《牙周病学》word版

牙周病学 第一单元 概 述 　　牙周疾病的病因学 　　1、始动因子——牙菌斑 　　2、局部和全身促进因素 　　3、牙周组织的防御机制 　　牙周疾病的检查 　　1、牙周组织检查 　　2、（牙合）及咬合功能的检查 　　3、影像学等其他检查 　　牙周病：发生在牙周支持组织（牙周支持组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的各种疾病，包括牙龈病和牙周炎两大类。 　　牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则是累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。 　　牙周疾病的病因学 　　牙周病是多种因素引起的一种慢性感染性疾病 　　 （一）牙菌斑 　　牙周病的始动因子－－牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。 　　菌斑生物膜的意义 　　黏附生长，不易清除，抵抗宿主外界的杀灭，长期生存。 　　菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据 　　1、实验性龈炎的观察 　　2、流行病学调查 　　3、机械清除菌斑或抗菌治疗效果 　　4、动物实验研究 5、宿主免疫反应 　　 　　 　　 　　牙菌斑生物膜的分类－－龈缘为界 　　1、龈上菌斑以及白垢 　　2、龈下菌斑 　　附着性 　　非附着性 　　龈上菌斑 　　分布：近龈1/3，不易清洁 　　菌种：G+兼性菌 　　致病：龋、龈上牙石 　　电镜：谷穗状、玉米棒状 　　 　　白垢－－附着松散 　　肉眼可见，易于清除 　　致病：口腔异味，影响美观 　　菌斑与白垢不严格区分 　　 　　附着性龈下菌斑 　　分布：根面 　　健康少，炎症多 　　菌种：增多，G+球菌及杆菌、丝状菌 　　致病：龈下石、根面龋、根吸收及牙周炎 　　 　　非附着性龈下菌斑 　　直接与袋内上皮接触 　　菌种：G-厌氧菌、能动菌 　　致病：牙周炎快速进展牙槽骨快速破坏 　　 　　各种牙菌斑的主要特性 菌斑分类 接触组织 优势菌 致病性 龈上菌斑 釉质或龈缘处 G+需氧菌和兼性菌 龋病、牙龈炎、龈上牙石 附着性龈下菌斑 暴露在牙周袋内的根面牙骨质 G+兼性菌和厌氧菌 根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石 非附着性龈下菌斑 龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮 G-厌氧菌和能动菌 牙周炎、牙槽骨快速破坏 　　重要的牙周致病菌 慢性龈炎 放线菌 妊娠期龈炎 中间普氏菌 急性坏死性溃疡性龈炎 具核梭杆菌 　　 螺旋体 慢性牙周炎 牙龈卟啉单胞菌 　　 中间普氏菌 　　 福赛坦氏菌 局限性侵袭性牙周炎 伴放线放线杆菌 　　（二）局部促进因素 　　 　　牙石定义：沉积、牙面或修复体、钙化、菌斑或软垢 　　不易去除 　　分类：龈上牙石 　　龈下牙石 　　 　　龈上牙石 　　部位：临床牙冠，唾液腺导管开口处 　　体积大，色浅，质松可直视 　　 　　龈下牙石 　　分布：龈沟、袋内根面 　　体积小，色深，质硬 　　探针可及，X线片可见 　　 　　牙石的病理意义：本身不导致炎症和破坏 　　促进菌斑的聚积 　　促使菌斑与组织表面的接触 　　吸收毒素 　　影响口腔卫生的实施 　　牙面着色 　　来源：食物和化学物质，烟草，色源细菌 　　临床意义：影响美观，口腔卫生情况和微生物多少的指标 　　 　　解剖因素 　　牙体解剖缺陷或异常：如根分叉、釉突、畸形舌侧沟、釉珠、冠根比例失调 　　牙槽骨缺陷：骨开窗、开裂 　　软组织异常：系带附丽 　　牙齿位置异常、拥挤和错（牙合） 　　 　　 　　 　　（牙合）创伤----概念 　　广义：不正常的（牙合）接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为（牙合）创伤。 　　（牙合）创伤（牙周创伤）：一般将（牙合）创伤一词仅用于对牙周组织的损伤。 　　创伤性（牙合）：造成牙周创伤的（牙合）关系称为创伤性（牙合）。 　　原发：异常的（牙合）力作用于健康的牙周组织； 　　继发：由于支持组织的减少，对原来可以耐受的正常强度的咬（牙合）力已变成超负荷，超过剩余牙周组织所能耐受的程度,因而导致继发性（牙合）创伤;原发性和继发性（牙合）创伤并存。 　　造成（牙合）创伤的因素 　　咬合力异常——原发 　　方向：垂直、侧向、扭转 　　咬合力分布不均－－早接触 　　牙周支持力不足－－继发 　　与牙周炎的关系－－是否有牙周组织的炎症 　　食物嵌塞－－食物被咬合压力楔入相邻两牙的间隙内 　　导致的问题：龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、口臭、引发牙周组织的炎症 　　症状和体征： 　　牙间发胀或深隐痛 　　牙龈发炎出血，有臭味 　　龈乳头退缩 　　牙周袋形成，牙槽骨吸收 　　扣诊轻度不适 　　根面龋 　　不良习惯：口呼吸；不良刷牙习惯；吐舌习惯；咬唇（颊）、不正确地使用牙线、牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔,夜磨牙或咬紧牙;职业性习惯,如木匠咬钉子、乐器吹奏者的唇、齿习惯等。 　　口呼吸 　　上唇过短，牙龈外露－－牙龈肥大 　　牙龈表面干燥，缺乏自洁作用 　　刷牙创伤 　　 　　 　　医源性因素 　　充填体悬突 　　不良修复体 　　不良正畸治疗 　　悬突 　　危害： 　　菌群变化 　　附着丧失加大 　　菌斑控制困难 　　 　　 　　不良修复体 　　固定义齿 　　边缘过长 　　光洁度、密合度差 　　活动义齿 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2011\\kcjy\\2011\\DB2C6C2BF687C6670666D032FC3101A0.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2011\\kcjy\\2011\\A85C5F5AC936823B80B8C6EC5FF633DB.gif" \* MERGEFORMATINET 　　 　　（三）全身促进因素 　　遗传因素 　　吞噬细胞数目减少和功能缺陷 　　性激素 　　吸烟 　　系统病 　　精神压力 　　牙周疾病的检查 　　（一）病史收集 　　系统病史 　　口腔病史 　　牙周病史 　　（二）牙周组织检查 　　口腔卫生状况----菌斑、软垢、牙石和色渍沉积，食物嵌塞和口臭 　　菌斑的检查 　　牙石及软垢的检查 　　菌斑检查 　　目测法 　　菌斑染色剂法----碱性品红 　　菌斑指数的计算 　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制 　　 　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制 　　 　　牙龈状况 　　色形质 　　牙龈缘的位置 　　附着龈的宽度 　　牙龈出血 　　龈沟溢脓 　　牙周探诊----内容、工具 　　 　　 　　Williams探针：刻度1、2、3、5、7、8、9、10mm 　　方法及要点 　　用改良握笔法握持探针,支点要稳。 　　力量20～25克 　　 　　牙周探针紧贴牙面与牙长轴基本平行 　　 　　沿牙周袋底提插式行走，每个牙6个位点 　　 　　探近远中时探针紧贴牙齿邻面触点,可向龈谷（最深）倾斜 　　 　　探诊应有一定的顺序 　　 　　影响探诊深度的因素 　　探诊的力量 　　软组织水肿 　　牙周袋迂徊曲折 　　邻面阻挡 　　龈下牙石的阻挡 　　探针本身的粗细及尖端的形状 　　内容 　　探诊深度（PD）----龈缘至袋底或龈沟底的距离；正常探诊深度为≤3mm 　　附着水平（AL）----指袋（沟）底至釉牙骨质界的距离，也称临床附着水平（CAL） 　　AL与PD的关系 　　AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义----牙周炎和牙龈炎 　　探不到CEJ，说明没有附着丧失－－牙龈炎 　　探诊深度相同，附着丧失可以不同 　　AL的测量 　　AL＝PD–CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离； 　　当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即：AL=PD +GR（牙龈退缩） 　　探诊后出血----不能作为病情进展的指标，不出血可以作为牙周组织处于稳定阶段的较好指标。如果多数部位都出血，预示有可能附着丧失在进展，是附着丧失加重的重要危险指标之一 　　龈下牙石----沉积于龈缘之下、附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能检查到 　　根分叉病变的检查 　　普通的弯探针或专门的Nabers探针探查多根牙的分叉区。 　　上颌磨牙：先探查颊侧中央处的根分叉区，再从腭侧分别探查近中和远中的根分叉区，但有的会有变异，需从颊侧探入。 　　下颌磨牙：从颊侧和舌侧中央处分别探查根分叉区。 　　 　　牙的松动度 　　牙科镊夹持法： 　　前牙－用镊子夹住切端唇舌侧、近远中摇动； 　　后牙－镊子并拢置于颌面窝向颊舌侧、近远中摇动。 　　分度： 　　Ⅰ度松动：牙松动幅度在1mm以内－－颊舌向 　　Ⅱ度松动: 牙松动幅度在1～2mm以内－－颊舌＋近远中向 　　Ⅲ度松动：牙松动幅度在2mm以上－－颊舌＋近远中＋垂直向 　　（二）（牙合）与咬合功能的检查----（牙合）创伤就是因为早接触、（牙合）干扰等使牙承受的合力过大或产生侧向力而使牙周组织损伤 　　（牙合）的检查 　　早接触的检查 　　（牙合）干扰的检查 　　（牙合）检查的方法步骤 　　（牙合）创伤的临床指征 　　食物嵌塞及其原因的检查 　　（牙合）的检查 　　正中（牙合）：又称牙尖交错（牙合）。应观察下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的（牙合）关系，属于哪种（牙合）类型；有无深覆（牙合）、深覆盖或反（牙合）、对刃（牙合）、锁（牙合）等。 　　