牙根改形结合少量去骨一种改良的牙冠延长术

牙根改形结合少量去骨一种改良的牙冠延长术 ??论著??牙根改形结合少量去骨:一种改良的牙冠延长术胡文杰1?李连生2张 豪2 彭 东2北京大学口腔医学院??口腔医院1.牙周科2.修复科北京 100081摘 要目的: 提出一种改良的牙冠延长手术方法来形成修复所需要的的生物学宽度。方法:采用一 种牙根改形结合少量去骨的方法来恢复丧失的生物学宽度。7颗要求修复的患牙均因 折断面位于牙槽嵴顶以下过多而属常规牙冠延长术的禁忌证。采用上述手术方法后2 个月进行了修复定期检查牙齿松动度、菌斑指数、牙龈指数和探诊深度并追踪观察 10个月以上。结果:7例患者追踪观察平均17个月1031个月后术牙牙龈健康、美观、 稳定。结论:牙根改形结合少量去骨的方法作为传统牙冠延长术的一种改良扩大了牙 冠延长术的适应证保存了更多的残根、残冠。关键词牙冠伸长术牙槽骨切除术牙根 治疗结果中图分类号R78113 文献标识码A 文章编号 16712167X20080120083205Rootreshapingincombinationofconservativeosseousresection:amodifiedtech2niqueforsurgicalcrownlengtheningHUWen2jie1?LILian2sheng2ZHANG Hao2PENGDong21.DepartmentofPeriodontology2.DepartmentofProsthodonticsPekingUniversitySchoolandHospitalofStomatologyBeijing100081ChinaABSTRACT Objective:Topresentamodifiedoptiontosurgicalcrownlengtheningforrepairofbiologicwidthloss.Methods:Thealternativetothetraditionalmethodinvolvesreshapingthefracturedrootsur2faceincombinationwithconservativeremovalofthesupportingalveolarbonetorebuildthebiologicalwidth.Althoughtheseteethwereconsideredasnotsuitableforthetraditionalmethods7teethfrom7pa2tientswithfracturesurfacelocatedlowerthanalveolarbonecrestweretreatedbythismodifiedmethodofsurgicalcrownlengthening.Restorationwasaccomplishedontheseteethtwomonthlater.Periodontalin2dexsuchastoothmobilityplaqueindexprobingdepthandbleedingindexwererecordedandfollowedup.Results:Themeanfollow2upperiodwas17monthsrangedfrom10to31months.Resultofsur2geryandrestorationofthese7teethwassatisfactory.Thegingivaltissueremainedhealthyandestheticwithgoodfunction.Conclusion:Thismodifiedsurgicalcrownlengtheningcanbeusedasanalternativetothetraditionalmethodtosavemorefracturedteeth.KEYWORDS CrownlengtheningAlveolectomyToothrootTreatmentoutcome 常 规牙冠延长术通过翻瓣术和骨切除术来恢复丧失的生物学宽度12图1创造残根、残冠 的修复机会这种术式要求去除适量牙槽骨使牙根断缘即未来的新修复体边缘到牙槽 嵴顶间的距离应有34mm34。通过常规的牙冠延长术虽然能重建患牙的生物学宽度 但是较多的去骨不仅限于患牙还包括2个邻牙损失了患牙牙周支持骨组织会明显影 响患牙的承力能力对患牙的远期修复效果造成影响因而该手术的适应证是有限的。 