): 行业名称 指标名称 计算单位 大型 中型 小型 从业人员数 人 2000及以上 300-2000 300以下 工业企业 年销售额 万元 30000及以上 3000-30000 3000以下 资产总额 万元 40000及以上 4000-40000 4000以下 5.单位概况:主要对本单位的基本情况做简要的描述，如企业背景、行业地位、生产规模、主要产品、产量、发展目标等。 委托单位(盖章) 年 月 日 附表2 委托单位生产工艺流程图 单位(车间)名称 : 编号 : 工艺流程(示意图): 流程说明: 工序 操作条件(温度、湿度、生产方式等) 填写说明: “工艺流程图”用方框标明工艺、装置和设施的名称;用线条标明生产工艺全流程;文字注明主要职业病危害因素(或化学毒物等)名称及产生或存在部位,每个工序请用数字标注出。 委托单位(盖章) 年 月 日 附表3 委托检测作业场所各工作岗位作业情况 单位(车间)名称: 编号: 序作业地点 作业 起 止 接触时间职业病危害因素名称作业个人防护 防护设施 号 或岗位 人数 时 间 (h/d) (或原辅料化学名称) 方式 用品 填表说明:表中“起止时间”是指每天该作业点(或岗位)的作业起止时间。“职业病危害因素名称”按《职业病危害因素分类目录》填写。“作业方式”指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度，可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。“采取的防护设施”主要指通风、除尘、排毒、降噪、防振、防辐射等固定或移动设施。 委托单位(盖章) 年 月 日 附表4 委托检测作业场所生产设备一览表 编号: 序生产车间(或工序) 设备名称 数量 完好程度 备注(型号等) 号 委托单位(盖章) 年 月 日 附表5 委托检测作业场所使用的原辅材料、中间产物和生产产品一览表 编号: 序原辅材料、中间产年用包装或物生产车间(或工序) 备注(材料化学成分等) 号 物、产品名称 (产)量 质形态 委托单位(盖章) 年 月 日 附表6 委托检测作业场所布局图(检测点分布示意图) 单位(车间)名称: 编号: 填写说明:示意图中应标示出作业场所的主要生产设备(或工序)布置和场所分隔情况，以及委托检测的各检测点和检测项目等(在委托意向书中填写“待定”的可不标注检测点)，并在示意图中标出方位。不同的职业病危害因素种类可按括号内的符号进行标注。(图示说明: ?化学毒物、?粉尘、?噪声、?电离辐射、?电磁辐射、?振动、◎高温) 委托单位(盖章) 年 月 日 附表7 委托检测单位总平面布置示意图 编号: 填写说明:示意图中应简单画出委托检测的各检测场所及其他建(构)筑物、主要道路、围护结构等基本信息分布情况，并在图中标出方位 委托单位(盖章) 年 月 日