医源性输尿管下段损伤手术治疗及预防

医源性输尿管下段损伤手术治疗及预防 摘 要 目的,探讨盆腔手术中输尿管下段损伤的处理及预防措施。方法,本组3例术中发现,立即行输尿管对端吻合术,5例术后8,12小时诊断,3例行对端吻合,2例行输尿管膀胱吻合术。阴道漏尿6例中,逆行插管成功,保守治疗3例,3例于术后1,3个月行输尿管膀胱瓣成形术。1例延误至术后13个月,左肾无功能,行患肾切除。结果,除1例发现较迟,患肾无功能而作肾切除,其余病人恢复良好,肾功正常。结论,早期发现及时处理输尿管损伤是提高手术成功率,减少失肾率的根本措施。 关键词 输尿管损伤 医源性 资料与方法 我院自1990年以来共收治16例因盆腔手术导致输尿管下段损伤的患者,占同期盆腔手术病人的1.2%。女15例,男1例,年龄28,49岁,平均39岁。损伤发生于子宫切除10例,卵巢肿瘤切除3例,剖宫产1例,直肠癌根治1例,腹膜后肿瘤1例,其中12例为基层医院手术。临床症状,术中发现3例,术后8,12小时急性尿性腹膜炎5例,阴道漏尿6例,发生于术后4,14天,平均6,5 天,腰痛、发热4例,其中1例腹膜后肿瘤切除术中误将左输尿管结扎,直 1 至术后13个月才获确诊。 治疗方法,本组16例中,3例术中及时发现,立即行输尿管对端吻合术,内置F8双J管,5例术后8,12小时发现,均行急诊手术探查,3例行输尿管对端吻合术,2例行输尿管膀胱吻合术,6例输尿管阴道漏尿者行插管检查,3例插管成功,行保守治疗,于2,3个月后拔管。另3例于术后1,3个月分别行输尿管下段膀胱瓣成形术。术中均放置F8双J管,术后2,3个月拔除。1例术后13个月检查发现,左肾已无功能,行患肾切除术。 结 果 内置双J管保守治疗3例,术后9天漏尿停止,导管均于术后2,3个月拔除。开放手术12例,切口一期愈合,术后临床症状消失。术后2周行B超或IVU检查,肾脏形态,功能恢复正常。1例肾切除者对侧肾功正常。16例全部随访6个月,5年,除1例外,余经IVU检查肾功正常。 讨 论 通常认为妇产科、腹外科及泌尿外科手术医源性损伤较为常见,其中,以妇产科盆腔手术最为常见[1]。输尿管损伤术中若能及时发现并处理,一般无临床表现,若延误诊断,则临床表现可多种多样,甚至引起严重后果。术中若发现无出血的管状断端,近端输尿管明显扩张或蠕动,导尿管引出血性尿液应警惕输尿管损伤。术后若出现切口或阴道漏尿, 2 盆腔引出大量淡红色液体或腹腔内大量积尿,或出现不明原因的腰背胀痛、肾区叩痛、不明原因发热、不明原因腹膜炎时,应想到输尿管损伤的可能。可结合B超、排泄性尿路造影膀胱镜检查或逆行造影、CT等检查加以诊断。 输尿管损伤治疗原则,恢复其连续性或完整性,减少局部发生狭窄影响通畅,尽一切可能保存肾功能。输尿管损伤治疗方法选择根据输尿管损伤部位、缺损范围、损伤时间长短及患者年龄、全身及肾功能情况,选用不同的手术方法治疗。手术中如及时发现,当即修复,是治疗输尿管损伤的最佳时期,此时损伤组织尚无水肿或粘连,手术简单易行,术后恢复良好,并发症少。本组术中发现3例,经及时手术,恢复良好。对在术后72小时内发现的输尿管损伤也应争取手术修复,否则应在术后2,3个月修复。但目前大多数观点认为尽快恢复正常的排尿通畅和保护肾功能,以尽早控制感染,增加术后输尿管愈合率,减少肾切除机会[2]。因此,输尿管损伤已有感染,应先作肾瘘引流,待感染完全消退后,再行输尿管修复术。若输尿管损伤狭窄继发严重感染或肾积水、肾萎缩,确认造成肾功能丧失,而对侧肾功能正常者,可行患肾切除术。 常用的手术方式有,?输尿管完全横断但无明显缺损者行对端吻合术,内置双J管,要求吻合口宽大通畅,吻合时必须做到吻合口无张力、断端血运良好,斜口吻合无扭曲, 3 黏膜无内翻、外翻、吻合口内置支架管,吻合口附近置管充分引流。?输尿管部分断裂或穿孔者,行修补并内置双J管。单纯输尿管结扎者,尽早解除结扎线,通过膀胱向输尿管逆行插管,能顺利通过部位者,内置双J管引流尿液,促进愈合。本组中3例阴道漏尿者在膀胱镜下留置双J管成功,终于使尿漏口愈合,从而避免了再手术。?损伤部位距输尿管膀胱开口5cm以内者,可考虑行输尿管膀胱吻合术,对缺损或病变段在5,9cm者采用输尿管膀胱瓣成形术。 输尿管手术损伤关键在于预防,?女性患者输尿管最易受损伤部位是漏斗骨盆韧带和宫颈结合部后方 [3],此处输尿管从后角到达子宫血管的阔韧带基底部。在子宫切除和卵巢肿瘤切除术中,处理子宫动脉和主韧带时,应根据术中情况和术者经验采取显露或不显露输尿管,但必须清楚输尿管与子宫动脉的关系,做到心中有数,防患于未然。?在肿瘤较大或严重粘连,局部解剖变异,估计有输尿管移位可能时,术前应常规行肾盂输尿管逆行造影或置入输尿管导管,以便术中解剖分离,保护输尿管而后切除肿瘤。?术中盆腔静脉出血时,应先用纱布压迫止血,找到出血点,并弄清解剖关系,再钳夹或缝扎止血。切忌在解剖不清的情况下,盲目钳夹与缝合。?在输尿管分离、切开、吻合过程中应仔细,充分保留血管。在根治性子宫切除术中避免大片、大块、长段分离,导致血管网断裂,输尿管缺血坏死。输尿管切开应从 4 侧面进入,以保存其脆弱的血液循环 [3]。 虽然输尿管损伤少见,但绝大多数是可以避免的医源性损伤。因此强调术者增强责任心、熟悉解剖、手术操作、术毕常规检查输尿管是否损伤,早期发现及时处理输尿管损伤是提高手术成功率,减少失肾率的根本措施。 参考文献 1 吴阶平,马永江,主编.实用泌尿外科学.北京,人民军医出版社,1995,278-281. 2 罗良禄,朱炳荣.手术中输尿管损伤的治疗体会.现代泌尿外科杂志2005,5,7,,112. 3 陈一戎.重建泌尿外科手术学.北京,人民军医出版社,2002,113. 5