Daniel等5曾在2004年通过两个病例的临床分析提出一种可供选择的手术方法即切 除少量支持骨同时对患牙的根面改形以形成修复体所需要的生物学宽度并尽可能地 保留牙周支持骨组织。借鉴此方法本研究针对属于常规牙冠延长术禁忌证的患牙展 开了临床系列实践并观察术后长期效果。1 资料与方法1.1 病例选择在北京大学 口腔医院牙周科选取7例要求修复折断前牙的患者其中男性2例女性5例年龄为2965 岁平均41岁。所有患者术前已控制牙周炎症患牙经过完善根管治疗符合做桩冠条件 无根吸收否认有重要系统性疾病妇女未妊娠。但在 ?Correspondingauthor’se2mailhuwenjie2008yahoo.com.cn??38??北京大学学报医学版 JOURNALOFPEKINGUNIVERSITYHEALTHSCIENCES Vol.40 No.1 Feb.2008 术前预测和术中会诊发现该7颗牙齿均属常规牙冠延长术的禁忌证6即:1牙齿折断多 数达龈下3mm以上若为了暴露牙齿断缘而行常规牙冠延长进行骨切除后会出现冠 根比严重不协调者。2为暴露牙齿断缘需切除过多的牙槽骨会导致患牙唇舌面的龈缘 与邻面不协调、甚至明显地损害邻牙者。3因解剖结构特点如邻近切牙孔无法进行常 规翻瓣去骨者。1.2 手术方法1切口:在进行手术切口之前先探查牙断端的位置及范 围表1并考虑术后龈缘的位置要与邻牙相协调然后初步确定预期的术后龈缘的位置。 2翻瓣:沿切口翻开全厚瓣除去残留的领圈牙龈组织并刮除肉芽组织暴露根面、牙根 断面和牙槽骨。3观察骨嵴的位置:观察残根、残冠折断面与相应骨嵴顶的位置测量 骨嵴顶与牙断缘的最近距离除患者M1的11号牙断缘最近距离位于骨嵴顶上方1mm 外其余患牙的断缘距骨嵴顶均平齐或位于骨嵴顶下方表2图2。4骨切除及骨修整:按 照常规牙冠延长术的原理一般骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处图3。本手术结 合术牙特点仅以去除部分骨嵴顶使骨嵴顶最多仅降至牙断缘根方0.5mm表2图4达到 减少去除支持骨的目的7颗患牙均去骨仅12mm。同时注意避免在牙根靠近术后骨嵴 顶处形成深沟另外在骨修整时使骨嵴高度及厚度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行 以在术后获得良好的牙龈外形。另外本研究中患者M1因涉及术牙本身唇侧骨嵴顶与 邻面骨嵴顶的协调关系同时考虑牙根偏短仅去骨1mm使断缘暴露于骨嵴顶之上 2mm再进行牙根表面改形来创造重建生物学宽度的条件。5牙根改型5:用粗金刚砂钻 运大齿科系列车针以下同与牙长轴基本平行仔细磨除患牙折断最低处的断缘并移 行。随后采用细、超细金刚砂钻修整和抛光牙根外形使牙面呈“筒状”使断缘上移或 消失于去骨后骨嵴顶冠方3mm以上图4最后用球钻来修整相应处牙槽骨形成生理外 形有利于龈瓣复位贴合。6龈瓣的修剪、复位及缝合:将龈瓣复位后观察其位置、外 形和厚度必要时做适当的修剪龈瓣的厚度尽量以复位后龈表面与牙长轴呈45?角为 宜采用牙间间断缝合使龈瓣紧密复位并缝合于牙槽斩ゴλ 健?放置牙周塞治剂:在 对术区进行冲洗、压迫止血后观察龈缘的位置及牙齿暴露情况然后放置牙周保护剂。 8术后:与常规翻瓣术和骨切除术相同。表1 术牙基本状况Table1 Clinicaldataof7teethPatientToothDiagnosisSiteoftoothfractureDT2GmmM111Lowershou lderM2M221TraumaMP3M322CariesMLa4M422TraumaMP3M521TraumaMP3M621Tr aumaMP3M722CariesMLa2.5 MmesialMPmesio2palatalMLamesio2labialDT2Gdistanceoftoothfractureundergingivalm argin.