【doc】超声生物显微镜在眼前节手术中的应用价值分析

【doc】超声生物显微镜在眼前节手术中的应用价值分析 超声生物显微镜在眼前节手术中的应用价 值分析 中国实用眼科杂志第2l卷(2003)第7期 超声生物显微镜在眼前节手术 中的应用价值分析 靳瑛刘汉强 中国医科大学附属一院眼科110001 超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscopy, UBM)是1990年由Palvin等【l,2】首先研制成功并应 用于临床的一种新的超声诊断技术,第一次成功地获 得眼前段任何子午切面的高分辨率,高清晰度的图 像. 一 ,超声生物显微镜的工作原理 UBM是由50--100兆赫的换能器与临床B超仪 结合而成,高频率(100兆赫)的超声脉冲由探头发 出扫描标本,由于标本的声阻抗不同,反向散射的超 声波被同样的探头接收,通过复杂的信号传递,放 大,处理系统形成影像,用这种技术很容易地作某些 形态学评估,如距离和角度的测量,而且这些图像处 理结果可储存在计算机中或打印出来[33.UBM分辨 率为20--60/~ITI,组织穿透距离4mm,探头频率40, 100兆赫,有关的检查信息被分成512×512个点所 记录,每秒扫描速率为8帧,每帧图像面积5mm× 5mm[引 . UBM操作在计算机屏幕上以人机对话的方式完 成,整个操作过程由一支光笔,一个轨迹球和一个脚 踏开关控制.为了避免回声衰减,UBM探头采用了 水浴技术(waterbathtechnique)检测,即在受检眼 上安装一眼杯,眼杯中注入某种液体介质(如1.0% -- 2.5%甲基纤维素或生理盐水),探头浸入介质进行 检查.为了避免液体介质溢出,UBM检查时一般需 要受检者取仰卧位.EsakI【5]最新了一种有孔眼 杯盖,使受检者可于坐位甚至俯卧接受检查,以适应 特殊需要. 二,UBM在眼前节手术中的应用- 利用UBM可对活体角膜的厚度,前后曲率,前 后弹力层,基质层变化等进行观察和测定的特性,董 东生等【6】分别对RK术后和PRK术后患者进行检查, 结果是RK术后,切口沿角膜的切线方向扫描时,可 见均匀分布深入角膜实质层的条带状中强回声,角膜 形态无明显变化,切口所在角膜的切线方向扫描时. 可见所占角膜厚度的百分率可通过定量的测量获得. PRK术后角膜明显的改变是角膜的前弹力层限局缺 如,即角膜的前面的双层条带状回声部分为单层条 带状强回声光带替代,而角膜的形态无明显变化.由 此可见,UBM检查为深入了解屈光手术后角膜各组 织结构的变化及术后恢复过程提供了有力的证据.1. 准分子治疗性角膜切削术(PTK)作为一种治疗浅层 角膜病变的新方法,目前国内应用还不广泛【-.手 术要求在术前即应对将被激光切削的瘢痕进行定量测 量.如瘢痕的厚度,范围,瘢痕处的角膜厚度等,而 ,UBM检查是 这些功能正是UBM的强项.因此 PTK手术前的重要检查手段.2.角膜移植手术:裂 隙灯显微镜检查采用的是光源,当角膜透明度发生改 变时,观察角膜本身及眼内结构将受到影响,而 UBM检测不受角膜透明度的影响,所以可对角膜移 植手术患者进行术前检查,在手术前为术者明确的提 供前节形态的变化,如虹膜前粘连的位置,范围,房 角开放,关闭,晶状体与虹膜粘连情况,晶状体与角 膜间的位置关系等,为术者在术前了解患眼的前节形 态改变,为手术的设计提供了极有价值的借 】.3.青光眼手术:(1)UBM检测技术可用于观 鉴【6 察周边虹膜切除术前,后房形态变化,周边虹膜形 态,房角的改变,对青光眼发病机制的研究,分类的 确定,治疗效果的评价有着重要的作用.也可用于对 激光周边虹膜成形术后房角进行再评价,以比较术后 房角是否增宽,预测房角是否有再关闭的可能[8-10]. (2)应用UBM可对小梁切除术后滤过通道进行任意 切面观察,从而为分析滤过手术失败的原因提供依 据,如内滤过口虽通畅但巩膜瓣周围呈高回声图像, 提示手术失败可能是巩膜瓣周围纤维增生所致[u】. 另外,陈虹等【I2】对小梁切除术联合丝裂霉素C术后 根据UBM影像学分型的4种滤过泡进行观察,探讨 术后按摩效果与滤过泡类型的关系,结果是L形滤 过泡的眼球按摩效果较好,是理想的滤过泡类型.