三级医院评审项目

三级医院评审项目 第一部分:医院服务 预约管理(医疗部) 1、实行多种形式的预约诊疗服务:包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7. 有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊 预约不超过20% 。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示牌或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理(医疗部) 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间;有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时 间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 (党政事务部牵头) 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间:挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品:如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区 开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区:提供费用、价格查询服务;提供出院叫车服务;提供出院预约服务、 提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示(医疗部、财务部) 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员， 并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保(含农保等)信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径:医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知; 住院:书面告知，含各类检查、治疗(各种药品、各类耗材、植入性器材) 3、有专(兼)职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点:门诊(查 询电脑，告示显示屏、);住院部:(出入院处显示屏、电脑)。门诊、住 院提供费用查询和费用明细清单(含医疗器械);按患方需求，提供住院患 者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。 5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一 次。 6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。 医院控烟(党政事务部、各科室部门) 1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度， 各区域实行责任制。有实施计划、方案。 2、开展多种形式的控烟宣传和教育。 3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。 4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。 5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能 主动及时对吸烟人员进行劝阻。 6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。 8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。 病人权益(医疗部、各科室部门) 1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院 告知书，门诊各个(或主要)楼层公示栏有相关公示内容。内容包括:知情 同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。 2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人对病 情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。 3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊 疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确 理解与选择。如:手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药 品、植入性器械使用等。 4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其 家 属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。 5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用， 尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。 6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单 等。 7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章， 遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验， 并保护病人隐私。 8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该 程序，提供医疗服务。 9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施， 包括布帘间隔等;手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记录 及考核。 10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。 11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权 益认识的知晓程度高。 转诊、转科、住院、出院、转院服务(临床科室) 1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权 限规定。 2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规 定。 3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门的监 管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。 4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院 同步。 5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行“腕带”制度。 、出院、转院书写记录。应按《病历书写规范》规定的格式6、规范转诊、转科 书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及 病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。 7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、流程。 投诉管理(医疗部、党政事务部) 1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有 配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。 2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。 3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱(或邮箱)、上级部门投诉电话在病区、 门诊及其他显著位置公布。 4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。 5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资 料。 6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部门， 有相关规定。 7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料。被 投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。 8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。 9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。 第二部分 病人安全目标 查对制度(临床、医技、护理) 1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导制度， 并实施，至少每月一次。检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为 重点部门。 2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查 使用条形码。 3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对 程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。 4、实施有创诊疗前告知程序:手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患 者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈 述患者姓名。 5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措 施。急诊(特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人)、 急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊 疗活动时使用“腕带”制度。 6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。(产房与新生儿室/ 病房;手术/麻醉与病房、与 ICU ;急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间、 病区间)。 7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导 职能，至少每季一次，有记录。 特殊情况下医务人员之间有效沟通程序(临床科室) 1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知 方式下达医嘱。 2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时 医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。 3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。 手卫生(医疗部、临床、医技科室) 1、手卫生管理规范和设施:院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序 及有效的监管制度和措施。 2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施:在医院的每个诊室及病区。在每个设 施处张贴简易“六步洗手法”流程图。 3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法” 程序洗手。 4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有 效的考核措施。有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。 5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。 