【doc】 1例胃复安过量伴发中央髓鞘溶解症康复病例分析

【doc】 1例胃复安过量伴发中央髓鞘溶解症康复病例分析 1例胃复安过量伴发中央髓鞘溶解症康复病 例分析 ? 1052?中国康复理论与实践2005年第11卷第12期ChinJRehabilTheoryP塑!!i!!,!!,!!: 1例胃复安过量伴发中央髓鞘溶解症康复病例分析 陈巍赵文良张皓朱镛连 ? 个案研究? [关键词]胃复安;高钠血症;肌张力障碍;中央髓鞘溶解 中图分类号:R745.1文献标识码:B文章编号:1006—9771(2005)12—1052—02 [本文着录格式]陈巍,赵文良,张皓,等.1例胃复安过量伴发中央髓鞘溶解症康复病例分析EJ].中国康复理论与实践,2005, 11(12):1052—1053. 1病情简介 患者李某,女,16岁,学生.主因”车祸脑外伤后神志不清, 伴肢体功能障碍38d”,由ICU转入我科. 患者于2003年3月7日因汽车急刹车头部受伤.当时意 识丧失约l0mln,醒后出现头痛,恶心,o.5h后在当地医院行 头颅CT显示:左顶部脑沟变窄,脑组织轻度肿胀,脑沟内见条 形高密度影,中线结构无移位.查体:神清语利,GCS评分15 分.颅神经检查未见异常,颈部有抵抗,四肢肌力?级,反射对 称活跃,双侧巴氏征(一),克氏征(+),余神经科检查未见异 常.急诊检查电解质结果正常.初诊印象:外伤性脑实质出 血,蛛网膜下腔出血.入院后给予止血,脱水,抗炎等治疗.以 后因恶心呕吐频繁(呈非喷射状,为胃物)曾使用胃复安治 疗(在4天半的时间里,共用胃复安120mg).入院后第15日 因出现浅昏迷,急行头颅MRI示双侧基底节区有异常长T1和 T2信号(脑干未见影像学改变),遂来京治疗. 第17日住进北京某医院,当时患者处于浅昏迷状态,能自 动睁眼,不能言语,刺激后肢体屈曲呈去皮层状.血液电解质 检查示:K:3.6mmol/I;Na:161.8mmol/L;CI一:120.0 mmol/L. 病后37d行高压氧治疗,由某医院转入我院ICU科.入 院查体:神志不清,呈睁眼昏迷,颅神经检查不能配合,舌体在 口中有不自主转动,四肢肌张力呈铅管样增高,腱反射亢进,双 侧病理征未引出.给予GM—I等神经营养药物对症治疗. 病后52d意识状态明显好转,可按指令睁眼,闭眼等.两 周后神志进一步转清,开始行康复训练. 病后72d出现上肢不自主运动,指划多动,铅管样肌张力 增高,故考虑锥体外系和椎体系都有损伤,试用氟派啶醇,安坦 与巴氯芬治疗,均从小剂量开始. 为进一步康复,于6月4日转入我科.入科查体:神志清, 言语不能,情肌有不自主抽动,颅神经检查左侧鼻唇沟浅,口 角右偏,口周肌肉紧张性较高,舌体在口腔中有不自主运动;双 侧肌张力高,上下肢体均呈”铅管样”增高;双上肢有不自主运 动,幅度较大;上肢以屈肌张力,下肢以伸肌张力增高为主;双 手指肌张力高,伴有不自主运动;双侧肌腱反射亢进,双侧Hof— mann征(+),双侧巴氏征未引出;双侧髋,膝,踝,腕,手指等关 节活动均严重受限;左踝关节挛缩呈尖足畸形,右踝关节内翻 作者单位:1.100068北京市,首都医科大学康复医学院;2.100068 北京市,北京博爱医院神经康复科.作者简介:陈巍(1964一),女,辽宁开 源市人,副主任医师,主要研究方向:脑血管病功能障碍的评定与康复. 挛缩.呈尖足畸形.遂逐渐加大药物剂量,巴氯芬55mg/d.氟 派啶醇5mg/d,安坦5mg/d,并给予GM—I,溴隐亭等药物治 疗,同时给予PT,OT,水疗,高压氧,按摩等系统康复治疗. 