近 年来,还有研究者对于已行滤过手术的患者,常规予 以UBM检查,筛选取出前后房沟通,巩膜瓣下有滤 过间隙但滤过道阻塞的无功能性滤过泡患者行滤过泡 重建术,同时联合丝裂霉素C于结膜瓣下,巩膜瓣 下,即双瓣下合用取得较好效果[I3】.(3)采用UBM 可观察房水引流管内部情况,特别是检测前房以外巩 膜瓣下的引流管位置及是否通畅,在鉴别此类手术失 败原因方面也起到一定作用.(4)对非穿透性小梁切 除术术后形成的"减压房"而不是"滤压房"的形态 及残留小梁网的形态,使手术医师能对手术效果和失 败原因作出判断并给与相应的治疗[I4】.多位作者应 用UBM进行了相关研究,发现术后眼压控制理想者 均存在巩膜.瓣下透明性液腔,即"减压房"[,l. 中国实用眼科杂志第21卷(2003)第7期 张秀兰【】等还据此提出非穿透性小梁手术联合透明 质酸钠生物胶植入降低眼压的机制是房水藉残余的角 膜小梁膜向巩膜瓣下间腔,巩膜瓣周围,结膜下和脉 络膜上腔引流的方法.手术的关键是充分切除深层巩 膜瓣,残留菲薄角膜小梁膜,使房水自发性渗出. (5)由于UBM的出现,使得瞳孔阻滞性青光眼及非 瞳孔阻滞性青光眼合并白内障的患者得以获得最适当 的手术方案.前者在白内障术后由于瞳孔阻滞解除, 房角往往较前有不同程度的增宽,甚至可以打开部分 非牢固性粘连.所以建议先行单纯白内障摘除及人工 晶体植入术,术后针对房角和眼压的结果再作相应处 理.而后者白内障术后房角没有增宽,粘连也没有打 开,因此除了行单纯白内障摘除及人工晶体植入术 外,建议术中采取针对性措施【18】.4.白内障人工晶 体植入术:随着人工晶体植入术的推广应用,越来越 多的学者注意到人工晶体及其襻的位置及术后的一些 并发症对手术效果带来的不良影响【1引.以往的检查 手段对大部分患者仍不能确定虹膜后人工晶体襻的确 切位置及其与周围组织的关系,尤其是在眼前段屈光 介质混浊时,就更显得无能为力了.由于人工晶体制 造材料(PMMA)的高反射性,UBM能分辩人工晶 体光学面的前后界面及人工晶体襻的位置.(1)人工 晶体襻定位及与周围组织的关系:陈伟蓉等【o]应用 UBM观察弹性开放襻前房型人工晶体对眼前段结构 的影响,发现只有部分襻固定于房角隐窝,其余穿过 虹膜的晶体襻均侵入至睫状体体部实质内.陈伟蓉 等【2lJ还应用UBM观察后房型人工晶体植入术后房 角改变,晶状体襻的位置及晶状体皮质转归.从 UBM图像中清晰可见人工晶体襻的精确位置及囊袋 内固定襻,而通过睫状沟缝合固定的后房型人工晶 体,只有一部分真正位于睫状沟,其余襻分别位于虹 膜背,睫状冠体部及睫状体扁平部.从UBM图像中 可见位于虹膜后的晶状体襻将周边虹膜向前推起,轻 者引起瞳孔变形,重者使周边虹膜与角膜相贴,粘连 而致房角关闭;晶状体襻位于睫状体者易致葡萄膜 炎,而人工晶体囊袋内植入者或人工晶体襻位于睫状 体构内者,则未见虹膜周边粘连.从UBM图像可见 术后过多残留的晶状体皮质膨胀及将虹膜向前推起, 易引致房角变窄,甚至关闭.宋维贤等【】有类似的 研究结果.(2)人工晶体植入术后并发症的分析【】: ?葡萄膜炎:人工晶体(特别是前房型人工晶体)植 入术后反复发作的葡萄膜炎除人工晶体襻与房角,虹 膜组织接触等原因以外,人工晶体襻对睫状体的慢性 刺激可能有也是原因之一.?浅前房:原因主要为切 口渗漏及脉络膜脱离,UBM可对此两种情形进行鉴 别诊断.?前房出血:首先要区分出血是来自切口位 置的小血管或虹膜的损伤,还是人工晶体襻与虹膜接 触所致.UBM显示,晶体襻与周边虹膜的接触是出 血的原因.5.眼外伤手术:睫状体脱离是眼外伤, 尤其是眼球挫伤的常见并发症.睫状体脱离寻找脱离 部位一般用房角镜,如有前房存在时较易寻找,但前 房近乎消失或前房积血,低眼压情况下,对睫状体脱 离的诊断较为困难,不易确定手术范围.UBM检查 法不受屈光间质清晰度,眼压高低等因素的影响,可 精确显示睫状体脱离的部位,范围和程度,前房与睫 状体脉络膜上腔沟通的情况也一目了然,为拟定手术 缝合范围提供确切指导作用.庞秀琴等[23--28】应用 UBM检测和诊断挫伤性睫状体脱离,并指导手术缝 合范围及手术后疗效追踪,得出用房角镜检查,一次 手术成功率为82%,二次手术成功率为94%.