特殊药物管理(医疗部、护理部、药剂科) 1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。 2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制 度。 3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名 确认。 5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全: “危急值”报告制度(检验科、医疗部、护理部) 1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。 2、检验科保存临床“危急值”处理记录。 3、检验人员知晓 “危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。 4、医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整 记录。 5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、 血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等: 6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。 7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。 医疗安全不良事件管理(医疗部、护理部) 1、建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度。 2、有便于医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》的途径,内容简单， 便于医护人员填写;途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。并有定期分析报告及反馈。 4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。有改进措施落实、评估和督查、再整 改的相关记录。 5、建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的激励措施。鼓励医务人员自 愿报告。 第三部分 医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理责任体系建设(各科室部门) 1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输 血和护理质量管理委员会等。 2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议， 定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。会议内容真 实，各委员知晓。 3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订医疗 质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。院长 办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。 4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责 任书》。 5、建立有专门的质量管理部门(如医疗事务部、护理部等)，职责明确，有工 作制度。 6、质量管理部门制定工作规划(年度工作计划)，并利用信息资源制定改进医 疗安全工作计划(每年1次)和具体的改进措施(每年2次)。 7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会(每季度至 少1次) 。 8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提 出持续改进措施。 9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室(病区)护 理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队(小组)。制定本 科年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，落实全面质量 管理与改进，每季度自我评价1次，并报医院职能部门。 首诊负责制(临床科室) 首诊概念:指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留观、住院部的 医师也属于首诊。 具体标准: 一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。 二、有初次诊断及处理意见。 三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、随 访要求等项目。 1、诊断明确者: A.普通疾病:按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注 意事项。 B.本区少见疾病:上报上级医师处理(或按科室规定处理)。 C.危重症:应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过渡。 2、诊断不明确:必需请上级医师或其他科会诊。 慢性病:只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊，包 括转至专家门诊。 B.急性病:住院医生不允许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病房， 包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。 C.留观、住院病人:对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班医生 要请二线班(或住院总)会诊。 3、转院: 严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。夜间、节假日对从 未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班(住院总)意 见后转院。 四、对判断危重症者的要求: 必需有以下几个措施来评估患者的情况:神志;血压;心率;呼吸(包含呼吸频 率、氧饱和度或血分压)。对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以 上(个别科室建议自定标准)、氧饱和度低于92%或氧分压低于60mmhg者，应 及时请上级医师来把关。 病例讨论制度(临床科室) 1、病例讨论包含:疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病人。 2、科室建立自己的病例讨论制度:每周至少一次，时间固定，参加人员为科室 全体医生和护士长及责任护士等。无特殊理由不得缺席。 3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。必须副高以上医师主持。建立病 例讨论专册。 4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持， 多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室; 被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。 5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括主要 议题、提问、国内外进展等。科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。 6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次，时间、地点固定。由 病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。各科医务 人员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。 医疗服务监控重点及指标(医疗部、人力部) 1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标，每年一次进行更新。 2、监控重点应包括:药品的合理使用;围手术期管理;医院感染;病史质量; 医疗纠纷、医疗护理差错等。 3、监控指标应包括:住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用抗菌 药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。 4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。 5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证(质量分析简报等)。 6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年终考 评制度，并建档。 科室诊疗规范化建设(临床科室) 1、各科室或专业有本科技术操作规程(SOP)。 2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或 指南，每年更新。每科不少于5个病种。 3、对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录(每季度至少1次)。培训内容 至少每个病种有一个具体的案例。 三基培训与考核(科教部) 1、建立全院性“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度 2、培训考核方案，根据不同层次及专业的卫技人员开展。 3、院部每年一次考核，培训考核合格率100%。 4、培训考核内容每年更新，有记录。 5、建立一支公正的培训、考核骨干队伍;人员定期补充。 医疗风险防范与控制管理(临床、医技科室) 1、院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程(医疗风险识别、分析、处理和 监控等)。科室在院部的基础上制定细则。 2、风险防范的重点应从重要制度的落实(汇报制度的强化)、医疗流程、科室 的薄弱项、基本知识与技能、科室人才梯队建设、各科交叉环节上着手。 3、全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三项作为风险 防范的重点内容。 4、全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训;科室应有自己的防范与 控制的培训计划，每月至少一次，须附案例讲评。 5、职能部门对医疗安全隐患定期分析，定期反馈。有医疗安全分析讲评，每季 至少1次。 临床路径(临床科室、医疗部) 1、有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织(管理团队)，职责明确。院 部机构负责负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。 2、根据卫生部发布的临床路径文件，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院 临床路径文件、病种目录、标准住院流程、表单和质量控制指标。 3、以常见多发病为主，主要科室每科至少一个病种。 4、科室有病种质量和卫生经济学分析(平均住院日、变异率、质量、费用)， 至少每季一次与以前对比，通过自身比较与先进目标比较，提出持续改进措 施。职能部门参与。 5、开展相关培训。 6、将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。 单病种管理(涉及的临床科室) 1、每个相关科室有单病种质量控制细则。 2、科室有培训记录。 3、科室每季一次定期进行统计、质量和费用分析，分析单病种实施中存在的问 题，并提出改进措施。 4、职能部门定期汇总分析，协调改进。 医疗技术管理(医疗部、临床科室、科教部) 1、开展医疗技术服务项目符合本院核准的诊疗科目范围，院长负领导责任。 2、建立由专家与管理人员组成的医学伦理委员会，定期召开工作会议，有记录 文件，每年二次。 3、建立一类医疗技术目录，由院长签署。 4、建立医疗技术管理制度:准入(立项论证)、应用、监管，有分级审批规定 与程序。 5、建立医疗技术风险管理、预警和损害处理预案。对手术与高风险性诊疗技术 实行分级管理制和人员资质准入制。 