表2 术牙去骨前、后及牙根改形后断缘高于骨嵴顶的距离mmTable2 ThedistanceoftoothfracturehighertothealveolarcrestDT2CmmPatientToothBeforeostecto myAfterostectomyAfterrootreshapingM111123M221-1.50.53M322-203M422-0.51.53M 521-103M621013M722-1.50.53表3 术前、术后、修复后术牙松动度情况Table3 ThetoothmobilityMbeforeandaftersurgeryandrestorationPatientToothBeforesurgery2mont hsaftersurgeryFinalexamafterrestorationM1110I-0M221000M322I-I-I-M4220I-I-M5210I -0M621000M7220I-I-1.3 检查时间和指标术前检查并记录的指标包括:术牙松动度、 菌斑指数plaqueindexPLI、出血指数bleedingindexBI、牙周探诊深度probingdepthPD、 断缘位于龈下的距离distanceoftoothfractureundergingivalmarginDT2G术中检查并记 录的指标包括:骨切除前、后各位点断缘与骨嵴顶的距离distanceoftooth2crestDT2C并 记录影响或限制手术操作的因素术后即刻及术后46周检查并记录断缘暴露于龈上的 长度。1.4 术后及冠修复效果观察所有患者的修复均由北京大学口腔医院修复科一 位副主任医师按照修复体的制作要求严格完成。并在修复后3691218和24个月随访记 录术牙??48??北京大学学报医学版 JOURNALOFPEKINGUNIVERSITYHEALTHSCIENCES Vol.40 No.1 Feb.2008 关键位点的冠缘与龈缘关系松动度?级颊舌向松动?级颊舌向和近、远中向均松动 ?级颊舌向近、远中向和垂直向均松动。PLIPDBI并拍摄根尖片和彩色照片。表4 术牙随访各项牙周指标Table4 PeriodontalindicesobservationfollowingsurgeryandrestorationPatientToothObservationpe riodmonthAftersurgeryAfterrestorationFinalexaminationPDmmBIPLIDC2GmmM11131 29430-3M22121191210M3221412210-1M4221412321-1M5211816121-0.5M62113112 000M722108101-0.5 PDprobingdepthBIbleedingindexPLIplaqueindexDC2Gdistanceofcrownmargintogingival margin.2 结果2.1 所有病例均未出现术后并发症及不良反应手术及修复后定期随访7例患者随访时间分别为1031个月平均17个月所有术牙牙龈健康、美观龈缘协调、 4患者自诉功能良好。2.2 典型病例展示修复体良好、稳定。牙周各项指标如表3和 图523患者 女性50岁编号M2。数月前前牙外伤折断因舌侧断缘位于龈缘下3mm无法修复前来要求做牙冠延长手术。患者健康状况良好无过敏史无长期服用药物史否认吸烟史。口腔检查:21和22冠折断舌隆突消失其中21腭侧断缘位于龈缘下3mm左右龈缘红肿圆钝无松动11龈正常。21和22牙槽骨无明显吸收。诊断:外伤冠根折断。治疗经过:鉴于21舌侧断缘深达龈下3mm接近切牙孔翻瓣困难去骨受限并会损害邻牙经分析根尖片会诊确定翻瓣探察酌情施行改良牙冠延长。翻瓣后可见腭侧正中断缘止于骨嵴顶下1.5mm近、远中邻面断缘位于骨嵴顶冠方2mm术中腭侧中央去除高于断缘的骨嵴顶使断缘与骨嵴顶平齐并修整骨外形。然后用运大齿科系列金刚砂钻对21腭侧根面改形使腭侧断缘“冠向移动”高于骨嵴顶3mm以上。22翻瓣后可见腭侧正中断缘位于骨嵴顶冠方2mm按常规牙冠延长术去骨1mm腭侧中央断缘位于骨嵴顶冠方3mm恢复生物学宽度修整龈瓣后缝合。治疗效果:21和22两牙术后6周修复效果满意。136912和18个月牙周定期复查接受口腔卫生指导牙周组织健康烤瓷冠缘几乎与龈缘平齐美观良好功能稳定。