5月27日行头颅MRI,压水像示左侧额,顶叶及半卵圆中 心靠近脑皮层区有散在小灶明显高信号,为原有外伤性脑损伤 病灶;矢状像显示桥脑上部小片状长T1,T2信号,边界欠清楚, 为新发现病灶;双侧基底节区均有对称性混杂信号,为原有异 常信号,脑沟,裂,池等普遍明显增宽,变深,脑室系统对称性扩 大,中线居中. 10月30日再行头颅MRI示双侧基底节区,左侧额,颞叶 多发点状长T1,T2信号,弥漫性脑萎缩,与4月4日检查比较 吸收较好,脑桥的长T1,T2信号减弱并缩小. 患者经过半年的系统康复加药物治疗后出院.出院时,患 者能够独立行走,但步幅稍大;认知功能基本正常,能进行日常 交流,但有轻度构音障碍;双上肢功能基本恢复正常,但手的灵 活性稍差回家后坚持自行康复训练,约4个月后完全停用巴 氯芬,氟派啶醇和安坦.目前患者各方面的功能已基本接近正 常人,可以弹钢琴,只是语速,吐字清晰程度稍差,行为稍幼稚. 2讨论 2.1本病例的特点 2.1.1外伤后脑水肿外伤后出现头痛,恶心,呕吐等症状,腰 穿压力280mmHO,表明颅压增高. 2.1.2胃复安治疗出现不良反应由于呕吐,患者曾接受胃复 安等药物治疗,每日用量达到40mg(总剂量达120mg).因患 者体重不到40kg,故胃复安用量偏大(儿童日用量不得超过 0.5rag/kg).儿童使用胃复安有时仅一次用药就会出现不良 反应l】].该患者用药3d后出现”入厕时突发双眼向上凝视,双 上肢屈曲,双下肢伸直,肌张力增高,持续约5S后好转;以后逐 渐出现说话困难,颈强,四肢肌张力增高,双侧肌腱反射亢进, 踝阵挛阳性,呈锥体外系表现”等胃复安的不良反应症状l】](可 能还有锥体系损害),带有双基底节的混杂信号,随后出现舌在 口中乱动等迟发性运动障碍表现. 2.1.3高钠血症导致脑桥髓鞘溶解患者病后第17天在高 热,药物脱水,补液量不足等因素作用下,48h内血Na由140 mmol/L激增至161.8mmol/L,经治疗,2d后又降至144.7 mmol/L.血Na在短时间内骤升,骤降,可直接导致脑组织敏 感细胞的病理改变,因此患者随后的MRI即呈现为脑桥髓鞘溶 解[23,而与早期基底节区的影像学改变应该没有直接关系. 以往认为,中央髓鞘溶解症是由饮酒导致的营养障碍或由 酒精中毒引起.本病例无饮酒史,亦无明显低血钠史,故可能 中国康复理论与实践2005年第11卷第12期ChinJRehabilTheoryPractice,December2005,Vo111,No.12?1053? 还是由于高钠血症导致的血清渗透压改变,从而导致脑桥发生 髓鞘溶解.据文献报道,在中央髓鞘溶解症时,可有脑干外特 别是基底节区的损害病灶口].本病例先有基底节病灶,后出现 脑桥病灶,似乎不支持中央髓鞘溶解症的脑干外病灶的诊断. 基底节病灶是否是胃复安导致迟发性运动障碍的主要发病机 制还有待进一步研究. 2.2药物治疗效果氟派啶醇与安坦联合应用治疗椎体外系 损伤和迟发性运动障碍有较好的疗效,但用药方法需个体化. 巴氯芬对锥体束受损引起的肌张力障碍的治疗效果是比较肯 定的.GM—I在康复治疗过程中也有非常明显的疗效. 2.3康复意义本病例因处理不当,发生胃复安过量引发的迟 发性运动障碍与高血钠症纠正过急导致的桥脑中央髓鞘溶解 症.当时既有椎体外系,又有椎体系损伤体征与高级脑机能障 碍,病情已至濒危状态,经精心治疗康复,转危为安,出院时患 者仅留有行为稍幼稚,有时自我控制稍差.为此报道,供同道 参阅. [参考文献] [1]李英,姜蕊.胃复安致小儿锥体外系反应误诊3例报告[J].天津药 学,1998,10(4):75—76. [2]任桂英.脑桥中央髓鞘溶解症1例[J].临床医药实践杂志,2002,11 (11):864. [3]贾建平.神经病学[M].北京:北京大学出版社,2003. (收稿日期:2005-07-14修回日期:2005—1l-O1) 日本精神病医院发展的新理念 于金玲王祖承冯永林徐巧萍 ? 