6、临床应用新技术和市卫生行政部门规定的专项技术按规定报批，并建档保存， 进行新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况全程追踪管理与评价， 开展期间评估每月至少一次，维持至少一年或该项技术完全成熟。 7、新技术、新项目有医学伦理委员会审查记录，病人知情同意记录，开展诊疗 新技术的科室有确保病人安全的方案或措施。 8、可能影响医疗技术安全和质量时，有中止此项技术的管理制度。 9、科研项目的医疗技术管理: 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，有明确管理制度 与审批规定，审批由医疗职能部门及相关委员会。 建立有人体临床研究、调查和试验制度。医疗事务部和科室备有实验性 临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定，有审查记录。 相关制度和 目录对医务人员进行培训。 尊重病人的知情权和选择权，有知情同意书和保护病人安全的规定，相 关人员均知晓。 10、特殊医疗技术管理: 对属卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术 项目的范围，按法规要求报批，未经批准不得开展。 现开展的特殊医疗技术资质(人工关节置换术、心血管介入诊疗、等项 目)，备有经卫生行政部门批准的材料。 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，如近三年有废止和淘汰的技 术，列出清单。 三级查房(临床科室) 一、三级查房制度评价(必备条件) 1、一般情况: 主治医师每天查房(可主任代)，主任医师(含副主任医师)至少每周一次查房。夜查房应主治以上医师带领查房。无特殊情况(特殊指开会、上专家门诊、下乡等)，在病房主任均应查房。 2、急诊病人:住院医师随时查房，主治医师(或住院总)在病人入院后12小时内查房。 3、危重病人:住院医师随时查房，主治、主任医师每天查房。 4、节假日(双休日、国定节日):至少每天有主治查房(可主任、住院总代)。 二、三级查房中主任查房: (一)重点病例的挑选:每次主任查房要事先挑选好一个重点病例讲深、讲透。应选择疑难、危重、高危手术病人、重大术后病人、有并发症的病人、诊断不明的新入院病人、少见病例、辅助检查资料丰富的病例或主任认为有价值的病例。应达到解决临床问题、带教下级医师的作用。 (二)住院医师要求: 1、主任查房时汇报病史熟练、条理清晰，病史的特点与主要诊断相符。 2、汇报内容包括病史特点、诊断、治疗、目前存在的问题。能提出自己的困惑。 3、分析检验、影像资料。能掌握常见病、多发病主要的影像表现;熟悉检验结果的基本意义。 (三)主治医师要求: 1、住院医师汇报完毕后能补充病史。 2、对诊断提出明确意见;应做鉴别诊断分析，鉴别分析全面合理，鉴别方法有效; 3、对治疗提出明确、规范、适宜的意见;对下一步的治疗提出意见。 4、能分析住院医师提出的问题和疑惑。 5、分析影像、检验资料。熟练掌握常见病、多发病的的影像表现;能正确分析检验结果的意义。 (四)主任医师要求(含副高): 1、查房时针对住院、主治医师提问题。 2、有很强的总结、分析病史的能力:熟悉疾病的发病机制、病理生理、临床表现、治疗(包括几种治疗方案的分析)、预后及预防。 3、能指出目前存在的诊疗问题并提出解决办法;能解答下级医师的疑惑之处。 4、熟悉并讲解该疾病的最新进展和既往经验，并理论联系实际指导临床诊疗。 5、除常见病、多发病熟练掌握外，对少见病的影像表现有较深入的认识;对疑难疾病的检验、影像资料分析有深入的认识。 会诊制度(临床、医技科室) 1、有各类会诊管理制度，对承担会诊医师的资质与责任有明确要求。各科有明 确的会诊细则。 2、各级医师均能遵循会诊管理的有关规定，会诊意见应详细、明确的书面记录， 并记录会诊到达的时间，具体到小时。会诊遇到困难时，应及时汇报上级医 师。 3、一般科室间会诊24小时内完成，急会诊随叫随到，不超过10分钟。 3、外院会诊按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行，有登记。 病情评估(临床科室) 一、评估的概念: 制定病人病情评估管理制度与流程，对病人进行评估，全面把握病人病情的现状，明确急诊、择期治疗及病情变化病人即刻及后续的处置需求，为制定适宜于病人的诊疗(手术)方案(计划)及病情告知提供依据和支持。 病人病情评估活动是个连续、动态的过程，它可以发生在医院的住院部及门诊部，科室。 在门急诊根据病人需求和病情初次评估，决定病人去向是回家休养、或留观、或收入住院、或转院。对危重病人评估是否应进入重症医学科诊疗。 病人病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对病人的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对病人的诊疗活动 。所有的评估结果都必须在病人治疗实施前完成。 二、评估对象或范围: 住院病人评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重病人评估、危重病人营养评估、住院病人再评估，手术后评估、出院前评估等。 三、评估项目、内容: 综合病人年龄、生命体征(血压、呼吸频率、必要时氧分压、氧饱和度、心率、神志)、临床特点、影像检验资料(所有能获取的资料)、会诊意见，并通过一些评分工具(如急性病或慢性病的APII评分标准)，对病人的诊断、病情严重程度、全身状况、营养状况、手术的风险、可能的预后等做出综合 。所以理论上应有上述方面的描述:诊断、病情严重程度、全身状况、评估 营养状况、手术的风险、可能的预后和依据，并须有明确病人最紧急或重要的治疗需求。 四、评估的准备: 资料不全时应尽快完成必要的检查资料和相关内容如会诊等。紧急状况下应完成必备的生命体征的资料，对院外信息必须在病人入院后经可靠性核实后方 可使用。总之，不能没有客观依据很草率的评估，努力锻炼综合分析能力。 五、评估的时限: 1、在紧急情况下，病人的初次医疗评估可能仅限于对病人显而易见的需求(如 是否需要立即住院、抢救、手术、转送ICU 、转诊等)和状况(病情危险程度) 的评估。 当手术前没有时间为急诊手术病人记录完整的病史和体检时，在病历中必须 有一个包含术前诊断的简要病情记录(特指一些需急送手术室的创伤休克病 人)。 2.住院病人初次医疗评估结果在病人入院后 24小时内、或根据病情需更短的时 间内完成。 3.在麻醉、手术、介入治疗前应完成初次评估记录。 4.医生应对危重期病人每天一次进行评估，包括周末。 5.诊疗过程中在适当的时机对病情进行再评估结果，以判断病人对治疗的反应 及调整医疗方案，或确定出院、或转院。 6.住院时间一月以上的病人，每月一次病情再评估。 六、评估人的资历: 执行病人评估工作的应是在本院注册的执业医师或是经医院授权的其它岗位 卫生技术人员。它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。 因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。 特别要对那些进行急诊病人评估或护理评估的人员资格进行明确规定。 对疑难危重病人诊疗的决策，起到重要影响的评估结果，上级医师有责任进行 确认。 七、记录的文件格式 总体要求:以单独的形式进行记录。在病程记录中应另起一行。应包含内容:见 评估项目、内容。书写要求如下: 1、急诊、留观病人:急诊以病程录的形式;留观应在留观记录上书写。 2、首次住院病人:应在首次病程录后单独记录。 3、需紧急手术病人:应在首次病程录后或手术前病程上单独记录。 4、择期手术风险评估病人:应单独制表，即手术病人风险评估表。 5、再评估病人:病程录中，单独记录。 6、病情变化病人:病程录中，单独记录。 (临床医技科室) 病人(或家属)沟通 1、沟通内容:诊疗计划、病情的危重程度;预后;、手术的风险、手术并发症;特殊的检查与用药、输血、有创检查与治疗等。应重视诊疗计划、预后、住院期间非手术并发症(如深静脉栓塞等)的沟通。 2、沟通方式:口头、书面。口头仅仅是初步的，最终必须落实到书面，才有法律效应。 3、沟通人员:一般性的内容可以授权下级医师，重要的内容或涉及纠纷的应上级医师出面沟通。 4、报告制度:重要内容、涉及纠纷的内容根据情况应主动向医疗主管部门汇报。 病历书写质量(临床科室、医疗部) 1、病史质量由病案管理委员会负责。委员会有工作条例，每季一次会议，有记 录。职责为制定病历书写、管理、使用等制度和规范。对病史质量进行评价 分析，建立病史质量考核办法。 2、科室每月自查病史，并上报医疗部。科室有自我评价及整改措施。 3、病案管理委员会每月组织人员对现病史、终末病史进行检查，一般不低于10%的比例。重点是疑难、危重、死亡、重大手术、有纠纷的病史、有医源性损伤的病史，注重内涵。 4、每月的病史检查纳入科室考核，有个人的奖罚措施。 5、对重点科室、重点个人有督查名单及对应的措施，对持续不改进者有严厉措施。 6、病史书写及记录符合卫生部《病历书写基本规范》。 药物的规范使用(临床科室、医疗部、药剂科) 1、执行处方管理规定，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。 2、严格执行门诊处方药品用量规定;严格执行麻醉、精神药品使用规定;严格执行医保用药政策规定。 3、严格实行本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，不得越级开药。 4、严格实行本院“补液规定”。 5、认真学习本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物的使用。 6、医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。有 药物不良反应及时上报，严重的药物不良反应有原始记录和处理程序。 7、科室管理小组应有专人负责药物的规范使用，每月自查与评价，自查项目、 应全面，自查结果与改进措施应上报医疗管理部门。有记录与改进案例。 内容 8、主管部门应制定药品监控重点项目、重点监控科室，可每半年或一年调整， 监控项目应包括抗菌素、辅助药物、中成药、中药针剂、补液等方面。围术 期预防性使用抗菌素应作为重点。 9、医疗、药学管理部门，临床科室全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规 章。 出院康复指导(临床科室) 1、出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信 息。 2、严格执行随访制度，采用定期、预约、门诊的形式随访。由主治医师或副主 任医师进行首次随访治疗。 3、每位出院病人有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。 手术资格准入与分级管理(手术科室、医疗部) 1、建立手术医师资格分级授权管理制度和定期能力评价与再授权制度。 2、科室应成立技术专家小组，严格评价授权。分级授权情况需上报医疗部审核登记。 3、手术医师严格按照授权权限开展手术，手术室有各科手术授权表。 4、职能部门定期督查手术医师执行情况。 (手术科室、医疗部) 围术期管理 1、手术质量管理制度:手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操 作常规。 2、实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟 施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3、医院建立重大手术报告审批制度与流程，科室在此基础上增订细则，如重大 手术的内容等。 4、完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 5、落实“手术部位识别标示”，规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、 多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，并让 患者参与。 6、建立与完善急诊手术管理制度与流程。 7、手术科室有质量管理团队(小组)，由科主任、护士长与具备资质的人员组 成。 8、定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风险评估制度” 执行情况。 9、 必须有并发症预防和控制的防范措施，应包含深静脉栓塞、肺栓塞、脑梗塞、 心力衰竭、呼吸衰竭、导管相关性感染等。应有培训记录。大型手术常规有 “深静脉栓塞”预防医嘱。 10、手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术记录与术后首次病程录，包 括假体材料、器材植入记录，变更术式理由，上级医师意见、告知患方术式 变更情况、术后诊断等。 11、手术离体组织病理学检查，明确术后诊断。 12、术后生命指标监测、治疗、观察与护理计划记入病史，由手术医师或手术者 授权医师开具医嘱。 13、病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，结果有记录。 14、有重大手术或高危手术术后病情再评估制度，拟定术后康复、或再手术、或 放化疗等。 