戒烟门诊登记表

优选文档.吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系：____________________________填写日期：年月日戒烟门诊填表说明：如果您是吸烟者，并期望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的全部个人信息绝对保密，只用作、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写号码，以便我们了解您的戒烟进展，援助您化解可能遇到的问和困难。医生填写：编码：〔省编码〕〔医院编码〕〔戒烟者编码〕随访预约：______年______月______日时第一局部个人资料1、性别优选文档.〔1〕男〔2〕女优选文档.2、年龄：________周岁3、教育程度优选文档.〔1〕没上过学〔2〕小学〔3〕初中〔4〕/中专〔5〕大专〔6〕大学本科或以上优选文档.4、职业优选文档.〔1〕政府/工作人员〔2〕企业，商业，效劳业工作人员〔3〕务农〔4〕教师〔5〕医务人员〔6〕学生〔7〕退休〔8〕未就业〔9〕其他优选文档.5、你现在的身体健康情况如何？优选文档.〔1〕非常好〔2〕好〔3〕一般〔4〕差〔5〕很差优选文档.6、你是从哪里了解我们医院的戒烟门诊？优选文档.〔1〕本医院医生告知〔2〕家人告知〔3〕本医院内宣传〔4〕其他优选文档.第二局部吸烟相关情况7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？〔1〕每天吸支〔2〕间或吸，平均每周吸支〔3〕没有吸过〔结束填写〕8、你吸烟多久了？______年〔如果不到1年，那么吸烟个月〕9、你起床后多久吸第一支烟？优选文档.〔1〕5分钟以内〔2〕6-30分钟〔3〕31-60分钟〔4〕60分钟以上优选文档.10、你尝试过戒烟吗？优选文档.〔1〕尝试过〔2〕没尝试优选文档.11、你是否使用过以下产品来援助你戒烟？〔多项选择〕优选文档.〔1〕没使用过〔2〕盐酸安非他酮〔悦亭〕〔3〕酒石酸伐尼克兰〔畅沛〕〔4〕电子烟〔5〕尼古丁口香糖〔6〕尼古丁贴片〔7〕中草药/中医针灸〔8〕其他__________优选文档.12、你打算什么时候戒烟？优选文档.〔1〕已经开始〔2〕30天之内〔3〕30天之后优选文档.13、你这次决定戒烟的最主要原因是?优选文档.〔1〕自身患病〔2〕关注自己和家人健康〔3〕受周围环境影响〔4〕其他优选文档.以下局部由医生填写14、戒烟者当前体重〔Kg〕15、CO测量值〔或色〕16、开药情况〔医生填写〕〔1〕未使用药物〔2〕盐酸安非他酮________盒〔3〕酒石酸伐尼克兰________盒〔4〕中药盒/副〔5〕其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系〔用于随访〕和随访预约时间记录在首页。请注意：全部完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名：_____________________随访日期：_____年_____月_____日随访方法：1.2.面访3.失访一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？优选文档.〔1〕非常好〔2〕好〔3〕一般〔4〕差〔5〕很差优选文档.优选文档.2、与30天前相比，体重有变化吗？优选文档.〔1〕增加_____公斤〔2〕减少_____公斤〔3〕没有改变〔4〕不了解优选文档.3、〔如果是面对面随访〕CO测量值〔或色〕4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？优选文档.〔1〕没有吸过〔2〕间或吸，平均一周吸支〔3〕每天吸支优选文档.5、你是否使用过以下产品来援助你戒烟？〔多项选择〕优选文档.〔1〕没使用过〔2〕悦亭〔3〕畅沛〔4〕电子烟〔5〕尼古丁口香糖〔6〕尼古丁贴片〔7〕中医药/针灸〔8〕其他优选文档.6、你觉得以下哪一项对你本次戒烟的援助最大？优选文档.〔1〕自己决心〔2〕医生援助〔3〕药物支持〔4〕家人支持〔5〕电子烟〔6〕没有援助优选文档.已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：7、你起床后多久吸第一支烟？优选文档.〔1〕5分钟以内〔2〕6-30分钟〔3〕31-60分钟〔4〕60分钟以上优选文档.8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？〔1〕有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟〔2〕没有9、如果再次尝试戒烟〔在你戒烟过程中〕，你估量最大的阻碍是什么？优选文档.〔1〕烟瘾发作时〔2〕当感到有压力时〔3〕与人争吵时〔4〕感到悲伤或遇挫折时〔5〕喝酒、咖啡或茶时〔6〕身边有其他吸烟者时〔7〕其他优选文档.医生/护士签名：________________________