金属输尿管支架管在治疗顽固性输尿管中下段

金属输尿管支架管在治疗顽固性输尿管中下段 金属输尿管支架管在治疗顽固性输尿管梗阻中的 应用(附10例报告) 梁高照， 艾合买提.卡德尔 ，樊文龙， 倪泽称 ，张宇， 汪清 (830000 乌鲁木齐 新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外二科) 【摘要】目的:探讨金属输尿管支架在顽固性输尿管梗阻的临床应用范围及临床 效果。方法:10例输尿管顽固性梗阻患者均成功放置金属输尿管支架14根(其中4 例患者双侧放置)。6根支架使用输尿管镜经尿道逆行成功放置，6根支架使用经 皮肾穿刺技术顺行成功放置，1根支架通过肾穿刺造瘘口使用输尿管软镜顺行同 时联合输尿管硬镜逆行扩张后逆行成功放置。1根经输尿管球囊扩张后逆行放置 成功。结果:10例患者14根金属支架通过顺行、逆行及顺行联合扩张，球囊扩张 后成功放置。随访3-14个月(平均12.3个月。10例患者肾积水、肾功均不同程度 好转，置入期间2例女性患者在置入3个月内出现尿频、尿急等不适症状，经α受 体阻断剂+膀胱逼尿肌锻炼后好转。1例患者在支架置入8个月后出现置入侧肾脏 钝痛不适，在膀胱镜下调整长度后症状缓解。1例患者在置入1月内反复高热，经 对症抗炎后症状消失。其余患者无严重结壳、血尿、发热及尿路刺激症状。结论: 金属输尿管支架对治疗各种类型的顽固性输尿管梗阻是安全有效的。 【关键词】 金属输尿管支架;输尿管顽固性梗阻 Metallic ureteral stent in the treatment of intractable ureteral obstruction (report of 10 cases) LiangGaozhao ,Aihemaiti.Kadier,FanWenlong,Ni Zechen,ZhangYu,WangQing Department of Urology, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001,China [Abstract] Objectives: To investigate the range of clinical applications and clinical results of the metal ureteral stents using in refractory ureteral obstruction. Methods: 10 patients with ureteral stubborn obstruction were successfully placed 14 metal ureteral stents (including four patients with bilateral placed). 6 brackets were inserted by a retrograde approach,, 6 stents were placed in antegrade fashion. 1 stent was successfully placed after flexible ureteroscope anterograde expansion combination ureteral the hard mirror retrograde expansion. After retrograde ureteral balloon dilatation,One stent was successfully placed. Results: 14 metal stents were placed successfully by four ways. The patients were followed-up wth 3to14 months and the mean follow-up period was 12.3 months. 10 patients has a good results. In the first three months 2 female patients had symptoms of urinary frequency, urgency .After [通讯作者] 汪清 医学博士、主任医师、教授。硕士、博士研究生导师。电话:(0991)8563851， Email:wangqing1570@126.com having α-receptor blocking agent + detrusor exercises, the two patients were cured. A patients felt discomfort after the stent was placed eight months ago., when we adjust the length of the stent the symptoms disappear. One patient have Persistent fever during the first month . When we gave the pation of anti-inflammatory ,the