15、医疗监管部门应建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体 系和相关制度。 16、医疗监管部门将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要 依据，有年度汇总分析记录。 17、医疗监管部门有围术期监管的措施与改进意见。对重大手术、非计划再次手 术、医源性手术损伤病例、外院专家手术有监管记录。 18、提倡“手术不良事件无责上报制度”，记录并定期整理分析。 麻醉与镇疼(麻醉科) 一、科室管理和人员资质 1、建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2、制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。 3、麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。全麻由主治医师以上主持执行。 4、执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。 5、制定主动报告麻醉医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。 二、科室设置和服务管理 1. 麻醉医生人数与手术台比例为 2:1 以上。至少做到每张手术台配1名主治医师以上的麻醉专职人员。 2. 实施麻醉药品管理制度，相关记录完善。 3. 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。 三、病情评估和风险评估管理 1、制定麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写标准。 方案。对高风险择期手术的2、由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/ 麻醉进行麻醉前讨论。 3、执行麻醉前访视、告知、术后随访制度，访视率100%。 四、麻醉与镇痛管理 1. 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。 2. 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。 3. 麻醉全过程记入病历/麻醉单。麻醉意外、并发症处理，麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。 五、麻醉复苏管理 1. 麻醉后复苏室床位与手术台比? 1:3。 2. 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备(包括无创血压和指末氧饱和度)，复苏室配置抢救用药和呼吸机? 1台。 3. 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1位主治以上的麻醉医生。 4. 病员收入和转出麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。 六、镇痛治疗管理 1. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。 2. 医师掌握操作规程与程序，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 门诊管理(医疗部) 1、有门诊管理制度。 2、合理调配医疗资源，临床医技科室有高峰期间人员应急方案与措施。 3、门办做好门诊科室与辅助科室之间的协调工作。 4、门诊布局、服务环境和就诊程序: (1)门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 2)实施分层挂号、收费，挂号、收费通柜。挂号、划价、收费、取药、采( 血等服务窗口的数量与门诊工作流量相适应，并可及时调整。 (3)有缩短候诊时间的标准和具体应对措施并实施。 (4)试行用网络、短信告知患者检查结果。 (5)70岁以上老年人和重病人能获得优先诊疗。 (6)为病人提供康复服务。 (7)有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰。有专 人服务。 (8)门诊应“一人一诊室。 5、门诊科室设置和医师配置: (1)门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业?3个。 (2)门诊副高以上医师(包括普通、专科、专家门诊)的比例?60%，外院进 修人员占门诊医师的比例<20%，内、外、妇、儿、中医等科门诊每周5 天有高级职称医师出诊。 6、门诊质量管理制度: (1)门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。 (2)普通门诊、专科门诊、专家门诊职责明确，落实首诊负责制。普通门诊3 次确诊率?97%。 7、建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，门办组织定期检查门诊病历和 处方，及时通报整改，每月一次，并纳入科室考核当中。应设立重点监控科 室及个人。 8、提倡“门诊安全(不良)事件无责上报制度” 急诊管理与持续改进 一、科室设置和布局 1、急诊科独立设置，布局符合卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求，医疗区和支持区布局合理，符合医院感染控制要求。 2、急诊抢救与检查半径距离短，手术室、ICU等院内紧急救治通道标识明显。“绿色通道”畅通。 3、设置急诊抢救室、急诊手术室和重症监护室。抢救室每床面积不少于12平方米。 二、人员资质与配置 1. 急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，有考核记录。 2. 科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以上职称和 2 年以上急诊护理工作经验。 3. 急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本院医师担任(本科毕业3年内不得独立当班)。 4、急诊抢救由主治医师以上人员主持。抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复苏三阶段的ABCD 四步法技能。 三、科室质量管理 1. 制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、急诊服务流程与规范。 2. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量管理小组，有质量讲评或分析记录(每季度1次)。 四、急救设施设备和药品管理 1. 急救设备、药品符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，有心电图机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机，并处于备用状态。 2. 制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。 五、急诊留观患者管理 1. 建立急诊留观患者管理程序与流程，控制留观时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理部门对留观时间72小时患者进行协调处置。 2. 制定急诊患者优先住院制度，保证需急诊入院的患者及时收治。 六、急诊病历管理 1、制定急诊病历、急诊留观记录书写标准。抢救患者须书写抢救记录，书写符合规范。 2、有病历质量评价的记录。每季一次。 药事和药物使用管理与持续改进(药剂科、临床、医疗部) 一、科室管理和人员资质 1、建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2、制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会 议，有工作记录。 3、药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副高以上职称。中、西药调剂室 负责人具主管药师以上职称。药学专业人员占医院卫技人员?8%，结构合理。 4、对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。 (每年至少1次)。 5、医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。 二、药品管理 1. 根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。 2. 通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不超过“一品两规”。 3. 制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、 劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。 4. 执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。 5、中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。 三、药品贮存和制剂配制管理 1. 药库布局合理，远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。分别设置低温库、阴凉库，常温库有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。 2. “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。 3. 所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。 4. 静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。 5. 有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行。 6. 医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。 7、建立静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置(或净化柜配置)。 四、处方管理和用药安全 1. 处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。 2. 制定处方(包括用药医嘱)管理制度，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核等行为。 3. 医师签名或签章式样在药学部门留样备案。 4. 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。 5. 开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。 6、制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。 五、药物不良反应与药害事件监测报告 1. 制定药品不良反应监测和药害事件监测报告管理制度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。 2. 医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应。有原始记录和处理程序。 六、合理应用抗菌药物 1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。 2. 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理， 次。 进行动态监控与评价，有工作记录，每年?4 3. 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每年?2 次。 4. 有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用的流程。 5. 对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每年至少1次。 七、临床药师制度 1. 药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作规范。 2. 建立临床药师制，配备3名以上符合资质的临床药师从事临床药学服务。 3. 临床药师职责明确。参加ICU、血液病、肿瘤化疗、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。 4. 为临床医师、护士、患者合理用药提供信息支持与咨询服务。 