（牙合）磨耗程度是否均匀。 　　有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。 　　（三）影像学等其他检查 　　X线片检查： 　　根尖片 　　（牙合）翼片：平行投照，能真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与牙龈炎的鉴别诊断。 　　曲面体层片：可在一张片子上显示全口牙及牙周组织，可观察全口牙槽骨吸收方式和程度，以及根周牙槽骨的骨密度情况，还能显示颌骨、髁突的情况等，但显示细微结构较根尖片差，再加上有时断层域与牙槽骨厚度不完全吻合，必要时需再加拍某个牙位的根尖片。 　　正常牙周组织的X线影像 　　牙槽骨 　　硬骨板 　　松质骨 　　牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离小于2mm 　　牙周膜 　　 　　牙周炎时的X影像 　　水平型吸收 　　垂直型吸收 　　 　　骨吸收的分度－－占根长比例 　　I度：根长的1/3　　　　II度：根长的1/3-2/3　III度：根长的2/3以上 　　　　 第二单元 牙龈病 　　牙龈病 　　慢性牙龈炎　　　坏死性溃疡性龈炎 　　青春期龈炎　　　急性龈乳头炎 　　妊娠期龈炎　　　急性多发性龈脓肿 　　白血病的龈病损 　　药物性牙龈增生 　　遗传性牙龈纤维瘤病 　　一、慢性牙龈炎（菌斑性龈炎） 　　1.病因 　　牙菌斑（龈上菌斑）——始动因子 　　口腔局部生态环境的改变——宿主固有菌群的改变：细菌的量增加，菌群组成发生变化，G+球菌减少；G－杆菌及螺旋体增加 　　牙石、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促进菌斑的积聚，引发或加重牙龈的炎症。 　　2.临床表现 　　炎症局限于游离龈和龈乳头，严重时也可波及附着龈。前牙区为主，尤其以下前牙区最为显著。 　　 　　（1）自觉症状（主诉） 　　牙龈 出血（刺激 not 自发） 　　牙龈局部痒、胀、不适 　　口腔异味（口臭） 　　（2）检查 　　定性描述——望诊 　 正常 龈炎 病理 色 粉红 鲜红or暗红 血管增生、充血 形 菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩（＋） 厚、圆钝、肥大，点彩（－），糜烂、增生 组织水肿 质 致密、坚韧 松软脆弱，缺乏弹性 胶原破坏 　　 　　客观定量——龈沟探诊 　　深度：龈袋or假性牙周袋：探诊深度＞3mm，结合上皮仍位于釉牙骨质界处，无附着丧失和牙槽骨吸收 　　出血 ：（＋）——早期诊断牙龈炎症 　　龈沟液量增多：评估牙龈炎症的客观指标 　　 　　3.诊断与鉴别 　　依据 主诉、检查——临床表现 　　菌斑、牙石聚积——病因 　　鉴别 　　（1）早期牙周炎 　　（2）血液病引起的牙龈出血 　　（3）坏死性溃疡性龈炎 　　（4）艾滋病相关性龈炎 　　 　　主诉自发出血 　　全身病史 　　血液学检查 　　 　　主诉：疼痛 　　特征性损害：坏死 　　全身症状（＋） 　　 　　牙龈线性红斑（LGE）：火红色线状充血带 　　出血 　　对治疗的反应不好 　　白色念珠菌感染 　　血清学检查 　　 　　4、治疗原则 　　（1）去除病因----牙周基础治疗 　　a.洁治术 　　b.局部用药 　　1%H2O2 　　0.2%氯己定 　　碘制剂 　　（2）防止复发 　　a.口腔卫生宣教（OHI） 　　b.定期复查，预防性洁治 　　5、预后和预防 　　（1）预后良好 　　病变局限于牙龈，无深部牙周组织的破坏，去除局部刺激因素后，牙龈的炎症约在1周后消退，牙龈的色、形、质及功能均能完全恢复正常“如果不能有效控制菌斑”，易于复发。 　　（2）一级预防 　　有助于牙周炎的预防 　　二、青春期龈炎 　　内分泌影响的牙龈炎 　　1、病因 　　 　　2、临床表现 　 炎症表现 病理 治疗 　 外形 颜色 质地 探诊出血 　 　 早期 炎性肿胀 红 松软、脆 （＋） 炎性肉芽组织 基础治疗 病程长 实质性肥大 浅、接近正常 硬、有弹性 （—） 结缔组织增生 基础治疗后--手术 自洁困难 炎症加重 　 　　 　　3、诊断和治疗 　　（1）炎症反应超过了局部刺激所能引起的程度 　　（2）去除局部刺激因素——关键 　　（3）青春期过后，炎症可以部分消退，如果不作治疗，原有的病损仍会存在 　　4、方法 　　洁治术去除菌斑、牙石。 　　局部的药物治疗，如龈袋冲洗、局部上药及含漱等。多数患者经基础治疗后可痊愈。 　　病程长且牙龈过度肥大增生的患者，必要时可采用牙龈切除术。 　　预防 　　定期复查，教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法，养成良好的口腔卫生习惯，防止复发。 　　正畸之前：治愈原有的龈缘炎 　　学会菌斑控制的方法 　　正畸之中：定期牙周检查 　　预防性洁治 　　 　　三、妊娠期龈炎 　　特点： 　　1、受内分泌影响的牙龈炎：女性激素水平升高 　　2、牙龈肿胀or形成龈瘤 　　3、分娩后减轻or消退 　　1、病因 　　局部 菌斑微生物——直接原因 　　全身 牙龈是女性激素的靶组织。妊娠时性激素水平的改变，牙龈对局部刺激的反应增强，原有的牙龈慢性炎症加重或改变了特性。龈下菌斑中细菌的组成改变，中间普氏菌明显增多。 　　2、病理 　　龈炎 非特异的多血管的大量炎症细胞 　　浸润的炎症性肉芽组织 　　龈瘤 炎性血管性肉芽肿 　　3、临床表现 　　（1）病程：龈炎的程度随着血中孕酮水平变化而变化 　　（2）血管增生性的炎症，极易出血——主诉 　　龈炎：以前牙区为重。龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，或呈现显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之易出血 　　 　　妊娠期龈瘤（也称孕瘤）： 　　发生于单个牙的牙龈乳头，前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头较多见，多发生于个别牙排列不齐的龈乳头。 　　始发于妊娠第3个月，迅速增大，色泽鲜红光亮或暗紫，表面光滑，质地松软，极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延，有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂。严重的病例因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。 　　分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小，但必须去除局部刺激因素才能完全消失，有的患者还需手术切除。 　　 　　 　　4、诊断 　　要点：育龄妇女；牙龈高度水肿肥大；有明显的出血倾向；龈瘤样表现；妊娠 　　5、鉴别——化脓性肉芽肿 　　要点：临床表现极为相似；局部刺激因素；病理表现：血管瘤样的肉芽性病变 　　6、治疗原则和预防 　　（1）消除菌斑和促进菌斑聚积的局部因素 　　注意：不使用抗菌剂和全身药物 　　（2）手术时机：妊娠4－6个月 　　（3）怀孕前治疗原有的龈炎或牙周炎可以有效的预防妊娠期龈炎的发生 　　四、白血病的龈病损 　　要点： 　　（1）恶性血液病——大量增殖的不成熟血细胞充斥骨髓腔并取代正常的骨髓组织，血液中不成熟血细胞的数量和形态异常，并可浸润至身体各器官和组织，包括牙龈。 　　（2）不成熟的白细胞增殖、浸润——牙龈肿大 　　（3）急性单核细胞白血病、急性粒细胞白血病较常见 　　（4）常因牙龈肿胀、出血首先到口腔科就诊 　　1.病因及病理 　　（1）病因：末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，非牙龈结缔组织本身的增生。 　　（2）病理：牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞，毛细血管扩张，可见血细胞形成栓塞，并可见组织坏死。 　　2.临床表现 　　（1）牙龈肿大，色暗红发绀或苍白，组织松软脆弱，表面光亮。常为全口性，覆盖部分牙面。菌斑堆积，有明显的炎症。 　　（2）坏死、溃疡和假膜形成 　　（3）明显的出血倾向，患者常因牙龈肿胀、出血不止或坏死疼痛而首先到口腔科就诊。检查血象有助于诊断。 　　（4）严重者出现口腔黏膜的坏死或剧烈的牙痛（牙髓腔内有大量幼稚血细胞浸润引起）、发热、局部淋巴结肿大以及疲乏、贫血等症状。——全身症状 　　 　　3.诊断及鉴别诊断 　　（1）临床表现+血常规及血涂片检查 　　白细胞数目及形态的异常：大量幼稚细胞。 　　（2）肥大增生性牙龈疾病：炎症性增生，药物性增生、和牙龈纤维瘤病 　　坏死性溃疡性龈炎 　　慢性龈炎 　　其他血液系统疾病 　　血常规及血涂片检查有助于鉴别。 　　4.治疗原则——保守 　　（1）及时与内科医师配合进行治疗。 　　（2）牙周的治疗以保守为主，切忌进行手术或活组织检查，出血不止时，局部压迫或药物止血，必要时可放牙周塞治剂。牙龈坏死时，在无出血情况下，可用3%过氧化氢轻轻清洗坏死龈缘，然后敷以消炎药或碘制剂。 　　（3）0.12%～0.2%氯已定溶液含漱 　　（4）对急性白血病患者一般不作洁治 　　 　　五、药物性牙龈增生——受药物影响的菌斑性牙龈病 　　1.病因 苯妥英钠（大仑丁） 抗惊厥药 癫痫 环孢菌素A 免疫抑制剂 器官移植后的排斥反应 严重的牛皮癣 硝苯地平（心痛定） 维拉帕米 硫氮卓酮 Ca2+通道拮抗剂 高血压 　　（1）长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂等是主要原因。 　　（2）药物引起牙龈增生的真正机制目前尚不十分清楚。 　　（3）菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生 　　2.临床表现 　　（1）时间：服药后1－6个月 　　（2）部位：上下前牙区 　　有牙区 　　（3）牙龈外形改变： 　　球状、结节状 　　 桑葚状、分叶状 　　沟状界限清晰 　　 　　增生严重： 　　覆盖大部或全部牙冠 　　牙移位 　　牙龈炎症 　　 　　3.