symptoms disappear. The remaining patients were efficient drainage. No complications such as serve encrustation and hematuria and bladder irritation occurred. Conclusion: The way of metallic ureteral stent for the treatment of various types of intractable ureteral obstruction is safe and effective 【Key Words】: Metal ureteral stents; ureter stubborn obstruction 自2011年8月至2012年10月，我科对10例顽固性输尿管梗阻患者施行了金属输尿 管支架管(14根)置入术，术后疗效显著，疗效满意。现报告如下。 l资料与方法 1(1 一般资料 输尿管顽固性梗阻患者10例，男4例，女6例，平均年龄为55.2岁(45—88岁)，10 例均为输尿管顽固性梗阻致肾脏及输尿管上段积水，肾功指标异常，预计生存期 ,1年。其中单纯结核性输尿管梗阻患者2例;左肾结核伴结肠癌患者1例;宫颈 癌术后行放疗期间引起双侧输尿管纤维化性狭窄梗阻患者2例;后腹膜恶性肿瘤 行腹主动脉人工血管置换术后半年出现的顽固性梗阻患者1例。输尿管恶性肿瘤 例，前列腺癌引起的双侧输尿管中下段梗阻患者1例;输尿管中压迫性梗阻患者2 下段狭窄梗阻患者1例。4例双侧放置，总共放置14条金属输尿管支架管。10例患 者均表现为尿路梗阻同时伴肾功能不全，患侧肾区疼痛不适。经B超、静脉尿路 造影、CT增强扫描和,或MRU等明确输尿管肿瘤压迫或明显狭窄。 6根支架使用输尿管镜经尿道逆行成功放置，6根支架使用经皮肾穿刺技术顺行成 功放置，1根支架通过肾穿刺造瘘口使用输尿管软镜顺行同时联合输尿管硬镜逆 行扩张后逆行成功放置。1根经输尿管球囊扩张后逆行放置成功。 1(2 手术方法 本组使用(COOK)公司生产的F6,26cm Resonance金属输尿管支架。支架管为一根 金属MP35N镍钛弹簧丝连续圈绕中空结构，两端为盲端结构，形状同普通输尿管 支架管。常规放置方法如下:选择目标输尿管，先将其输尿管内放置斑马导丝(在 C臂下用扩张鞘管进行扩张，再将F8.3中空聚氟乙丙烯外鞘管及其同轴推送管放 置到位。退出推送管芯(将金属支架管置入鞘管内，在C臂下用推送管芯推送到 合适位置。退出预置管及推送管后，金属管支架两端自然形成卷曲，放置完毕。 全组患者均采用全身麻醉。4例需双侧放置患者。我们根据术前影响资料， 先选取较难放置一次进行操作。金属输尿管支架管置入方法较为灵活，需要根据 患者具体情况进行调整。但主要分顺行、逆行及顺行逆行联合放置。顺行放置: 术前根据患者病史对于患者更换常规双J管失败者，或经输尿管镜探查无法顺利 进入输尿管口者，选用顺行途径置入支架:全身麻醉、俯卧位选择肾中盏穿刺， 在C臂下置入斑马导丝。穿刺套件扩张到18F。选用输尿管镜或输尿管软镜探入输 尿管备扩张活检。C臂监视下，将斑马导丝置入输尿管同时密切检测导丝到位情 况。确认导丝能顺利通过狭窄段进入膀胱后，再沿导丝顺行推进输尿管镜进行探 查，扩张等。然后放置管鞘及推芯，位置满意后，拔出推芯，放置金属支架。肾 脏留置造瘘管。逆行置管方法如下:全身麻醉后截石位，输尿管镜自尿道进入膀 胱，观察患侧输尿管开口情况，置入斑马导丝，可利用输尿管镜体或扩张鞘扩张 或使用球囊扩张器扩张。余按以上步骤操作。顺行、逆行联合放置方法:1例患者输尿管迂曲粘连情况较重，术前MR重建呈“N”形，经顺行探查扩张后其鞘管不能顺利通过，后留置斑马导丝，改截石位，行逆行扩张后逆行放置成功，患肾留置肾造瘘管。 2结果 全组置管均获成功。6根支架使用输尿管镜经尿道逆行成功放置，6根支架使用经皮肾穿刺技术顺行成功放置，1根支架通过肾穿刺造瘘口使用输尿管软镜顺行同时联合输尿管硬镜逆行扩张后逆行成功放置。1根经输尿管球囊扩张后逆行放置成功。总共放置14条金属输尿管支架管。随访3-14个月(平均12.3个月。10例患者肾积水、肾功均不同程度好转，置入期间2例女性患者在置入3个月内出现尿频、尿急等不适症状，经α受体阻断剂+膀胱逼尿肌锻炼后好转。我们考虑是因为金属支架长度相对较长，于膀胱内摩擦刺激引起。1例患者在支架置入8个月后出现置入侧肾脏钝痛不适，行泌尿系CT+加二维重建后发现患肾积水明显好转，肾皮质变厚，肾脏体积变小，金属支架上段弯曲于肾上盏内，在膀胱镜下拔出2cm后症状缓解消失。1例合并宫颈癌、糖尿病患者在置入1月内反复高热，经对症抗炎后症状消失。其余患者无严重结壳、血尿、发热及尿路刺激症状。术后常规随访尿常规、血肌酐水平及泌尿系统B超，前3个月每周一次，3-6个月每月一次。此后每3个月一次。术后3月患者均明显好转(见表一、二)。其中有4例放置12个月来院换管。1例患者逆行拔除失败，经肾造瘘管顺利拔除。其余支架管顺利取出，例金属支架肾端有结石形成，其余3例支架完整，无结石形成。 1 3讨论 恶性肿瘤、结核以及医疗性损伤是导致输尿管顽固梗阻的常见原因。