重症医学科管理与持续改进 一、科室管理 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 3. 有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。 4、提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。 二、人员资质管理 1. 科主任具副高以上职称。护士长具中级以上职称，并在重症监护领域工作 3年以上。 2. 重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格后方可独立上岗。有考核培训记录。 3、医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法的技能，科室为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。 三、科室设置和服务管理 1. 重症医学科(室)设置和布局符合卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》的要求。床位数为全院病床总数的 2%-8%，床位使用率以75%为宜。 2. 医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上。在岗护士与实际开放床位之比在2.5-3:1以上。 3. 每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离1.5,2 米。应配置1个以上单间病房。 4、医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活区域分开，流程合理，符合院感控制要求。 四、收住病种和出、入ICU管理 1. 制定收治患者的范围、标准与转出程序。 2. 对入住患者进行“危重程度评分”。 3、建立科室质量评价制度，有科室评价人员、评价形式、评价内容、评价方法，评价结果考核及向主管部门反馈等。每季一次评价诊疗质量，有记录。 五、设施设备配置管理 1. 设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。医护人员能够熟练使用各种抢救设备。重点包括呼吸机、监护仪、除颤仪等设备。 2. 每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、指末氧饱和度和有创压力监测;每床配置输液泵/微量注射泵。 3. 配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状态。 4. 制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，有使用登记记录。 5、有设备紧急事件处理程序和设备调配措施，医护人员知晓。 六、医院感染监控项目 1. 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。 2. 有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。 3. 洗手设施符合医院感染控制要求。 4. 制定患者家属探访制度与程序，防止交叉感染，并予执行。 输血管理(医疗部、检验科) 1、输血管理组织和制度: (1)设立临床输血管理委员会并履行工作职能，每年至少召开2次工作会议。 (2)制定输血管理制度和临床输血技术规范，符合相关法律法规，并严格执行。 (3)每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关 输血法律法规培训。 (4)有临床输血不良反应处理制度和应急预案。 (5)有规范的用血程序、用血流程。 2、输血科设置和输血服务: 2(1)输血科面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚，用房面积?80m 。， 贮血室设发血窗、配备室设血标本接收窗，有消毒设施、专用贮血冰箱、 低温冰箱和专用离心机。 (2)由科主任与具资质的质量控制人员组成质量安全团队(小组)，有开展工 作的记录。 (3)技术人员均经专业技术培训，具相应资质。每年培训或继续教育 1 次以 上，人床配备1:150 以上。 (4)技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体 者，不得上岗。体检记录。 (5)提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 (6)与市血液中心签订供血计划的，不得使用非法渠道血源，无自采自供 血行为。 3、合理用血: (1)严格掌握输血适应征，合理用血率100,。 (2)成份输血比例?95,，不得滥用血浆。 (3)提倡推广自体血液回输。 (4)临床输血记录合格率和保存完好率达 100,。 (5)定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。 4、输血质量监控: (1)建立血液质量监测制度与规范。常规检测项目开展室内质控，参加室间质 控。 (2)实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规定和记录。 (3)血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒和进行细菌监测，血液保存温度 和保存期符合要求。 (4)输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收， 按医疗废物处理流程处置。查血液出入库核对登记，储血冰箱温度监测记 录。 5、临床用血管理和输血不良反应报告: (1)临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过2000ml，报医务 科批准;紧急用血须补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。 (2)严格执行输血前检验和核对，输血前须检验:血型交叉配血(包括 Rh)、 输血感染性疾病免疫标志物筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。 (3)受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血后，血袋须保存至少1 天。 (4)输血前，执行“双人双核对”签记。 (5)有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。 6、输血知情同意: (1)向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的办法， 实施输血前告知、知情同意书签字。 (2)“输血治疗同意书”签署率100,。 临床检验质量管理与持续改进 一、科室管理和人员资质 1、建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2、制定科室各项规章制度、岗位职责。 3、科主任具检验专业副高以上职称。从事检验专业技术人员具检验专业学 历，通过相关培训，取得资质。 4、分子生物学、HIV 初筛实验室工作人员须经培训考核，持卫生行政管理 部门核发的上岗证。 5、大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。 二、科室设置和服务管理 1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。 2、检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务，快速检验(POCT) 应符合卫生行政部门相关规定和要求。 3、检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合 理用药提供支持。 4、仪器设备、试剂“三证”俱全。 5、建立新项目论证、申报及审批程序。 三、检验报告规范管理 1、制定检验结果审核和检验报告双签字制度。 2、检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在急诊情况下30分钟内出报告。 3、检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信 息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 4、推进同级医院间检验结果互认。 四、实验室工作制度和标准操作规程 1、制定实验室工作制度和安全管理制度(包括化学危险品管理制度等)。 、制定实验室标准操作规程(SOP)。 2 3、制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室 如分子生物学、HIV 初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。 4、制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。 5、实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。 五、实验结果的信息服务 1、建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征 求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。 2、开展检验新项目及时通过沟通渠道向全院公示。 六、科室质量管理 1、有明确的标本接收、拒收标准及相应的记录，标本全程可跟踪。 2、按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内 质控规则，开展室内质控。 3、按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、国家级室间质控。 4、制定检验仪器的使用、保养、维修、校准操作规程，并有相关记录。 医学影像质量管理与持续改进 一、科室管理和人员资质 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。 二、科室设置和服务管理: 1. 医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、CT、MRI、DSA等设备。 3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急诊服务。 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告?30分钟，门诊报告?2小时，各种造影、CT、MRI报告?2个工作日。 三、科室质量管理: 1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。 2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。 3. 定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均>70%。 4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率?40%，废片率?2%。 四、医学影像诊断规范: 1. 由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。 2. 医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。 3. 建立疑难病例分析与读片制，有记录。 五、放射防护和放射源安全管理: 1. 落实放射诊疗和放射安全管理(包括放射废物处理)程序，有实施记录。 2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。 3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的 影响。 5. 制定放射事件应急预案并组织演练。 6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定 7. 妊娠妇女有特殊告知。 六、职业安全防护管理: 1. 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。 2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。 3. 接触射线工作人员定期体检。 病理质量管理与持续改进 一、科室管理和人员资质 1、建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录(每季度1次)。 2、制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 3、病理科主任具副高以上病理学专业技术职称。 