诊断与鉴别 　　（1）诊断：实质性增生＋长期服药史 　　（2）鉴别：遗传性牙龈纤维瘤病、炎症引起的增生性龈炎 　　4.治疗及预防 　　（1）停药、换药、少用药 　　（2）去除局部刺激 　　（3）局部药物治疗 　　（4）手术——选择在全身病情稳定时进行 　　（5）口腔卫生宣教 　　（6）预防：服药前口腔检查，消除刺激因素，口腔卫生宣教 　　 　　六、遗传性牙龈纤维瘤病 　　家族性牙龈纤维瘤病 　　特发性牙龈纤维瘤病 　　1.特点：罕见；病因不明——有家族史或无 　　2.病理：牙龈上皮的棘层增厚，上皮钉突明显增长，结缔组织体积增大，充满粗大的胶原纤维束和大量成纤维细胞，血管相对较少，炎症不明显，仅见于龈沟附近。 　　3.临床表现 　　（1）发病早——幼儿时发病，最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后 　　（2）范围广——累及全口的牙龈，达膜龈联合处；上颌磨牙腭侧最重；覆盖部分或整个牙冠，妨碍咀嚼 　　（3）炎症轻——表面光滑 　　（4）牙齿移位；萌出困难 　　 　　 鉴别 炎症性增生 药物性牙龈增生 牙龈纤维瘤病 发病时间 青少年 因服用药物不同而不同 早，幼儿时或恒牙萌出时 服药史 － ＋ － 家族史 － － ± 增生部位 前牙，龈乳头 全口，前牙重 全口，上颌磨牙腭侧重 增生程度 ＋ <1/3牙冠 ＋＋ > 1/3牙冠 ＋＋＋ >2/3牙冠 附着龈 － － ＋ 形态 球状 球状、结节状，表面桑葚、分叶 弥漫性，表面光滑 炎症 重，局部刺激明显 伴有慢性炎症 轻 　　4.治疗——手术 　　要点： 　　牙龈成形术 　　易复发，与口腔卫生相关 　　青春期后进行 　　 　　七、急性坏死性溃疡性龈炎 　　Vincent（奋森氏）龈炎 　　梭杆菌螺旋体性龈炎 　　战壕口 　　1.病因 　　2.临床表现 　　 　　 　　 　　3.诊断 　　起病急，疼痛，自发出血 　　口臭，坏死 　　4.鉴别 　　慢性龈缘炎 　　疱疹性口炎初期（PHS） 　　急性白血病 　　艾滋病 　　5.治疗 　　（1）去除局部坏死组织 初步去除大块的龈上结石 　　（2）局部使用氧化剂 H2O2冲洗或含漱 　　（3）全身药物和支持治疗 甲硝唑或替硝唑 　　（4）OHI 更换牙刷，保持口腔卫生 　　（5）对全身性因素进行矫正和治疗 　　（6）急性期过后的治疗 治疗原有的牙龈炎或牙周炎 　　 　　八、急性龈乳头炎 　　特点： 　　创伤性的龈病损 　　局限于个别牙间乳头 　　非特异性炎症 　　常见 　　1.病因和表现 　　（1）各种机械的或化学的刺激——直接原因 　　食物嵌塞、不适当器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘、充填体悬突、不良修复体边缘、义齿卡环尖以及不良的松牙固定 　　（2）易与牙髓炎混淆 　　自发胀痛——进食后 　　叩痛 　　冷热刺激痛 　　出血 　　探触痛 　　3.治疗 　　（1）去除局部刺激因素（2）消除急性炎症 　　（3）局部使用抗菌消炎药4）彻底去除病因 第三单元　牙周炎 　　牙周炎是牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，临床表现为牙龈的炎症和牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙齿的松动和丧失。 　　 　　牙周炎的基本病理变化和表现基本相似，根据临床表现、转归、对治疗的不同反应以及不同的全身背景分类： 　　1.慢性牙周炎 CP 　　2.侵袭性牙周炎 AP 　　3.反映全身疾病的牙周炎 　　A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病等） 　　B.遗传疾病（Down综合征、掌跖角化－牙周破坏综合征、白细胞功能异常等） 　　糖尿病 　　艾滋病 　　慢性牙周炎 　　最常见的牙周炎 95% 　　成人易发，但是儿童和青少年也可发生 　　成人牙周炎（AP）---- 慢性牙周炎（CP） 　　1.病因 　　菌斑微生物是引发慢性牙周炎的始动因子，主要牙周致病菌：牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体等。 　　加重菌斑滞留的因素：牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等，加重和加速牙周炎的进展。 　　宿主的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的重要因素。某些全身性疾病、环境因素和行为因素如吸烟、精神压力等可能是危险因素，遗传因素对牙周临床症状的严重程度有一定的影响。 　　2.主要症状和临床病理 　　（1）牙龈的炎症和出血 　 正常 龈炎 病理 色 粉红 鲜红or暗红 血管增生、充血 形 菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩（＋） 厚、圆钝、肥大，点彩（－），糜烂、增生 组织水肿 质 致密、坚韧 松软脆弱，缺乏弹性 胶原破坏 　　 　　组织病理变化: 　 初期 早期 确立期 重度 菌斑堆积时间 2～4天 2～7天 3～4周 不定 浸润的炎症细胞 少量中性粒细胞 淋巴细胞和中性粒细胞 浆细胞（10～30%） 浆细胞（50%以上） 炎症浸润范围 5% 15% 扩大 全部 临床表现 健康牙龈 牙龈发红探诊出血 慢性龈炎 牙周炎 　　牙龈出血 　　多为主诉症状 　　诊断牙龈有无炎症、判断牙周炎的活动性 　　组织病理：毛细血管扩张充血、沟（袋）内上皮增生或溃疡 　　 　　表面炎症不明显，主诉不出血 　　探诊出血：炎症局限于牙周袋或龈沟的上皮内侧 　　 　　（2）牙周袋的形成 　　定义：牙周袋是病理性加深的龈沟，当患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离即形成牙周袋。 　　 　　形成的机制 　　 　　牙周袋的病理 　　a.软组织壁 　　上皮增生、溃疡，结缔组织的水肿变性和修复 　　b.根面壁----牙骨质 　　结构改变----脱矿、高度矿化 　　化学改变 　　细胞毒性改变 　　c.袋内容物 　　 　　牙周袋的类型 　　根据形态和袋底位置 　　骨上袋 　　骨下袋 　　 　　根据累及牙面的情况 　　单面袋 　　复合袋 　　复杂袋 　　探诊深度和附着水平----临床检查 　　探诊深度（PD） 　　探诊深度不是实际组织学深度：小于3mm 　　附着水平 　　结合上皮、结缔组织附着在牙体的位置。正常时结合上皮位于CEJ（釉牙骨质界）处——临床探诊不能探到CEJ（釉牙骨质界） 　　附着丧失（AL） 　　牙周炎症时，结合上皮向根方增殖移位，并与牙面分离，牙周袋底位于釉牙骨质界的根方，就形成了附着丧失，它是牙周支持组织破坏的结果。 　　AL与PD的关系 　　AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义——牙周炎和牙龈炎 　　AL的测量： 　　AL＝PD – CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离； 　　当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即： AL=PD +GR 　　探不到CEJ（釉牙骨质界），说明没有附着丧失——牙龈炎 　　探诊深度相同，附着丧失可以不同 　　（3）牙槽骨吸收 　　牙槽骨吸收的机制和病理 　　炎症因子介导 　　IL-1.6.TNFα、淋巴毒素 　　炎症和创伤 　　牙槽骨破坏的形式 　　水平型 　　垂直型：一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋 　　凹坑状 　　其他形式 　　 　　 　　 　　（4）牙松动和移位 　　牙齿松动的原因 　　a.牙槽嵴吸收 　　b.（牙合）创伤 　　c.牙周膜的急性炎症 　　d.牙周翻瓣手术后 　　f.女性激素水平变化 　　 　　引起牙齿移位的因素 　　牙周支持组织的破坏 　　（牙合）力的改变 　　3.临床表现 　　（1）起病缓慢，刷牙或进食时牙龈出血或口内异味，随病程延长、年龄增长病情加重。 　　（2）牙龈的炎症：鲜红或暗红色，不同程度的炎性肿胀甚至增生，探诊出血，或流脓。少数病程较长或曾经接受过不彻底治疗者，牙龈可能相对致密，颜色较浅，但用探针探入袋内可引发出血。 　　（3）探诊深度超过3mm，且能探到釉牙骨质界，有附着丧失。说明该牙已患有牙周炎。 　　（4）X线片：牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。 　　（5）发展到一定程度，多根牙可累及根分叉区，牙松动、病理性移位，急性牙周脓肿。 　　（6）一般同时侵犯多个牙，且有一定的对称性。各部位的牙齿患病机会和进展速度也不一致。磨牙和下前牙以及邻面因为菌斑牙石易堆积，较易发病，且病情较重----牙周炎具有牙位特异性和位点特异性。 　　（7）分型：根据附着丧失和骨吸收波及的范围（患牙数）可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。 　　局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%； 　　广泛型：若＞30%的位点受累。 　　（8）分度：根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。以附着丧失为重点。 　　轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1／3。可有或无口臭。 　　中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1／3，但不超过根长的1／2。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。 　　重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1／2甚至根尖2／3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。 　　