图1 正常生物学宽度应为2mm 图2 折断断缘位于骨嵴顶下方1mm 图3 若按常规牙冠延长术应去骨4mm使断缘高于骨嵴顶3mm 改良牙冠延长术仅去骨1mm使断缘与骨嵴顶基本平齐再行牙则冠根比失调 图4 根面改形Figure1 Thenormalbiologicalwidthis2mm Figure2 Thebottomoftoothfracturesurfaceis1mmlowerthanthealveolarcrest Figure3 Thecrownandrootratiowouldbenotappropriateifthetraditionalcrownlengthinghadbeenappli edtomakethebottomoftoothfracturesurface3mmhigherthanalveolarcrest Figure4 1mmalveolarbonewasremovedtomakethethebottomoftoothfracturesurfaceparalleltothecres tthentherootsufacewasreshapedbythemodifiedcrownlengthing3 讨论残根、残冠的保存修复是口腔医学中涉及多个学科的疑难临床问题也是反映临床处置能力的一个重要方面。生物学宽度的保持与维护是影响患牙能否保留的重要因素之一Gargiulo等1测得的生??58??胡文杰等 牙根改形结合少量去骨:一种改良的牙冠延长术物学宽度是指从牙槽嵴顶到龈沟底的距离2.04mm它包括结缔组织1.07mm和上皮附着0.97mm两部分。在一些外伤折断或龋坏致残根断缘位于龈下以及不恰当的修复预备情况下使这一维持牙周组织健康的必要宽度遭到破坏会导致慢性炎症、骨嵴的吸收和结合上皮根向移位。常规牙冠延长术通过骨切除、降低牙槽嵴高度来恢复生物学宽度建立良好的牙周2修复体关系。图5 治疗前上、下前牙正面像 图6 治疗前上前牙腭侧 图7 术中2122腭侧内斜切口 图8 术中21腭侧断缘位于骨嵴顶下方1.5mm 图9 手术中21腭侧去骨2mm暴露断缘 图10 超细钻21腭侧牙根改形 图11 手术中21腭侧骨成形 图12 术中2122腭侧龈瓣修剪复位Figure5 Themaxillaryandmandibularanteriorteethviewsbeforesurgery Figure6 ThepalatalviewofmaxillaryanteriorteethbeforesurgeryFigure7 Theenternalbevelincisionsatthepalatalregionofteeth2122duringthemodifiedcrownlengthin g Figure8 Beforeostectomythealveo2larcrestishigher1.5mmthanthebottomof21toothfracturesurface Figure9 Thebottomof21toothfracturesurfacerevealedafter2mmboneresec2tion Figure10 Reshapingof21toothsufacewascompletedwithextre2finedrill Figure11 Thepalatalboneof21toothwasretoured Figure12Thepalatalgingivalflapwastrimmedandrepositioned 常规牙冠延长术只能通过骨切除和骨修整来恢复生物学宽度。普遍被接受的是手术去骨后应使牙齿断缘到牙槽嵴顶间的距离有34mm有文献甚至提出56mm37。然而很多时候未来修复体的边缘并不明确临床医师可能需要多去除些骨组织。由于患牙大量去骨剩余的牙槽骨高度是否足以支持牙齿行使功能是必须考虑的问题。尽管冠根比的意义并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度比值其核心应是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着来承担临床牙冠所承受的力量8。但牙冠延长术使得牙根在更为根向水平重建了龈牙结合的位置从而适应结合上皮和结缔组织的附着这个过程会增加冠根比最终对患牙的远期修复效果造成影响。基于上述局限对本研究中7例患者采用少量去骨结合牙根改形的改良牙冠延长术来重建患牙已丧失的生物学宽度实际上是在减少去骨量的基础上结合精细磨除过深断缘、光滑根面、使断缘向“冠方移动”来重塑生物学宽度创造牙周健康基础上的修复条件5。临床上当牙齿折断达龈下过多不宜采用常规牙冠延长术时改良冠延长术可能做一定程度的弥补。保持术牙邻面和邻牙较多的牙周支持组织是改良牙冠延长术的另一个特点。本研究中除1例M1外其余6例患者的术牙断缘均在唇、腭侧其中一断缘位点或区域在相应骨嵴顶根方01.5mm若按常规牙冠延长术则保守估计该位点去骨量不但要达到34.5mm还势必要去除相邻位点和邻牙的相应的大量牙周支持骨组织以达到移行目的。