4、出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上， 快速病理诊断医师应具中级以上病理学专业技术职称，并有5年以上病理 阅片诊断经历。 5、病理技术人员具相应专业学历，并接受继续教育与技能培训。 二、科室设置和服务 1、病理科设置符合《病理科建设与管理指南(试行)》。 2、开展项目满足临床工作需要:特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速 冰冻切片和细胞学诊断。 3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰。 4、人员配备和岗位设置满足工作流程需要。病理医师按每百张床1人配备， 技术和辅助人员与医师比例为1:1。 三、环境保护及职业安全防护 1、病理科工作中产生的废弃液，统一回收，不随意倾倒。 2、病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 3、制定易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。易燃品、剧毒化学品定点放 置、定人管理，双人双锁，出入相符。 四、科室质量管理 1、制定病理标本采集运送制度，标本检查和取材规范，有病理科标本接收 登记和取材记录。 2、常规病理制片、术中快速冰冻切片、特殊染色和免疫组织化学染色操作规范、准确。 3、制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维修、保养记录。 五、病理诊断规范 1、病理诊断报告书写规范。5 个工作日内发出报告(疑难病例和特殊标本 除外)，相关科室有接收签字记录。 2、细胞学诊断规范、准确，由具资质病理医师出具，2个工作日内发出(疑 难和特殊病例除外)。 3、冰冻与常规诊断符合率?95%，冰冻报告于接受单体标本后30分钟内发出。 4、参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。 5、病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 15 年，阴性细胞学涂片 保存期限为1 年。 6、提倡使用计算机图文报告系统，对病理资料进行计算机管理。 传染病管理(感染科、医疗部) 1、感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分清楚，符合医院感染预防与控 制要求。 2、发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗场所，流程合理，避免交叉感 染。 3、感染性疾病科门诊设置独立的挂号收费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观 察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间和处置室、抢救 室。 4、发热病人由专用通道进入发热门诊。 5、按《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立感染科规章制度， 完善工作流程。 6、制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责，并进行上岗前培 训。感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。 7、医院感染和预防保健科对规章制度和工作流程实行督查，并有记录。有专门 人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，记录文件齐全。建立传 染病监控网络，对传染病病例按规定进行网络直报。 8、配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格消毒，医院感染控制措施到位。 9、定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技能培训。 10、定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。 医院感染管理(医疗部) 1、医院感染管理组织和院感科人员配置: (1)设医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议(每年至少2次)， 对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。 (2)制定医院感染预防与控制的规章制度。 (3)医院感染管理工作无严重违规及被上级卫生行政部门通报的重大事件。 (4)院感科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。哪些内容, 多长时间一次, 2、医院感染防控知识培训与教育: (1)有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本地区和本 院培训大纲要求。 (2)临床医务人员掌握院感相关知识与技能。如何体现,是否有重点及更新, (3)科长须参加医院感染会议或岗位培训班。 4)专职人员和重点科室(ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、( 产房)护士长参加感染控制专业知识，并获证书。 3、有细菌耐药监测及预警机制。 (1)监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行 反馈。 (2)应用院感信息指导合理使用抗菌药物，有明确建议。 院感重点部门管理: (3)手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。 (4)按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控 指标降低院感风险。 4、医院感染监测和医院感染暴发风险控制: (1)有下呼吸道(呼吸机相关肺炎)、手术部位、皮肤软组织感染、导尿管 相关尿路感染、血管导管相关血流感染的控制措施，并实施。 (2)有院感暴发报告、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握 院感暴发报告程序。 (3)医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测;每年进行现患率调查。 院感现患率不超过10%。 (4)针对本院在医院感染方面的突出问题,采取监测与控制措施。每季有重 点监控重点。 5、多重耐药菌(MDR)医院感染控制规范与程序: (1)制定多重耐药菌管理制度并实施。 (2)及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 (3)对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培 训。 6、消毒隔离管理: (1)消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》 的要求，医务人员正确使用消毒和防护用品。 (2)重点部门和重点部位消毒隔离工作符合要求。 病案管理(医疗部) 1、病案管理委员会下设专职部门病案室。 2、病案室的设施、设备与人员配置符合医院功能任务要求。 3、对临床医护人员和病案室管理人员行培训与教育(每年至少1次)。 4、建立电子病历管理制度，电子病历书写符合《病历书写基本规范(试行)》 要求。 5、实施电子病历信息化管理和共享。 6、病案科(室)有安全防护制度及相应设备，专人负责管理。保护病案及信息 安全。 7、病案科(室)有病史登记本，病案去向可追溯 8、采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作分类 ICD-9-CM-3 (2008 版) 对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要手术操作应符合卫生部与国际疾 病分类规定，编码正确率?98%。 9、建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。 10、根据病案首页内容的任意单一条件项目，可查询住院病案信息。并根据病案 首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病 案信息的查询系统是否完整。 11、为医务人员及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病历资料 制度。除特殊情况外，病案应在病案科内阅览。 12、每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的。 13、按规定为患方提供病案复印服务、为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。 血液净化(肾内科) 1、专业设置和人员、设备配备: (1)血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 (2)血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5 个。 (3)医师、护士接受 6 月上岗前培训。 (4)血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路 电力供应。 (5)急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度: (1)有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 (2)有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱， 实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 (3)建立血液透析患者登记及病历管理。 (4)建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措 施。 (5)发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。 (6)血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。 3、医院感染管理和监测: (1)严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明 有效期限并定期更换。 (2)对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检 查，并定期复查。 (3)有医院感染紧急情况的处理预案。 (4)医疗废弃物管理按规定进行分类处理。 (5)定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。 4、血液透析机与水处理设备: (1)每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。 (2)建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录 和定期维修记录。 (3)各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制: (1)建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 (2)透析用水参照美国医疗器械协会(AAMI)对血液透析用水的要求管理。 定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测 合格。 (3)透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的 III 类医疗 器械(透析液和透析粉，编号6845-07)的标准。 (4)透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分 护理质量管理与持续改进 第五部分 医院管理 员工培训(人力资源部) 1、建立医院教育(或培训)委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次 会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临 床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建 立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培 训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修 项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠 纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及 外出进修等。 