病例分析： 　　女，46岁 　　主诉：刷牙出血1年余，要求牙周治疗 　　检查：口腔卫生一般，牙石（++），菌斑（++） 　　 　　 　　 　　 　　（9）晚期常可出现其他伴发病变和症状： 　　①牙齿移位； 　　②由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞； 　　③由于牙周支持组织减少，造成继发性（牙合）创伤； 　　④牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋； 　　⑤深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿； 　　⑥深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎； 　　⑦牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。 　　女性，55岁，更年期综合征。口腔异味明显，21唇侧移位，31舌侧牙周脓肿 　　 　　 　　女性，34岁，体健。主诉牙龈反复肿，流脓近1月。14.15腭侧牙间乳头脓肿，41.42唇侧牙间乳头脓肿 　　4.诊断要点 　　 　　5.鉴别诊断： 　　早期牙周炎与牙龈炎鉴别 　　区别：临床附着丧失 　　牙槽骨吸收 　　意义：预后和转归不同 　　6.治疗： 　　（1）原则 　　清除局部刺激----消除炎症 　　牙周袋变浅----附着水平改善 　　争取牙周组织再生 　　保持效果 　　（2）治疗程序 　　a.基础治疗 　　拔除没有保留价值的患牙 　　口腔卫生宣教－－菌斑控制，贯穿始终 　　龈上洁治，龈下刮治 　　局部用药－－冲洗、牙周缓释剂 　　全身治疗－－抗生素、系统病、戒烟 　　评估 　　口腔卫生基础治疗 　　PD>5mm 　　b.牙周手术 　　评估 　　改善美观和功能 　　调（牙合） 　　c.修复（包括牙体和牙列） 　　正畸 　　d.牙周支持疗法 　　定期复查（牙周探诊深度,出血，根分叉病变，牙槽骨，修复体等） 　　口腔卫生情况 　　牙周炎的治疗 　　牙周治疗目标： 　　①清除和控制菌斑及其他局部致病因子； 　　②消除炎症及其所导致的不适、出血、疼痛等症状； 　　③促使组织不同程度的修复和再生； 　　④恢复牙周组织的生理形态，以利菌斑控制； 　　⑤重建稳定的良好功能的牙列； 　　⑥满足美观方面的需求； 　　⑦维持疗效，防止复发。 　　治疗程序 　　1.基础治疗 　　菌斑控制 　　洁治术、刮治术、根面平整术 　　消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素 　　拔除无保留价值的或预后极差的患牙 　　建立平衡的咬合关系 　　药物治疗 　　纠正全身性或环境因素 　　2.牙周手术治疗 　　基础性手术----牙龈切除或成形术、翻瓣术 　　成形手术----牙冠延长术、膜龈手术 　　再生性手术----植骨术、牙周组织再生术 　　3.修复和正畸治疗 　　4.牙周维护治疗 　　第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。 　　 　　一、菌斑控制----牙周疾病基础治疗的重点。 　　医生在治疗开始前向患者①说明菌斑的危害性及菌斑控制的重要性，②教会患者控制菌斑的方法，并在治疗过程中随时检查和指导，针对患者的具体情况，推荐合适的控制菌斑的方法，进行个性化的菌斑控制方法的指导。③并且要求其贯彻始终，终身实施。 　　1.菌斑检查 　　 　　2.菌斑控制的方法： 　　（1）机械清除菌斑方法----效果最为确切 　　（2）化学清除菌斑方法 　　①机械清除菌斑 　　a.刷牙 　　选择合适的牙刷、牙膏 　　采用正确的刷牙方法 　　Bass法（水平颤动）－－牙周病 　　Roll法（竖转动）－－牙龈退缩 　　综合运用 　　 　　牙膏 　　加强机械清洁作用 　　 　　b.邻面清洁措施 　　 　　 　　 　　 　　牙间隙刷的选择 　　直径略大于牙间隙或根分叉病变区的直径 　　 　　牙签的选择 　　光滑、无毛刺、木质或硬塑料 　　圆形或横断面为圆三角形 　　尖端略细 　　 　　②化学清除菌斑 　　氯已定（chlorhexidine）－－洗必泰 　　优点： 　　广谱 　　结构稳定 　　毒性小 　　不易形成耐药菌株 　　用法：0.12%-0.2%，2次/日，10ml/次，含漱1分钟 　　缺点： 　　着色 　　味觉改变 　　轻度刺激 　　牙石沉积增加 　　 　　机械清除菌斑和牙石 　　清除菌斑滞留的因素 　　↑ 　　辅以抗菌斑含漱剂 　　↑ 　　辅助性措施 　　 　　 　　二、龈上洁治----最有效的方法清除龈上菌斑、牙石 　　应当包括： 　　磨光牙面－－延迟菌斑牙石的再沉积 　　去除龈沟内的牙石 　　作用： 　　治愈牙龈炎 　　减轻牙周表面炎症，有利于龈下刮治 　　1.适应症 　　（1）牙龈炎、牙周炎 　　（2）预防性洁治（6个月－－1年） 　　（3）口腔内其他治疗前的准备（修复、手术、正畸） 　　2.手用器械洁治 　　1）洁治器：常规应用的洁治器其基本结构均包括三个部分，即工作端、颈部、柄部。 　　 　　 　　 　　操作要点 　　改良握笔法 　　 　　选择最稳固的支点－－常规为口内支点 　　 　　 　　用力的方式：前臂－腕部转动发力 　　方向：主要是冠方 　　器械的移动：每一次动作应与上一次动作的部位有所重叠 　　注意器械尖端要始终与牙面贴合，避免损伤牙龈 　　分区洁治：全口分为六个区段或者四个象限 　　有顺序，不遗漏 　　3.超声波洁治 　　工作原理 　　电能转换成超声波震荡将牙石、菌斑震碎，并通过冷却水的空化作用将碎屑冲走 　　优缺点 　　省时、省力、易于操作、冷却系统有冲洗作用 　　触感差、喷雾污染 　　禁忌症 　　传染性疾病：结核、乙肝抗原阳性、艾滋病－－污染 　　呼吸系统疾病：呼吸抑制、慢性肺病 　　戴心脏起搏器（单极） 　　种植体、瓷冠修复体－－金属工作头禁用 　　操作要点 　　检查器械工作情况，调节功率和水量 　　改良执笔式或执笔式 　　支点：口内或口外 　　工作头与牙面的角度：平行或≤15° 　　不停移动，垂直、水平或斜向重叠动作 　　尖探针检查，可用手工器械将细小牙石清除 　　洁治后应做牙面磨光 　　注意 　　不可使用重的侧向压力 　　不可将工作头尖端与牙面垂直 　　禁止将工作头尖端长时间停留在牙面某一点 　　 　　三、龈下刮治术及根面平整术 　　用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表面，从而有利于牙周组织的附着和新生。 　　刮除牙骨质不宜太多，龈下刮治术和根面平整术是同时进行的。 　　1.龈下刮治和根面平整的器械 　　匙形刮治器 　　通用型 　　Gracey－－区域专用----常用 　　龈下锄形刮治器 　　根面锉 Gracey刮治器与通用型刮治器的比较 　 Gracey刮治器 通用型刮治器 应用区域 有牙位特异性，每支有特殊形态设计，适用于不同的牙面 有前后牙之分，但每支适用于该牙的各个面 切刃角度 偏位刃缘，刃面与器械颈部呈70°角 非偏位刃缘，刃面与器械颈部呈90°角 切刃缘的应用 工作端的两个刃缘不平行，呈弯形；仅应用单侧切刃缘，长而凸的外侧切刃缘是工作缘 两侧切刃缘平行而直，都是工作缘 　　5／6----前牙及尖牙， 　　7／8----磨牙及前磨牙的颊舌面， 　　11／12----磨牙和前磨牙的近中面， 　　13／14----磨牙和前磨牙的远中面 　　操作要点 　　操作前探查 　　牙周探针－－深度和范围 　　尖探针－－数量和位置 　　刮治方法同洁治术 　　器械进入角度 　　分区刮治 　　局麻下进行 　　冲洗上药 　　 　　（牙合）的治疗 　　目的：建立平衡的功能性咬颌关系 　　促进牙周组织的修复 　　增加颌的稳定性和舒适感 　　方法：选磨法、修复、正畸、正颌、牙周夹板、拔牙等 　　调（牙合）法（选磨法）：通过磨改牙齿的外形以消除创伤性（牙合）和食物嵌塞。适用于个别牙或一组牙且程度不重的早接触或（牙合）干扰，食物嵌塞。 　　注意：不可逆地改变牙齿的形态和咬合关系,因此必须慎重和仔细。 　　时机：控制牙周组织的炎症之后。当炎症消退后,牙周组织有一定的修复，牙齿位置和动度可有所恢复,此时进行调（牙合）才会更准确。 　　原则： 　　教会患者作各种咬颌动作 　　准确定位 　　消除早接触点为主 　　消除颌干扰 　　早接触点的部位与选磨的部位 正中颌 非正中颌 调磨部位 有 有 牙尖或切缘 有 无 牙窝 无 有 斜面 　　创伤性（牙合）的选磨 　　前伸颌 　　上颌磨牙舌尖远中斜面 　　下颌磨牙颊尖近中斜面 　　侧方颌 　　上牙舌尖---- （牙合）斜面 　　下牙颊尖---- （牙合）斜面 　　方法： 　　选择合适的工具 　　先磨正中颌位的早接触 　　磨改时固定松动牙 　　分次间断磨改 　　抛光牙面、脱敏治疗 　　食物嵌塞的选磨 　　重建or调整边缘嵴 　　重建食物溢出沟 　　恢复牙尖的生理形态 　　加大外展隙 　　松牙固定术 　　 　　原理 　　将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向（牙合）力时，多个牙根的牙周膜纤维共同负担咬合力量，分散（牙合）力，可承受各个方向的外力，减轻每个患牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。 　　松牙固定指征： 　　①在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如松牙能行使咀嚼功能且无不适，说明该牙已具有适应和代偿功能，则不必固定。 　　②如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动”，应做夹板固定，以增强功能，阻止病情加重。 　　分类 　　暂时性固定 　　永久性固定 　　药物治疗 　　目的： 　　针对病源微生物----辅助手段 　　调节宿主防御功能----尚不成熟 　　用药的依据和时机 　　存在器械不易到达的部位 　　微生物侵入牙周组织 　　口腔其他部位的微生物再定植 　　巩固疗效、防止复发 　　牙周组织的急性感染 　　全身疾病 　　预防或减少菌斑的形成 　　用药原则： 　　循证医学－－合理用药 　　用药前清除菌斑、牙石 　　细菌学检查和药敏实验 　　局部给药 　　用药的方法 　　全身用药优缺点 　　优点： 　　①药物作用可达深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域。 　　