由于腹膜后肿大淋巴结腔外压迫，或肿瘤直接浸润，以及术后输尿管周围组织的粘连机化，[1]造成了输尿管的顽固性梗阻。目前临床上对于手术风险较大或没有手术条件的患者，最积极的措施是放置输尿管这样能缓解症状、保护肾功能为进一步治疗创造条件。常普通材质双J管我们建议在体内放置1,6个月，多次拔管、置管，增[2]加患者操作痛苦同时也增加了感染等风险。Chung SY等报道多聚物双J管置入体内后11个月40.66,的患者、42,的输尿管支架失去功能，且输尿管支架失功与原发肿瘤、肾功能损害、放化疗等风险因素明显相关。诊疗过程中患者精神负担往往日益加重。一般输尿管支架面对因肿瘤压迫等因素时材质的硬度就显得不足，不能提供足够的支撑力，所以常会发生支架受压引流不佳、积水加重、再次[3]置管及拔管失败等并发症。国外Evangelos等报道50例输尿管梗阻病例放置金属支架管，临床疗效满意。我们在使用过程中认为金属支架有以下优越性:(1)合金材质制成，生物相容性高、衣壳形成少(不影响MRI检查。(2)结构致密，不仅一定程度上抑制组织内向性生长，而且能提供螺旋圈外表面和内腔的双重引[4]流。(3)径向抗压力>68 kg(远高于传统支架的4—11 kg和其他金属支架。(4)柔软可弯曲，患者异物感轻。反流性差。(5)体内置入时间长，行姑息性治疗的肿瘤患者可永久放置。缺点:价格相对较高外，其放置方法需要C型臂、输尿管镜工作平台、B超等较多的器械。对放置过程中我的的初步经验汇报如下:(1)根据患者具体的病情，术前建议行泌尿系MRI检查，明确输尿管梗阻情况，根据梗阻情况选择顺行或逆行放置。尽量避免术中变换体位。(2)对于肾脏积水较重，或者是患者有逆行放置常规D-J管失败史的患者建议行经皮顺行放置方案，且应用顺行方法放置后建议同期留置肾脏造瘘管，因为对于因肿瘤性压迫或侵犯造成的输尿管顽固性梗阻患者肾脏积水一般相对较重，放置支架后一方面可以充 分引流，利于肾功能快速恢复，同时也可以为后期治疗保留工作通道。以便于患者出现金属排斥反应时、肾脏积水缓解后经尿道更换金属支架失败时、以及对输尿管支架调整长度时有一条操作通道(3)在放置的过程中我们建议使用输尿管软镜进行探测和扩张，因为使用输尿管硬镜探查扩张时，其损伤的风险相对较大。[5](4)我们同意郎根强等观点:认为金属支架对肿瘤原性的顽固性狭窄有很好的前景，但同时我们也认为金属支架对结核性梗阻也有较好的应用前景。我们从3例结核性梗阻患者置入支架后的随访资料中发现，2名患者在置入的前3个月内出现膀胱刺激症状、短时期血尿以及肾功能恢复时间长于肿瘤性梗阻患者。但支架置入解除梗阻患者行抗痨治疗3个月后，其皮质厚度恢复情况以及肾功的保持情况优于不行双J管置入单纯行抗痨治疗的泌尿系结核患者。但目前我们仅有3例患者的相关资料，暂不能定论其优越性。需要我们继续收集相关病例资料。 x(表一)术前患者一般资料 (?s) 性别 n 平均年龄 患肾积水情况 肾功 (岁) (mm3) 肌酐(mmol/l)尿素氮(μmol/l) 男 4 54.5 50.8?12.19 298.44?14.67 14.98?5.34 女 6 51.3 46.6?15.41 376.51?20.32 17.75?2.62 x(表二)术后3月复查资料 (?s) 性别 n 患肾积水情况 肾功 3 (mm) 肌酐(mmol/l)尿素氮(μmol/l) 男 4 20.0?5.10 156.8?32.70 13.5?4.30 女 6 22.5?7.51 145.0?25.76 15.7?5.06 【参考文献】 [1] Romero F(Bmglio M(Pires S(et a1(Indications for pemutaneous nephrostomy in patients with bostruetive umpathy duotomalignant urogenttal neoplasias(Int Braz J urol(2005(3l(2):117—124( [2] Chung SY，SteinRJ，Landsittel D(Et at(15-year experience with the managementof extrinsic ureteral obstruction with in dwelling ureteral slents J Urol(2004，172:592-595( [3] Evangelos L(PSangagioti K(1ason K，et a1(Ureteral obstruction:Is the full metallic double—pigtail stent the way to go Eur Urol(2009(2:1一9( [4] Christman MS，Lespemuee JO，Chee CH，et al.Analysis 0f urteral stent compression force and its role in maligant obestruction(J Urol .2009，181:392-396( [5] 郎根强,章益峰，褚健，等。金属输尿管支架管在肿瘤源性输尿 管中下段梗阻中的应用(附1 5例报告)[J].国际泌尿系统杂志 2011，3l(2):147-149