有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 5、有定期评估制度， 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理 知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、 外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范 等。 7.高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。 8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。 执业资质管理(医疗部、护理、人力部) 1、医院登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验，不超范围执业。 2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、 组织性违规违纪事件。 3、无对外出租、承包及院中院现象。 4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室 命名规范。 5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省(市)级卫生行政部门或医学院校 批文。 6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。 7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。 8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。 9、研究生、进修人员不得独立值班(含护理、医技)。外聘专家和专业技术人 员执业资格证书和本院注册登记的资料。 10、卫技人员资质管理: (1) 医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建 立执业医师专业技术档案:人力资源部存有医师和医技人员执业证、文 存有教育培训资料;医疗管理部门存有医师和凭或注册等文件;科教部 医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有 记录。 (2)护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件(执业注 册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件)。 (3)医疗管理部门有对外来短期工作人员(国内外)技术资质的管理规定， 从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。 科研管理(科教部) 1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工 作计划及分工计划。 2、有重点学(专)科建设规划和人才培养计划。 3、负责医学图书馆管理: (1)建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 (2)藏书数量(包括电子图书)不低于 3000 册/100 卫技人员。 (3)逐步推进网上图书预约、催还、续借。 (4)提供网络版医学文献数据库检索服务:包括中文医学期刊数据库和外文医 学期刊数据库。 4、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，每年科教经费投入占医院 总收入的1.5%以上。对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。 教学管理(科教部) 1、每学期召开教学工作会议不少于1次。 2、教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科等主要带教科室应设立 教研室，并有专用教室。 3、师资队伍高级职称医师比例?60%。 4、承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍?80%。 5、按教学大纲要求，各教研室有和教学笔记。 6、有教学查房和教学病例讨论。 7、有教学评价及学生反馈记录。 组织机构与计划管理(党政事务部牵头) 1、医院管理组织机构 (1)管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立院务、医疗 质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、 信息、精神文明建设等管理委员会;各委员会每年召开会议?2 次。 (2)职能科室设置、人员构成合理，职责明确。 2、院长管理责任制: (1)实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全 作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述 职文件。 (2)院领导班子每年至少2次召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办 公会。院长办公会议记录与讨论落实情况。 (3)建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房记录与落实情况。 (4)建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。 (5)推进医院管理人员职业化建设。 3、院、科两级负责制: (1)院、科两级管理目标明确，各科室(部门)负责人职责明确，每年院科 签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。 (2)院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每 月1次。 (3)行政管理人员认真履职，实行管理问责制。有职能部门负责人的岗位目 标、年度述职和年度考核考评及记录。 (4)业务科室按月上报医疗质量自查表。 4、工作制度、岗位职责: (1)建立完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更 新，有每个科室的学习记录。规章制度科室书面存档。 (2)各类工作人员知晓本岗位职责。 5、计划管理: (1)根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展， 学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、 绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点，并及时修订与完善。有医院 总体发展建设规划和基本建设项目。 (2)有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进 展情况。年度计划突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有阶 段性工作重点，有总结及实施情况的资料。 (3)五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。医院中层干部、 职代表知晓医院宗旨和发展规划情况。 (4)各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持 一致。 6、对口社区服务和组建医疗集团: (1)医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。 (2)建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定 期(每年至少1次)开展对口社区服务工作的评价。有师资队伍名录及培 训计划、评价记录。 (3)有组建医疗集团(联合体)计划，推进二、一级医疗机构资源共享，实 施双向转诊。 应急管理(党政事务部牵头) 1、应急管理组织和机制: (1)建立应急管理委员会，明确1名院级领导分管。 (2)有应急处置工作主管部门和协同部门，设专人完成日常工作。 (3)制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。 (4)明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容，重大突发事件6小 时向卫生行政部门报告。员工知晓重大突发事件报告内容程序。 2、突发事件应急预案: (1)有突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案，有应急管 理手册。 (2)及时、妥善处理各类突发事件。 (3)应急预案或应急及时更新。 (4)医疗、护理、管理部门知晓突发公共卫生事件应急预案。 3、应急培训和演练: (1)根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识、技能培训，有培训 原始资料。(每年?1次) (2)参与市政府和卫生行政部门组织演练。 (3)根据各类突发公共卫生事件总体和专项预案,定期组织应急演练，每年实施 1次以上。有总结、整改措施的资料(演练包括:突发公共事件;医院感染 爆发;消防灭火;停电)等。 (4)建立休息日及夜间的应急对策和联络网。 (5)建立停电、停水、停气、雷击、风灾、火灾、水灾、信息瘫痪等事件的应 急对策。 4、应急物资和设备储备: (1)制定应急物资和设备的储备计划(例如:外伤中毒成批收治与本地区发生 传染病病人成批收住的应急条件等)。 (2)有应急物资和设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。 (3)配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在可使用 的状态。有复苏装置和药品备用目录。 5、突发事件处置机制与持续改进: (1)医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估(每年1次)。 (2)有院内紧急意外事件的应急预案与措施，规定人员手机或其他联系工具保 持24小时畅通。 (3)定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。医生、护士对紧急意 外事件处置知晓度和掌握心肺复苏的熟练程度、使用紧急装置熟练程度。 (4)有处置突发公共事件或公共卫生事件的典型案例，记录完整。 信息管理(医疗部) 1、信息管理组织和发展规划: (1)建立信息化管理委员会，职责明确，定期召开会议，每年2次，有记录。 (2)医院信息中心，负责信息化管理与技术支持的日常工作。 (3)有信息化建设中长期(三年、五年)规划和年度工作计划。 (4)有保障信息系统建设、管理的规章制度。 2、医院信息系统技术要求:医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。 (1)HIS(以收费为主)基本功能完善 (2)具有LIS(临床检验、用血)、RIS(检查报告)、医学影像系统(影像、 内镜、超声)、医技管理系统(手术、麻醉)、办公室信息管理(OR系 统)、电子院务管理系统(院长辅助决策分析、成本核算、病案统计)。 药品管理、设备管理、物资供应(药品、总务、医疗设备、卫材)、病 案管路、医院运行指标统计、病人咨询服务(网站、触摸屏)、医院网 站等。 (3)信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。 (4)实行主诊医师负责制、电子病历(全部的电子信息)、临床路径信息管 理。 (5)门诊预约管理。 3、医疗信息统计: (1)能准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。 (2)按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等统计报表，全面 完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统 计分析。 4、信息网络运行和安全: (1)信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有 防病毒、防入侵措施。 (2)实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护病人隐私。 系统运行维护规范。 (3)制定信息应急预案，有定期演练记录。 (4)运行维护规范化:有值班制度及运行、设备管理和维护、技术文档管理 记录。 5、医院信息交互与共享: (1)医院信息系统各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。 a.有病人主索引，门诊和住院系统的病人主索引相互独立。 b.