而经 UBM检查,一次手术成功率为94%,二次手术成功 率为100%.王凤秀等【29J通过临床研究还发现UBM 不但弥补了前房镜的不足,还可使手术范围缩小,减 轻了对眼球的创伤及多次手术的痛苦. 眼内异物伤占眼外伤的2%,异物伤中最多见为 金属异物.汪振芳等【o]与何雷等[31]应用超声生物显 微镜诊断眼前节微小异物并指导手术入路及术式选 择.得出UBM检查的最好适应证为其它检查阴性而 疑为眼前节小异物的病例.他们发现与其他检查工具 相比,异物在UBM上具有较高的阳性检出率,且能 显示异物与周围组织关系.结果表明异物多呈形态边 界清晰,但不规则影像,表现为高于巩膜回声的强回 声且无尾随回声. 眼内上皮植入性囊肿是眼球穿通伤或眼前节手术 后严重的远期并发症之一.其中虹膜囊肿国内外报道 相对较多,一旦发生植入性虹膜囊肿其将逐渐增大, 侵犯周围邻近组织,引起角膜混浊,房角粘连,晶体 混浊甚至全葡萄膜炎等严重并发症.因此早期发现, 及时治疗可减少视功能的损害.以往部分患者由于角 膜白斑或角膜水肿,术前不能查明眼内情况,也就很 难确定囊肿的大小,不利于手术彻底切除.UBM可 以确切显示囊中大小,与周围组织关系,囊内性质等 信息.明确了上述情况后无论是手术切除还是激光治 疗术后复发率均很低【3.另外一种更为少见的是巩 膜层间囊肿,陈虹等【】通过观察得出巩膜基质层间 存在潜在的裂隙,可使植入的上皮细胞在同一层间逐 渐生长.在UBM图像中可以直接观察到囊肿的位置 以及与眼内结构的关系,尤其在早期诊断和鉴别诊断 上起到了重要的作用,为提早手术争取了宝贵的时 间.6.眼前节肿瘤切除术:眼前节肿瘤,尤其是眼 中国实用眼科杂志第21卷(2003)第7期 前段较小肿瘤由于其特殊的解剖位置,应用常规检查 ,CT,MRI等)对其不能清晰显示,UBM检 (B超 测不仅能精细测量眼前段肿瘤,还能实时观察肿瘤组 织的动态变化及其与邻近组织的关系.吴中耀等【3】 的研究结果显示uBM在鉴别虹膜睫状体肿物是为囊 性或实性以及大小在5mm以内的肿物定位和了解其 边界及其与周围组织关系上可提供较详细的资料,为 手术治疗的切口位置选择和范围大小的确定提供参 考,有助于肿物的完整切除.但由于其探测深度和范 围的限制,对较大的眼前段肿物仍需要B超或彩色 超声等其它检查配合,并结合临床表现特点作出初步 定位,定性诊断.吴中耀【35】和杨文利等【36】应用 UBM又观察了虹膜囊肿,虹膜色素痣及睫状体肿 瘤,也有类似的研究结果. 总之,UBM检查在眼前节手术的术前诊断,对手术的指导及治疗经过和治疗后的观察等方面,都具 有很重要的临床应用价值. 参考文献 [1]PavlinCK,SherarMD.PosterFB.Subsurfaceultrasoundmicro. scopicImagingoftheintacteye.Ophthalmology199097:244-- 250 【2】PavlinCJ.HarasiewicaK,SherarND.eta1.Clinicall】Seofultr. soundbiomicroscopy199198:267--295 [3]崔汝霞(综述),超声生物显微镜在眼前节疾病诊断中的进展. 临床眼科杂志200210:76,79 [4]PuliafitoCA,MacularRH,CharlesPI.eta1.Imagingofmaculra diseasewithopticalcoherencetomography.Ophthalmology1995 102:217 [5]Esakif,IshilawaH,LiebmannJM,eta1.Atechniqueforperform ingultrasoundbiomicroscopyinthesittingandpronepositions.Oph. tha—LmicSurgLasers200031:166,169 (6】董东生,杨文利.应用超声生物显微镜对角膜疾病的诊断分析. 北京医学199921:1999--202 [7]贺焱,孙秉基,赵东卿,等.准分子治疗性角膜切削术治疗浅层 角膜病变的l临床研究.