②杀灭侵入牙周袋壁的微生物。 　　③清除舌背、扁桃体及颊黏膜等牙周以外的病原微生物，防止病原菌在牙周袋内再定植。 　　缺点： 　　①全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低。 　　②易诱导耐药菌株的产生。 　　③易产生副作用。 　　④大剂量、长时间的全身使用抗菌药物，易引起菌群失调，造成叠加感染，如白色念珠菌感染等。 　　⑤有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效。 　　常用药 　　咪唑类衍生物－－甲硝唑（杀灭牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体及消化链球菌等厌氧菌，对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果。伴放线放线杆菌无效，对于侵袭性牙周炎，需要与阿莫西林等其他药物联合应用）、替硝唑 　　四环素族药－－四环素、强力霉素、米诺环素 　　羟氨苄青霉素－－阿莫西林 　　大环内酯类－－螺旋霉素、红霉素 　　局部用药 　　优点：避免全身用药的副作用，直接作用于病变部位 　　影响疗效的因素： 　　药物到达的部位 　　浓度 　　持续时间 　　用药方法 　　含漱－－停留时间短、进入部位浅 　　涂布－－刺激性强。用于肉芽增生、急性脓肿 　　冲洗－－改善局部微循环，疗效短暂 　　缓释及控释抗菌药 　　牙龈切除术 　　适应症 　　牙龈肥大、增生、形态不佳 　　中等深度骨上袋，附着龈宽度足够 　　阻生牙龈瓣覆盖 　　骨上袋慢性牙周脓肿 　　不宜单纯龈切除 　　袋过深，超过膜龈联合 　　需行骨手术 　　前牙牙周袋，切除导致根暴露，影响美观 　　方法 　　 　　 　　 　　 　　翻瓣术 　　概念： 　　不同手术切口，形成牙龈组织瓣，暴露牙槽骨，刮除病变组织和菌斑牙石，复位缝合。 　　消除或减少牙周袋，为其他手术提供方法。 　　是消除牙周袋，重建牙周附着，治疗中、重度牙周炎的有效方法。 　　应用最广泛，是其他许多手术的基础。 　　适应症 　　牙周袋深、复杂，基础治疗后>5mm，且BOP（+） 　　袋底越过膜龈联合 　　骨下袋，需骨修整or植骨 　　根分叉病变or牙周牙髓联合病，需直视下平整根面or配合牙体手术 　　改良的Widman翻瓣术 　　切口设计－－水平切口 　　 　　形成全厚瓣－－粘骨膜瓣 　　刮除肉芽组织和牙石、含内毒素的牙骨质－－根面平整 　　龈瓣复位－－牙颈部 　　间断缝合or悬吊缝合 　　 　　牙周手术后组织的愈合 　　组织学愈合 　　3－4周：上皮和结缔组织重建完成 　　翻瓣术，骨暴露，无论是否骨修整，都会产生少量骨吸收 　　长结合上皮 　　翻瓣术和龈下刮治后最常见 　　术后牙龈上皮最早达到根面，并延伸至原来的袋底附近，使暴露于袋内的根面被一层长而薄的结合上皮所占据 　　以半桥粒、基底板的方式连接 　　临床探诊有附着获得、骨新生（一定程度） 　　组织学：结合上皮与新生牙槽骨之间的胶原纤维与牙根面平行，而非功能性排列的牙周膜 　　新附着－－理想的愈合方式 　　牙周组织再生，在原来暴露于牙周袋内的根面上重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，另一端与新生的牙槽骨相连，由此形成新的有功能的牙周支持组织，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠方。 　　二、侵袭性牙周炎 　　1、与旧分类的关系 　　 　　也可见于成年人 　　也可有静止期 　　2、病因 　　（1）微生物伴放线放线杆菌（Aa） 　　依据： 　　侵袭性牙周炎患者龈下菌斑中分离出Aa的阳性率高达90%～l00%，明显高于慢性牙周炎患者或健康人。有效牙周治疗后Aa消失或极度减少；当病变复发时，该菌又复出现。 　　伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用： 　　引发宿主的免疫反应----局限型侵袭性牙周炎（LAgP）患者的血清有明显升高的抗Aa抗体，龈沟液内该抗体水平高于血清水平。 　　（2）防御能力缺陷 　　白细胞功能缺陷：周缘血的中性粒细胞（PMN）和（或）单核细胞的趋化功能降低， 　　产生特异抗体：局限性的IgG2 抗体水平升高，而GJP则缺乏此亚类抗体。 　　遗传背景：家族聚集现象；种族易感性的差异，黑人中患此类型疾病的几率远高于白人和亚洲人。 　　牙骨质发育异常：牙根尖而细，牙骨质发育不良甚至无牙骨质。 　　环境和行为因素：吸烟和口腔卫生。 　　 　　3.临床特点 　　（1）共同特点：（不是诊断依据） 　　①菌斑堆积量与牙周组织破坏严重程度不相符； 　　②伴放线放线杆菌比例升高，在一些人群中牙龈卟啉单胞菌比例可能升高； 　　③吞噬细胞异常； 　　④巨噬细胞过度反应，包括PGE2和IL-1β水平升高； 　　⑤附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。 　　（2）受累牙位和数量分型 　　第一恒磨牙和切牙邻面附着丧失 　　至少波及2个恒牙，其中1个为第一磨牙 　　除了第一恒磨牙和切牙， 　　其他患牙≤2个－－局限型 　　≥3个－－广泛型 　　局限型临床特点： 　　a.年龄与性别：发病可始于青春期前后，因早期无明显症状，患者就诊时常已20岁左右。女性多于男性，但也有人报道性别无差异。 　　b.口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。患者的菌斑、牙石量很少，牙龈表面的炎症轻微，但却已有深牙周袋。 　　c.好发牙位： 局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个。 　　d.X线片：第一磨牙的邻面垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收则形成“弧形吸收”，切牙区多为水平型。 　　e.病程进展快：破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍，在4～5年内，牙周附着破坏50%～70%，常在20岁左右即已需拔牙或牙自行脱落。 　　f.早期出现牙齿松动和移位：炎症不明显，切牙和第一恒磨牙出现松动，自觉咀嚼无力。切牙可向唇侧远中移位，呈扇形散开排列。 　　g.家族聚集性：家族中常有多人患病，同胞有50%患病机会。可能与白细胞功能缺陷有关。 　　 　　 　　 　　 　　广泛型临床特点： 　　a.通常发生于30岁以下者，但也可见于年龄更大者； 　　b.广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗； 　　c.有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性； 　　d.在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色，并可伴有龈缘区肉芽性增殖，易出血，可有溢脓。但有些病例虽有深牙周袋，牙龈表面炎症却不明显，可能处于静止期； 　　e.菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石，也可很少； 　　f.部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷； 　　g.患者有时伴有全身症状，包括体重减轻，抑郁及全身不适等； 　　h.一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效，但也有少数患者经任何治疗都效果不佳，病情迅速加重直至牙齿丧失。 　　病例 　　男，35岁 　　病史：全口牙普遍松动2年，并逐渐加重 　　全身：体健 　　检查：口腔卫生差，全口探诊深度5～8mm，全口牙普遍松动I-II度，全口X线示：牙槽骨普遍吸收根长的1/2～2/3 　　 　　 　　 　　 　　 　　4、诊断及鉴别诊断 　　诊断： 　　①年龄一般在35岁以下，但也可超过； 　　②无明显的全身疾病； 　　③快速的骨吸收和附着丧失； 　　④家族聚集性； 　　⑤牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。 　　与慢性牙周炎鉴别： 慢性牙周炎（CP）、局限型侵袭性牙周炎（LAgP）、广泛型侵袭性牙周炎（GAgP）的比较 CP LAgP GAgP 主要见于成人，也可发生于儿童 通常发生于青少年（青春期前后） 多在30岁以下，也可更大 慢到中等速度进展 快速进展 快速进展，可呈阶段性 菌斑量与破坏程度一致 菌斑量与破坏程度不一致 不定，有时一致 病变分布不定，无固定类型 局限于切牙、第一磨牙，其他牙不超过2个 除切、磨牙外，累及其他牙超过3个 无明显的家族聚集性 明显的家族聚集性 明显的家族聚集性 多有龈下牙石 一般无或少龈下牙石 可有或无龈下牙石 　　临床诊断广泛型的要点： 　　年龄与牙周破坏程度不相符 　　排除局部和全身因素 　　 　　 　　5.治疗原则 　　（1）早期治疗，消除感染：强调早期、彻底消除感染。牙周基础治疗和牙周手术，以清除入侵组织内的微生物。 　　（2）抗菌药物的应用：单纯刮治术不能消除入侵牙龈中的伴放线放线杆菌，因此应全身服用抗生素，以作为洁治、刮治和根面平整的辅助疗法。应在菌斑生物膜被破坏之后，即在机械治疗或手术治疗后应用。 　　（3）调整机体防御功能：中药固齿丸在牙周基础治疗后服用具有一定的作用，可明显减少复发率。劝患者戒烟。 　　（4）综合治疗：可在炎症控制后进行正畸治疗，将移位的牙复位排齐，并消除咬合创伤的不利影响。 　　如对于青少年患者，如果第一磨牙破坏严重，而第三磨牙尚未萌出，X线片显示其牙根已形成1／3～2／3，则可将患病的第一磨牙拔除，而将发育中的第三磨牙移植于第一磨牙的拔牙窝内，可期望获得移植牙的牙根继续形成的效果，避免用义齿修复第一磨牙。 　　