各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。 (2)与医保/新农合系统实现电子信息交换。 (3)逐步推进卫生信息的区域共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床 数据共享)。 (4)按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。 6、人力资源配置: (1)有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入 0.5,-1,。 (2)专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。 财务、收费、审计(财务部) 一、财务制度管理: 1、制订财务管理制度，并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成 本核算制度等。 2、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门有详细的月度相关账目核对记录。 3、财务重点岗位人员配置到位，有明确的岗位职责。 4、财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。 二、经济活动决策机制和程序: 1、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度， 并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。 2、对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证 报告。重点是“三重一大”。(近几年,) 3、有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负责，有跟踪记录、责任追究 和成本效益分析，向职代会报告。 三、成本核算管理: 1、有成本核算工作制度、实施方案和流程。 2、设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。 3、每月按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度专题分析报告。 4、医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内。 四、医疗服务和药品价格管理: 1、有医院内部医药价格管理制度。 2、设医药价格管理专(兼)职人员，有岗位职责，能够正确掌握医药价格政 策。 3、有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为,有记录。 五、药品、高值耗材集中采购: 1、建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。 2、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透 明。抽查2份药品及高值耗材招标采购的资料 、对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。 3 六、内部审计管理: 1、有医院内部审计制度及相关审计工作细则。 2、审计部门应监督医院政府采购项目全过程，对医院重大经济事项(如基建 工程、大型设备购置、投资与筹资等)进行审计与监督，审计报告对存在 的问题有整改意见。查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采 购项目的审计资料。审计报告对存在问题的整改记录。 3、医院应定期接受审计部门的内部审计。 七、编制预算管理: 1、建立完善的预算管理制度。 2、预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、往年度预算执行情况及本单位 业务规划和工作目标为依据。 3、预算编制、审批和调整，应按规范程序进行;按零基预算编制方法，编制 年度预算表，如调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。 4、预算要进行细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算(金 额)执行符合率达80%以上。 后勤保障(综合保障部) 1、后勤管理组织机构健全，有后勤工作规章制度和岗位职责。 2、人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。 3、水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规范;相关设备设施台账 清晰，定期、定级维护、保养，有记录。 4、有节能降耗方案与指标，有取得成效的案例。 5、水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和 设备设施的原理图，作业人员设 24 小时值班制。关键部位(配电房、液氧、 氧气供应、吸引装置) 6、水、电、气作业符合相关的消防安全规范。员工对水、电、气消防安全知识 知晓。 7、有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。 8、建有仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。 9、餐饮服务:建立各项食品卫生安全管理制度和岗位责任;食品加工过程现场 符合卫生管理要求。有无监测记录, 9、食品原料采购与仓储规范符合要求。 10、执行食品留样制度。 11、有食品中毒事件应急预案，管理人员、员工对食品中毒应急预案知晓。 12、建立医疗废物和污水处理管理规章制度。人员配备符合要求，安全防护符合 规定。.医疗废物处置和污水处理的设施设备运行符合相关规定。依据文件 GB16297 和 HJ/T55 相关规定，定期进行医疗废物和污水处理相关监督与检 查。 13、环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求， 清洁、舒适、整洁，地面绿化覆盖率35%。执行“全国爱卫会除四害标准”， “四害”密度控制在国家规定的标准范围内。 安全保卫(综合保障部) 一、安全保卫组织和制度: 1、消防安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安医院”计划。 2、保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 3、应急灯、监控设备等设施配置完好，定期保养、维护、检查、校验，有记 录;财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全，有安 检记录。 4、有应急预案，定期组织演练。 二、消防、特种设备和危险品管理: 1、制定有消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作 业人员持证上岗。 2、特种设备(哪些,目录)有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关 操作记录，有三级安全教育卡。 3、特种设备年检，有整改资料，公示年检标签。 4、全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生， 会疏散病人。每年几次培训和演练, 5、定期检查防火重点部位和设施(灭火器、消防栓、消防通道)。 6、有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。(具体有哪些, 涉及哪些部门)，定期评估执行情况(每年二次,)，有记录与考核。 医学装备(综合保障部) 1、成立医学装备管理委员会，制定相关制度和职责。 2、设专职管理部门，有岗位职责和工作流程。 3、委员会负责医疗设备计划论证，有会议记录，建立并执行大型设备(50万元以上)购置规范程序。 4、实行大型设备成本核算评价(具体指哪些设备,)，有大型设备目录、购置 批文，并追踪登记。 5、建立医疗设备、耗材和一次性用品的采购(招标)制度，有医疗器械供方资 质审核评价制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品注 册证、生产许可证及经营许可证，授权代理证，有记录。 6、引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效 益分析。 6、制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台账，设备总账与分户账。 7、设备出入库专人管理，账物相符，建立设备与器械的验收制度。 8、有医疗设备的保养、维修与更新制度，重点设备(指哪些)有专门的保养维 修制度与记录。 9、主要(心肺复苏)抢救用设备完好率为100%(呼吸机、心电图、除颤等设备)。 10、建立医疗设备意外事件的应急管理程序，故障设备有紧急替代。管理、医、 护人员知晓医疗设备意外事件应急程序。(呼吸机、除颤仪等需在15分钟内) 11、有医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度与流程，相关人员知晓。 12、建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，有相关记录，相关人员知 晓。定期评估和考核。高压容器有定期合格标示。 13、植入物与介入类医疗器械的名称、关键技术参数及唯一标识有可追溯记录。14、有一次性医疗用品的管理制度。 15、列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前须通过计量检测，有目录及更 新表。有定期(按国家规定,)计量监测记录。 16、医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范:医学装备管理部门为临床提供技 术支持与咨询服务。建立医疗仪器设备使用人员的操作培训考核，有记录。 对重点与新引进的医疗仪器设备，组织培训，考核合格方可上岗。 院务公开(工会) 1、有院务公开制度。 2、建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相关会议记录。每年二次。 3、有院务公开目录、公开内容、途径。落实“三重一大”制度。 4、医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职 工进行院务公开，有相关记录。 5、社会、员工公开形式:在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专栏、宣 传橱窗、电子大屏幕公告栏;通过院内局域网、医院网站公开; 设立电子触 摸查询装置、查询电话。建立院领导接待日制度(员工、病人)、设立院务 公开投诉信箱等。 6、发挥职代会的协调、监督作用，重大决策实施前经职工代表大会通过，能体 现职代会协调、监督作用。并有职代会记录。 7、接受省(市)级卫生行政部门的日常监督检查和公开社会评议，有记录，并 有持续改进具体措施。 医德医风(党政事务部) 1、贯彻《医德考核办法》，有医德医风建设规章制度、考核办法和奖惩制度。 2、建立医德医风管理组织体系，设置领导小组和专职部门。 3、有医德医风和精神文明建设年度计划及总结。 4、定期召开会议，每年二次，对存在问题有改进措施和效果评价，有记录。 5、制定员工医德医风年度培训计划，每年一次。有对医务人员与窗口服务人员 行为规范教育，员工知晓职业道德准则和卫生系统精神文明建设重大举措。 包括《医务人员道德规范》，《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》， 《白求恩的话》等。有培训手册。 6、有专职部门负责督查考核，建立员工医德档案，记录齐全，并与年终考核、 职称评定等挂钩。 7、有廉洁行医的规定和制度(管理办法)，每年有对全体员工定期进行相关教 育的记录。 8、医疗管理部门有转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序， 有相关记录。(医疗部) 满意度(党政事务部) 1、有病人满意度测评制度，每月一次测评。 2、有专职部门和专职队伍定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。 3、每季一次邀请第三方(社会人士)进行规范、客观、公正的社会评价，(评 价内容,)并有记录。 4、将维护患方权利列为患者满意度调查的重要内容。 5、满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，并纳入科室及个人考核当中。 6、有持续改进方案，科室和个人有整改措施，有案例和记录。 第六部分 医疗质量评价指标(临床) 1、各临床科室针对涉及到本科的病种，建立台账，每月登记。 2、医疗部每月组织检查，并纳入科室考核当中。 3、医疗部应每季度进行汇总、分析，建立质量简报。 4、分析结果作为医疗质量改进的措施。