讲座? [关键词]日本;精神病;精神病医院;康复 中图分类号:R197.5文献标识码:A文章编号:1006—9771(2005)12—1053—02 [本文着录格式]于金玲,王祖承,冯永林.等.日本精神病医院发展的新理念[J].中国康复理论与实践,2005,ll(12):1O53— 1054. 在对精神障碍患者的治疗中,日本目前提倡施行包括患 者,医务人员,环境设施及文化在内的综合治疗.这种治疗方 式包括了患者与治疗者之间的相互信赖,院容,院貌和院长的 个性等多方面的内容,具体操作中既有内容广泛的康复治疗, 又有个性化的文化活动和独特的纪念活动,为医院的治疗运作 增添了活力,同时也加强了与社区间的联动,促进了医院与社 区间的相互理解和信任.现将日本各地区精神病医院的医疗 特色和医院文化介绍如下,供同道们参考. l进一步改善医院环境 随着时代的进步和患者受教育程度的提高,很多患者对精 神疾病的认识也在不断更新,但仍对自己的未来感到悲观.为 了逐渐改变这种观念,日本精神病医院从多方面着手,着重提 高医院的内涵建设,注重改善病房的整体氛围,重视与患者的 交流.让患者充分体会生存的快乐并对未来有美好的憧憬,具 体做法有以下几点: 1.1美化医院整体环境首先保持病房清洁,尤其是厕所的卫 生,使其发挥净化心灵的作用.在分配房间时,将兴趣相投的 患者安排在一起,同时用绘画,照片,花卉等点缀房间,美化心 灵.例如,樱丘医院正门用时鲜花卉建成花钟作为该院的象 征,成为连接医院内外,使情绪,气氛和谐的纽带].又如根野 川疗养院的医院主是”共同奋斗”,既体现了医务人员,患者 和家属一起对抗疾病的顽强姿态,又包含了”互相理解”,”互相 支持”,”共同进步”,”竭诚服务”的美好愿望. 作者单位:1.210064上海市,上海市普陀区精神卫生中心(于金 玲,冯永林,徐巧萍);2.200000上海市,上海市精神卫生中心(王祖 承).作者简介:于金玲(1975),女,满族,辽宁锦州市人,主治医师,主 要研究方向:老年精神医学. 1.2充分体现领导艺术医院领导的个性和态度会影响医务 人员的工作积极性,日本的精神病医院院长非常重视这个问 题,尽量聘请能够改善人际关系的人员担任部门的领导,以活 跃医院的气氛,同时,要求医疗部门的科主任,护士长等管理人 员充分发挥自己的才能,团结同事,共同奋斗].医院领导经 常组织职工在工作之余参加各种体育活动,旅行,晚会等,在丰 富职工业余生活的同时,也增进了职工之间的友谊,进一步促 进了医院工作的开展. 1.3促进患者和医务人员的沟通在医疗活动中,医务人员不 只是支配和管理患者,他们努力为患者康复创造各种有利条 件.例如,积极推行作业和娱乐疗法;参与患者的活动;增强患 者的自信心;促进患者早日康复并回归社区….其次,尊重患 者的人权,保护患者的隐私,增进患者对医务人员的信任?,并 强调使用礼貌用语,保持良好的人际关系. 2在院内推广多样化的康复治疗活动 2.1积极推行作业疗法和娱乐疗法[3” 2.1.1作业疗法:?园艺作业:包括花卉,蔬菜的种植和收获; ?训练:包括烹调,训练患者自己做饭,培养独立生活的能 力;举办知识讲座.为患者讲解疾病发作和治疗的基本知识,让 患者自由地生活;将流动小卖部开进病房,让患者自己用钱购 买所需要的物品,锻炼患者的购物交际能力,以便将来能自主 地生活;组织患者学习电脑基本知识和操作,通过互联网加强 与外界的交流;?体育运动:包括室内的滑行装置,太空摩托 车,乒乓球和室外进行的高尔夫球,跑步等项目,以消除因长期 服用抗精神病药物所致的体重增加.通过上述一系列运动既 活跃了患者的思维,又锻炼了身体,有利于患者的身心健康. 2.1_2娱乐疗法娱乐疗法的内容主要有观看影视录像,唱 歌,欣赏音乐,跳舞,学习书法,拼纸画,手工制作等.通过这些