（5）定期复查，维护疗效：易复发，故应密切观察。长期疗效取决于患 第四单元　反映全身疾病的牙周炎 　　一组全身性疾病 　　牙周炎只是其表现之一 　　分类：血液病、遗传病 　　掌跖角化-牙周破坏综合征 　　Down综合征（唐氏综合征） 　　艾滋病 　　1.掌跖角化-牙周破坏综合征 　　又名Papillon-Lefevre综合征 　　特点：手掌和脚掌部位的皮肤过度角化、皲裂和脱屑，牙周组织严重破坏,较罕见。 　　（1）病因 　　细菌学研究类似于慢性牙周炎。 　　遗传性疾病，常染色体隐性遗传。父母不患该症，但可能为血缘婚姻（约占23%）。 　　（2）临床表现： 　　皮损及牙周病变常在4岁前共同出现。 　　a.皮损：手掌、足底、膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂，有多汗和臭汗。约有1／4患者易有身体其他处感染。患儿智力及身体发育正常。 　　b.牙周病损： 　　青春前期牙周炎：乳牙列时即有深牙周袋，溢脓、口臭，牙槽骨迅速吸收，5～6岁时乳牙相继脱落。 　　牙周进展性破坏累及恒牙牙列（10岁恒牙相继脱落），10多岁时即自行脱落或拔除。第三磨牙也可能受侵犯。 　　 　　 　　（3） 诊断：重度的牙周病损和典型的皮肤病损即可诊断。典型的皮损为手掌、足底、膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂。 　　（4） 治疗原则 　　a.常规的牙周治疗效果不佳，患牙的病情继续加重，往往导致全口拔牙。 　　b.拔除严重受累的乳牙或恒牙 　　c.多疗程抗生素＋牙周局部治疗 　　d.可摘或种植义齿修复 　　2.Down综合征 　　先天愚型 　　染色体21－三体综合征 　　特点： 　　患者发育迟缓、智力低下 　　50%有先天性心脏病 　　面扁平、眶距宽、鼻梁低、颈短粗 　　严重的牙周组织破坏，且程度与局部刺激不成正比 　　龈下菌斑与牙周炎无明显区别 　　治疗 　　常规的牙周治疗 　　控制菌斑 　　 　　3.艾滋病 　　全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。约有30%的艾滋病首先在口腔出现症状，不少症状位于牙周组织。 　　病因： 　　HIV感染导致全身免疫功能低下使患者易发口腔内的机会感染，包括真菌、病毒、细菌等。 　　龈下菌斑中白色念珠菌的检出率显著高于非HIV感染的牙周炎患者。使用抗生素和龈下刮治有效。 　　临床表现 　　a.线形牙龈红斑（LGE） 　　龈缘处有明显的宽2～3mm的红线，附着龈有瘀斑 　　极易出血 　　一般无牙槽骨吸收 　　较高的诊断意义 　　常规治疗反应不佳 　　 　　b.坏死性溃疡性牙龈炎和牙周炎： 　　坏死性溃疡性牙龈炎：临床表现与非HIV感染者十分相似，但病情较重，病势较快。需结合血清学等检查来鉴别。 　　坏死性溃疡性牙周炎：骨吸收和附着丧失特别重，有时甚至有死骨形成，但牙龈指数和菌斑指数并不一定高，换言之，在局部因素和炎症并不太重，而牙周破坏迅速，且有坏死性龈病损的特征时，应引起警惕，注意寻找其全身背景。 　　有报道与机体免疫功能的极度降低有关，此种患者的短期死亡率较高。严重者还可发展为坏死性溃疡性口炎。 　　 　　口腔中艾滋病的表现： 　　早期：毛状白斑、白色念珠菌病、复发性口腔溃疡等 　　晚期：kqposi肉瘤，约50%发生在牙龈上 　　 　　治疗： 　　局部治疗：洁治，消除牙石和菌斑，0.12%～0.2%氯已定含漱。 　　全身治疗：甲硝唑0.2/次，3次/天，5～7天。（治疗后1～2天疼痛消失） 　　龈红线不消失者，需全身用抗生素 　　注意：对伴有坏死性牙龈病损特征的患者，应警惕、注意查 　 第五单元　牙周炎的伴发病变 　　牙周炎的主要组织病理学变化是牙周袋形成和袋壁的慢性炎症、附着丧失及牙槽骨吸收。当牙周炎发展到重度阶段，病变涉及某些特殊部位，如根分叉区、根管侧支区等，这时牙周病变的临床表现也有一些特殊的改变和情况，它们可发生于任何一型牙周炎患者，只是由于解剖形态、牙髓状况等特殊条件，影响和（或）改变临床的表现，增加诊断和治疗的复杂性。 　　 　　 　　一、根分叉病变 　　定义：牙周炎的病变波及到多根牙的根分叉，出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏，可发生于任何类型的牙周炎。 　　患病率：下颌第一磨牙最高，上颌前磨牙最低 　　特点：是牙周炎向深部发展的一个阶段，菌斑微生物是其主要病因。只由于根分叉区一旦暴露，该处的菌斑控制和牙石的清除十分困难，使病变加速或加重发展，不易控制。 　　1.发病因素 　　（1）菌斑----根本因素 　　（2）（牙合）创伤是促进因素。因为根分叉区是对（牙合）力敏感的部位，一旦炎症进入该区，组织的破坏会加速进行，常造成凹坑状或垂直骨吸收。当病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑（牙合）创伤的因素。 　　（3）牙根的解剖形态 　　a.根柱的长度： 　　根柱:牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。 　　牙齿根柱长度的不同，说明牙根分叉的位置高度不同。根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。 　　 　　b.根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。分叉角度和开口处的宽度越小，刮治器越难以进入分叉区内，病变越难控制。 　　 　　c.根面的外形：上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为扁根，向着根分叉的一面常有犁沟状的凹陷，一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。 　　 　　（4）牙颈部的釉质突起（釉突）： 　　在多根牙的发生率约40%，多见于磨牙的颊面，约13%的牙釉突伸进分叉区甚至到达根分叉顶部，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。 　　 　　（5）副根管：磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。 　　 　　2.临床表现 　　根据探诊和X线片来判断病变的程度。 　　分度：Glickman分类法有利于指导治疗和判断预后。 　　Ⅰ度：从牙周袋内探到根分叉的外形，不能水平探入，在X线片上看不到分叉区牙槽骨的吸收。 　　Ⅱ度：分叉区骨吸收仅限于颊侧或舌侧，或颊舌侧均有吸收但尚未与对侧相通，根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在。临床探查时探针可从水平方向部分地进入分叉区内，与对侧不相通，X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。 　　Ⅲ度：根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过分叉区，但它仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。下颌磨牙的Ⅲ度病变在X线片上可见完全的透影区，但有时会因牙根靠近或外斜线的重叠而使病变不明显。上颌不明显，因与腭根重叠而不被显示。 　　Ⅳ度：根间骨板完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与Ⅲ度病变相似。 　　上颌磨牙的颊侧和下颌磨牙的颊、舌侧较易探查，上颌磨牙邻面的分叉病变难探测，弯探针从腭侧进入。X线片所见的病变总是比临床实际要轻。 　　 　　表现： 　　根分叉区易于存积菌斑，故该处的牙周袋常有明显的炎症或溢脓，有时表面似乎正常，而袋内壁却有炎症，探诊后出血常能提示深部存在炎症。当治疗不彻底或其他原因使袋内引流不畅时，可能发生急性牙周脓肿。 　　当病变使牙根暴露或发生根面龋，或牙髓受累时，患牙常可出现对温度敏感直至自发痛等症状。早期牙齿尚不松动，晚期可出现牙齿松动。 　　3.治疗原则 　　（1）去除根分叉区的牙石、菌斑----控制炎症 　　（2）形成有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形----手术 　　（3）早期病变争取形成一定程度的牙周组织的新附着----手术 　　Ⅰ度病变 　　浅袋：牙槽骨的外形尚佳----龈下刮治。 　　深袋：牙槽骨不符合生理外形，应在基础治疗后----翻瓣手术 　　目的：消除牙周袋和修整骨外形，以利于菌斑控制。 　　Ⅱ度病变 　　a.条件：骨质破坏较轻，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处 　　部位：下颌磨牙颊舌侧、上颌磨牙颊侧， 　　方法：翻瓣术+植骨术，或引导性组织再生术。 　　目的：获得根分叉处的牙周组织再生，形成新的附着。 　　b.条件:骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区 　　方法：根向复位瓣手术和骨成形术 　　目的：使根分叉区充分暴露，有利于患者控制菌斑。 　　Ⅲ度和Ⅳ度 　　目的：使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。 　　a.颊侧深袋：附着龈宽----翻瓣术袋壁切除术； 　　附着龈窄----根向复位瓣术。 　　下颌牙的舌侧：----翻瓣术切除袋壁。 　　b.仅有一个根病变较重，另一或两个根病情较轻，患牙不太松动-----截根术。上颌磨牙颊根的病变效果好。 　　c.根分叉区病变较重,根侧分别还有一定的支持组织----分根术，将患牙分割为两或三个“单根牙”，然后分别做冠或做连冠修复。 　　d.某一根病变严重，另一根尚好----半牙切除术，将严重的一半连冠带根一起摘除，保留另一半侧。 　　二、牙周脓肿 　　1.定义： 　　牙周炎晚期 　　牙周袋壁or深部牙周组织 　　局限性、化脓性炎症 　　急性or慢性 　　2.病因 　　 　　医源性 　　 　　全身因素 　　抵抗力差或系统病严重－－糖尿病 促进 　　 　　3.