采用改良牙冠延长术则仅需通过这一局部少量去骨暴露断缘于骨嵴顶之上并结合牙根改形提升“断缘”从而使相邻位点和邻牙大大减少去骨移形减少去骨总量使得术牙邻面和邻牙得以保持较多牙周支持组织有利于牙周健康同时避免相邻牙齿的牙龈不调9。 与常规牙冠延长术一样改良牙冠延长术及相应冠修复后的长期疗效应该取决于多种因素10。因为是少量去骨牙根断缘仅仅是平齐或略高于骨嵴顶0.51mm随之而来的是磨除断缘牙根改形断缘冠向提升同时与光滑根面形成生物学可接受的根面形态这种形态会增强治疗效果。当然此时牙根的颊舌径缩窄牙龈瓣厚度应力求适宜冠修复也不应过凸以利于未来的自洁作用。不但如此本研究中自手术及后续修复后给以7例患者严格的口腔卫生指导和定期复查其疗效才能得以保持。??68??北京大学学报医学版 JOURNALOFPEKINGUNIVERSITYHEALTHSCIENCES Vol.40 No.1 Feb.2008图13 术中2122腭侧龈瓣间断缝合 图14 术后4周上前牙腭侧 图15 临时全冠修复后腭侧 图16 烤瓷冠修复后正面像 图17 烤瓷冠修复后上前牙腭侧 图18 修复后17个月正面像 图19 修复后17个月上前牙唇侧 图20 修复后17个月上前牙腭侧Figure13 Thepalatalflapofteeth2122wassuturedinoperation Figure14 Thepalatalviewofteeth2122after4weeksofthemodifiedsurgery Figure15 Thepalatalviewafterthetemporizedcrownrestoration Figure16 Thefrontviewafterporcelainfusedmetalcrownrestoration Figure17 ThePalatalviewofteeth2122afterporcelainfusedmetalcrownrestoration Figure18 Thefrontviewofrestorationafter17months Figure19Thelabialviewofteeth2122after17months Figure20 Thepalatalviewofteeth2122after17months图21 外伤折断后X片 图22 根管治疗后 X片 图23 修复后17个月X片Figure21 TheX2rayfilmofteeth2122beforetreatment Figure22 TheX2rayfilmofteeth2122afterrootcannaltreatment Figure23 TheX2rayfilmofrestorationafter17months 总之作为常规牙冠延长术不足的一种弥 补针对有常规牙冠延长术的禁忌证以及影响手术操作的困难病例采取牙根改形结合 少量去骨的改良牙冠延长术可以扩大牙冠延长术适应证最终增加了复杂残根、残冠 保留的机会维护牙列完整性。参考文献 1GargiuloAWWentzFMOrbanB.DimensionsandrelationsofthedentogingivaljunctioninhumansJ.JPeriodontol196132:261-267.2PalomoFKopczykRA.Rationaleandmethodsforcrownlengthe2ningJ.JAmDentAssoc197896:257-260.3韩 蔚欧阳翔英王新知。牙冠延长术 的疗效及影响因素分析J.中华口腔医学杂志 200439:280-283.4LanningSKWaldropTCGunsolleyJCetal.Surgicalcrownlengthening:EvaluationofthebiologicwidthJ.JPeriodontol200374:468-474.5DanielJMChristopherRR.RootReshaping:AnIntergralcompo2nentofperiodontalsurgeryJ.IntJPeriodonticsRestorativeDent200121:297-304.6欧阳翔英.牙周成形手术M‖曹采方.临床牙周病学.北京:北京大学 医学出版社 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