眼科研究200119:49,51 [8]王宁利,欧阳洁,周文炳,等.中国人闭角型青光眼房角关闭机 制的研究.中华眼科杂志200036:46--51 [9]李定章,谢阳洁,周文炳,等.原发性闭角型青光眼周边虹膜切 除前后房角相关结构的观察.中国实用眼科杂志200018:14 , 17 [1O]谢程阳,李定章,周胜.UBM对早期闭,角型青光眼激光虹膜切 除术后疗效观察.中国实用眼科杂志200110,10;19(10): 747,748 [儿]张秀兰,彭大伟,周文炳,等.干扰素a一2b用于早期滤过泡失 败的再治疗.中国实用眼科杂志199816:655--657 [12]陈虹,林丁,张舒心,等.眼科200107,25;10(4):217 , 219 [13]孙丽珍,林丁,马兴祥.UBM指导下行滤过泡重建术.临床眼 科杂志200106,25;9(3):254 (14]王宁利,刘文,陈伟蓉,等.超声生物显微镜在我国眼科领域的 应用研究.中华眼科杂志200137:471--475 (15】张秀兰,叶天才,葛坚,.一种新的技术一非穿透性小梁手术初 步临床.眼科199915:242--245 [16]张秀兰,叶天才,陈秀琦,等.非穿透性小梁手术超声生物显微 镜检查.中国实用眼科杂志200018:477--479 [17]卓业鸿,葛坚,林明楷,等.单纯性非穿透性小梁手术显微手术 治疗青光眼的临床效果.中华显微外科杂志200023:188, 190 [18]郑东健,王宁利,甄兆忠.原发性闭角型青光眼白内障术后房角 形态的改变.眼科200005,25;9(3):131,135 [19]陈伟蓉.超声生物显微镜在晶体病和人工晶体植入术的应用.中 国实用眼科杂志2oo2O6,10;18(6):322,324 [20]陈伟蓉,刘亦志,陈秀琦,等.超声生物显微镜观察弹性开放棒 前房型人工晶体对眼前段结构的影响.中华眼科杂志2001 37:48,49 [21]陈伟蓉,王宁利,利华明,等.应用超声生物显微镜观察后房型 人工晶体植入术后的房角乞讨变.中华眼科杂志199834: 330,331 [22]宋维贤,杨文利,周军.应用超声生物显微镜对植入人工晶体位 置观察分析.眼科19998:17,19 [23]庞秀琴,周军,王文伟,等.超声生物显微镜在睫状体脱位复位 术中的应用价值.中国眼科杂志199834:438--440 [24]陈秀琦,王宁利,叶天才,等.外伤性睫状体脱离的超声生生物 显微镜检查.中国超声医学杂志200016:280--282 [25]卢建民,张荷珍.睫状体缝合术治疗睫状体脱离25例.眼外伤 职业眼病杂志20oo22:38,39 【26】樊莹,刘垫,陈风娥,等.超声生物显微镜检测睫状体脱离.临 床眼科杂志199912,25;7(6):363,366 [27]杨文利,刘磊,朱晓青,等.应用超声生物显微镜检查及诊断眼 部睫状体脱离,中华眼科杂志199935(3):194--196 [28]龚蕤,崔桂芳,车秋菊.睫状体脱离复位术:附20例报告.中 国实用眼科杂志200018:286--287 [29]王风秀,任兵.超声生物显微镜用于挫伤性睫状体脱离手术2 例.河北医药200022;60 [30]汪振芳,江惠燕,康英,等.超声生物显微镜在眼前节异物诊断 中的应用.眼科199915:236,237 (313何雷,庞秀琴,杨文利,等.超声生物显微镜诊断眼前节微小异 物.眼科19987:146,149 [32]焦永红,张荷珍,魏文斌,等.上皮植入性虹膜囊肿30例临床 观察与治疗.1临床眼科杂志199806,25;6(3):158,159 [33]陈虹,李彬,王文伟.外伤性巩膜层间上皮植入性囊肿的诊断与 治疗.眼外伤职业眼病杂志200022:488--490 [34]吴中耀,杨华胜,颜建华,等.虹膜睫状体肿物的超声生物显微 镜检查.中华眼底病杂志200218:128,130 [35]吴中耀,王宁利,杨华胜,等.超声生物显微镜在眼球前段肿瘤 检查中应用的初步报告.眼科199713:189,191 (36】杨文利,胡士敏,朱晓青,等.超声生物显微镜诊断眼前节肿 瘤.中华超声影像学杂志200001,25;9(1):39--41 (2003年1月收稿)