临床表现 　　急性：起病急 　　初期症状重－－－肿胀 　　疼痛 　　叩痛 　　松动 　　后期症状减轻－－脓液局限，波动感 　　破溃，肿胀消退 　　无明显全身症状 　　单个牙或多发性牙周脓肿 　　慢性：治疗不及时，反复发作，有窦道开口 　　一般无症状 　　 　　 　　4.诊断和鉴别 　　牙龈脓肿 　 牙周脓肿 牙龈脓肿 病因 牙周组织深部感染 异物刺激 位置 深部支持组织 浅，局限在龈缘龈乳头 牙周袋 有 无 X线 牙槽骨吸收 无骨吸收 　　牙槽脓肿 症状与体征 牙周脓肿 牙槽脓肿 感染来源 牙周袋 牙髓病或根尖周病变 牙周袋 有 一般无 牙体情况 一般无龋 有龋齿或非龋疾病，或修复体 牙髓活力 有 无 脓肿部位 局限于牙周袋壁，较近龈壁 范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近 疼痛程度 相对较轻 较重 症状与体征 牙周脓肿 牙槽脓肿 牙松动度 松动明显.消肿后仍松动 松动较轻，但也可十分松动。治愈后牙齿恢复稳固 叩痛 相对较轻 很重 X线片 牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋 根尖周可有骨质破坏，也可无 病程 相对较短，一般3～4天可自溃 相对较长。脓液从根尖用向黏膜排出约需5～6天 　　5.治疗 　　原则：止痛、防止感染扩散、促使脓液引流 　　急性 　　初期：袋内引流 　　脓肿形成：刺破脓腔 　　切开引流－－配合局部和全身用药 　　调（牙合） 　　慢性：手术 　　 　　三、牙周-牙髓联合病变 　　 　　1.牙周组织与牙髓的解剖通道 　　（1）牙本质小管----牙颈部（10%无牙骨质覆盖） 　　（2）根管侧支----根尖1/3.根分叉 　　（3）根尖孔----血管、神经、淋巴 　　（4）解剖异常或病理情况----牙根纵裂、牙骨质发育不良等 　　 　　2.牙周病变引起牙髓的病变 　　（1）逆行性牙髓炎 　　感染源：牙周袋通过根尖孔或根管侧支引起牙髓炎症 　　表现：急性牙髓炎的症状，牙体无破坏 　　深牙周袋or重度牙龈退缩，松动 　　（2）牙髓慢性炎症反应 　　慢性炎症、变性、钙化甚至坏死 　　（3）医源性 　　刮治 　　牙周袋内用刺激性药物 　　（4）治疗 　　a.逆行性牙髓炎 　　牙周炎症可以控制：牙髓治疗（开髓引流消炎止痛）尽早开始牙周治疗；多根牙可酌情行截根术 　　牙周病变严重，拔牙止痛 　　b.深袋无牙髓症状——牙髓活力测试 　　活力好——牙周治疗——观察——牙髓治疗 　　活力迟钝——牙髓治疗＋牙周治疗 　　3.牙髓根尖周病对牙周组织的影响 　　（1） 牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症。脓液沿阻力较小的途径排出，途径有两条： 　　①沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋；多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋。 　　②脓液由很尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成较宽而深的牙周袋，但不能探到根尖；此种情况多见于颊侧。临床上见到的“牙周探诊深达根尖”实际是探到了根尖周的脓腔里，并非病理性牙周袋，而牙松动、牙槽骨密度降低等临床表现均是急性炎症所致的一过性表现。 　　临床表现和预后 　　a.死髓牙 　　b.无明显的牙槽嵴吸收，或虽有广泛的根尖周围骨密度降低，但在有些X线片上还能隐约见到牙槽嵴顶的影像，此为急性炎症所造成的骨密度降低； 　　c.邻牙一般无严重的牙周炎。 　　d.通过及时彻底的牙髓治疗，牙周组织即可迅速愈合，牙不松动，不遗留牙周病变。 　　 　　（2）牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓，最终导致牙周病变形成。 　　牙髓病变或不完善的牙髓治疗及修复体的牙齿，若有根尖区或根分叉区阴影及牙周袋， 　　其他部位无明显牙周病变者，提示有牙髓源性的牙周一牙髓联合病变的可能性。 　　典型的X线片：根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的“烧瓶型”或“日晕圈”状病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄。 　　 　　烧瓶形or日晕圈状改变 　　（3）治疗 　　a.牙周组织的一过性急性炎症----完善的根管治疗 　　b.牙周病变已形成 　　清除感染的牙髓 　　清除牙周袋内的感染 　　完善的根管充填 　　观察－－6个月----牙周手术 　　4.牙周病变与牙髓病变并存 　　是指在同一个牙齿上牙髓和牙周病变均为原发病灶，二者相互影响，相互沟通。 　　既有牙体病，又有牙周病损。 　　X线：根尖有阴影，牙槽骨吸收，且破坏区域常彼此相通。 　　治疗：同时进行彻底的牙髓和牙周治疗。 　 第六单元　种植体周围组织病变 　　种植体周围组织病变：发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害，包括仅累及软组织的可逆的种植体周围黏膜炎和累及种植骨床、造成骨吸收的种植体周围炎。 　　（一）病因 　　1.菌斑微生物 种植体周围病变与牙周疾病类似，菌斑聚集是导致疾病的始动因素。患者口腔内其他天然牙的牙周状况会对种植体周的健康产生影响，种植义齿前必须彻底治疗口腔中存留牙的牙周炎，牙周炎控制后再进行种植修复。 　　2.生物力学负载过重 是重要促进因素。它导致种植体-骨界面产生微小骨折,形成垂直骨吸收，继而有上皮和结缔组织向根方增殖移行，包绕种植体。负载过重并同时伴有细菌感染时，疾病进展会大大加速。 　　3.其他影响因素 　　种植义齿类型。 　　种植体形状及表面处理。 　　手术技术和术后处理。 　　骨的质和量。 　　软组织附着类型。 　　生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计 　　吸烟 　　患者的全身健康状况 　　（二）临床表现 　　1.种植体周围黏膜炎 病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似牙龈炎。适当的治疗能使病变逆转。 　　临床表现：种植体周围黏膜红肿、探诊出血甚至溢脓，但不伴骨吸收 　　由于上部结构长期覆盖或压迫软组织，两者没有保持适当的距离以利清洁，造成局部卫生状况不良，产生软组织增生性炎症----增生性黏膜炎 　　2.种植体周围炎 病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，除了黏膜炎的表现外，还有种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等表现。种植体周组织防御力较弱，炎症进展比牙周炎快，往往在数月内造成种植体脱落。 　　（三）治疗原则 　　种植体周围炎目前无特效的治疗方法 　　预防重于治疗 　　基本原则：持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨再生。 　　1.初期治疗 　　（1）去除病因：有菌斑、牙石沉积的种植体，周同黏膜探诊出血阳性，无溢脓，探诊深度≤4mm，应进行机械除菌斑治疗。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器。 　　（2）氯已定的应用：在探诊出血阳性，探诊深度4～5mm，有或无溢脓的种植体部位，除机械治疗外，还应使用氯已定治疗。 　　（3）抗生素治疗：在探诊出血阳性，探诊深度≥6mm，有或无溢脓，并有X线片显示骨吸收的种植体部位 　　2.手术治疗：初期治疗成功地控制住炎症后，有些病例可进一步作手术治疗。 　　切除性手术使袋变浅，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑牙石使之光洁； 　　再生性手术，使种植体周围的骨有再生。 第七单元　牙周医学 　　一、概念 　　牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。 　　 　　二、 牙周疾病与全身疾病和健康的关系 　　1.心脑血管疾病 　　2.糖尿病：牙周炎与糖尿病之间存在着双向关系。 　　3.早产和低出生体重儿 　　4.口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌 　　5.类风湿关节炎 　　 　　三、伴全身疾病患者的牙周治疗 　　1.糖尿病 　　（1）糖代谢控制不佳或有严重并发疗（如肾病）的糖尿病患者，应急的牙周治疗，同时抗生素控制感染。 　　（2）已控制血糖的糖尿病患者，可按常规施以牙周治疗，就诊尽量安排在上午（早餐及服药后1.5小时），治疗过程中要观察有无低血糖出现，还应减轻其疼痛及紧张心情，因为内源肾上腺素的分泌可能增加对胰岛素的需求。病情较重者可预防性使用抗生素。对此类患者应特别强调自身的菌斑控制及定期复查，以维持疗效。 　　2.心血管疾病 　　（1）过去6个月内发生心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，不做常规的牙周治疗，或只做应急处理。 　　（2）对高血压、冠心病患者，应在服药和病情比较稳定的情况下治疗，并避免患者过于紧张。一天中以下午的血压较低，一些复杂的治疗以安排在下午为宜。需用麻药者，应尽量使用不含或少含肾上腺素的（不得高于1：1OO 000），并控制用量和注射速度，勿使麻药入血。 　　（3）对风湿性心脏病、先天性心脏病和有人工心脏瓣膜者应预防性使用抗生素以防感染性心内膜炎，在接受牙周检查或治疗的当天应服用抗生素，对牙周手术患者，抗生素的应用应延长至拆线后。还可在治疗前用过氧化氢或氯已定等含漱，以减少口腔内的细菌，拔牙和手术前应消毒局部。 　　（4）对带有某些类型心脏起搏器的患者不得使用超声洁牙机等电子仪器，以免干扰起搏器的功能。 　　3.凝血机制异常者 因高血压、心脑血管疾病、严重肝病或因其他原因长期服用抗凝剂者，常有出血倾向，牙周洁治、刮治及手术前应检查其出、凝血时间和凝血酶原时间；操作应轻柔，减小创伤；治疗结束时可轻轻压迫牙龈并仔细检查有无残留的肉芽组织及渗血，必要时应观察20分钟，确认局部无活动的出血时，才让患者离去。对待其他可导致异常出血的疾患如血小板减少性紫癜、血友病等血液病，均应与内科医生密切合作，谨慎地施以牙周治疗。 　　4.传染性疾病 对于活动性传染病，不做常规的牙周治疗，只在严格防交叉感染的条件下，做应急处理。有些患者可能不知道自己患有传染性疾病，或不向医生报道，因此在临床上应按“一致对待”的原则来处理每位患者，以防止医院内感染。 第八单元　牙周健康与修复治疗的关系 　　 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\7EF2CB1B4624E5E41DB2103580B1DFEE.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\4396FD2709A75B301EBC6D2D27AFB3A9.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\7EEDDBA202CBB35E80C5668C7684A606.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　　　　全口烤瓷冠修复　　　　　　　　　　　　22烤瓷冠修复 　　修复治疗的时机与前提 　　牙周治疗程序中的第三阶段治疗 　　修复治疗在基础治疗结束后4～6周开始，牙周手术后则可能更长。 　　修复治疗的计划应在患者就诊的早期即开始考虑，牙周组织破坏程度、预后的判断、患者的配合程度、对初步治疗的反应。 　　与牙周健康有关的修复体设计要求 　　修复体边缘的位置 　　基本原则 　　1.不侵犯生物学宽度（BW）　固定 　　2.少刺激牙龈组织 　　活动，固定 　　3.易于清除菌斑 　　尽量放在牙龈缘的冠方，以免刺激牙龈，并有利于患者保持该处的清洁，而且少磨除牙体组织、操作方便、容易保证密合。 　　只有在前牙因美观需要或龋坏已达龈下，或牙冠较短需增加固位等情况下，才考虑将冠缘放到龈下，但应遵循“不侵犯生物学宽度”的原则。 　　 　　如果将修复体放到龈缘以下过多，可能也现两种不良反应：①组织为避让冠缘的激惹而发生牙槽嵴顶吸收和牙龈退缩；②牙龈发生炎症和肿胀。因此，当必须将冠缘放在龈下时，不应超过龈沟深度的1/2（健康的龈沟一般为2mm），冠缘距龈沟底至少1mm，不得延伸至沟底，且必须与牙面高度密合。 　　 　　破坏生物学宽度的后果 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\3A7DC196E00A0901559A2AEA517DFFA3.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　冠部的外形应有利于清除菌斑 　　（1）颊、舌面应较平缓，避免过突：在颊、舌面靠近牙颈部处的突起一般比釉质牙骨质界突出约0.5mm为宜。在前牙使用贴面时也不可在牙颈部做得太厚，以免造成牙龈炎症。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\0C00962BCC50EFCBEC210D57FE468BBD.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　比CEJ突出0.5mm； 　　牙体预备1.5mm厚度 　　（2）接触区的位置及形态：后牙邻面的接触区应位于中央沟的颊侧，接触区的颊舌径不宜过大，使食物得以外溢而不致嵌塞，有牙龈退缩者，制作的修复体应留出足够的空隙，以利牙间隙刷等洁牙工具能进入。 　　 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\1E8BA4F693CF03373C8AC0D0FA4CA954.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　根分叉区 经过牙周治疗后，磨牙根分叉病变大多暴露在口腔中，牙龈已退缩，此处的充填体或冠桥外形应适应牙体的自然外形，在牙冠的颊（舌）面近颈处形成与牙龈外形相应的凹陷，以利清除菌斑。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\BBA3B9DB06966555665502D607D22EF0.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　充填体或全冠的龈缘与牙颈部密合悬突，也不可有空隙。 　　修复及表面光洁度：必须抛光，使其表面光滑，不易堆积菌斑 　　平衡的咬合关系 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\43EA6B90C5E6D4F36CC468B37B3B4CC6.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　牙冠延长术的适应证和方法 　　定义：通过手术的方法，降低龈缘位置、暴露健康的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。 　　生物学基础：正常情况下，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，该距离称为生物学宽度，包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织，宽度一般为2mm左右。 　　生物学宽度（2.04mm）＝结合上皮长度（0.97mm）＋牙槽嵴顶结缔组织（1.07mm） 　　 　　 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\B52E88389F9205A5B4244857805A439C.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　适应证 　　（1）牙折裂、龋坏边缘达龈下，影响修复； 　　（2）龋坏达龈下，根管侧穿或根外吸收在颈1/3，尚有保留价值； 　　（3）破坏生物学宽度的修复体，需暴露健康的牙齿结构，重新修复者； 　　（4）前牙临床冠短，笑时露龈。 　　 　　牙折裂 　　 　　龋坏达龈下 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\D5CF8A8ACE45B6790C7BDBBC9A47CEF5.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　正畸延长临床冠 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\C944A819C539E05BACBF2BE4656D6E44.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　重建生物学宽度 　　 　　微笑龈 　　禁忌症 　　（1）牙根过短，冠根比失调； 　　（2）劈裂过深，剩余的牙槽骨高度不足以支持牙齿行使功能； 　　（3）需去骨过多，导致与邻牙不协调或明显地损害邻牙； 　　（4）全身情况不宜手术。 　　手术方法 　　（1）术前应消除牙龈炎症，并能较好地控制菌斑。 　　（2）探明牙断端的位置及范围，估计术后龈缘应在的位置，据此设计切口。如为前牙，应考虑使术后龈缘位置与邻牙相协调；如为前牙美容的牙冠延长术，切口位置应遵循牙龈的生理外形，注意中切牙、侧切牙及尖牙龈缘位置的关系。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\2784DCE01E0F812CC39BA16B5D9F04A4.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　（3）根据术后龈缘的新位置而确定内斜切口的位置。若附着龈宽度不足，则需采用根向复位瓣术。 　　（4）翻瓣，并除去被切除的牙龈，暴露根面或牙根断面。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\7188F4A95A71280191CF2C125BC6B5FD.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　（5）骨修整：高速涡轮钻#8圆钻或骨凿。使骨嵴高度位置满足术后生物学宽度的需要，骨嵴顶降至牙断缘根方至少3mm处。注意骨嵴高度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行。 　　改善露龈笑的美容手术，骨嵴应在釉质牙骨质界下方2mm，术后牙龈缘位于釉质牙骨质界的冠方1mm。若需暴露更多的临床牙冠，进一步降低骨嵴，术后进行全冠的修复，达到美观目的。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\40401F12D2BD097CB4BAF63F4D4BA087.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　（6）彻底进行根面平整，去除根面上残余的牙周膜纤维，防止术后形成再附着。 　　（7）修剪龈瓣的外形和适宜的厚度，龈瓣过厚会影响术后牙龈缘的外形，如过薄会出现牙龈退缩。将龈瓣复位缝合于牙槽嵴顶处水平。一般采用牙间间断缝合，必要时可配合水平或垂直褥式缝合。如为根向复位瓣术，则需采用悬吊缝合。 　　 　　（8）在冲洗、压迫、止血后，观察龈缘的位置及牙齿暴露情况，然后放置牙周塞治剂。 　　（9）术后等事项与翻瓣术和骨切除术相同。 　　术后修复的时机 牙冠延长术后修复体的制作一般在术后4～6周，此时组织愈合、龈缘位置基本稳定。涉及美容的修复应至少在术后2个月后开始。 　　 INCLUDEPICTURE "H:\\下载制作\\2013\\med66\\kqyishi\\syqianghua\\kqnkx-2012\\media_k\\kqnkx2081\\kcjy\\2081\\4C9143F6E70A96A3FE88679DC1407E94.jpg" \* MERGEFORMATINET 　　术后4周