平罗县崇岗中心幼儿园幼儿入托基本情况登记表

平罗县崇岗中心幼儿园幼儿入托基本情况登记 平罗县崇岗中心幼儿园幼儿入托基本情况登记表 班级: 教师: 年 月 日 幼儿姓名 性别 出生日期 接种情况 有( )无( ) 在本园 ( ) 幼儿兴趣学龄( 年 ) 动手( )唱歌( )跳舞( )画画( ) 幼儿就读情况 爱好 学习情况(良好、一般) 在他园 ( ) 自己接接送人员:父亲( )母亲( )爷爷( )奶奶( )外公( )外婆( ) 送 幼儿接送 方式 校车接地址:( )联系方式:( )( ) 送 有无以下疾病 幼儿健康1、 先天性心脏病:有( ) 无( )。2、癫痫:有( )无( )。3、高烧惊厥:有( )无( )。 状况 4、传染性皮肤病:有( )无( )5、食物过敏:有( )无( )。其他:( ) 备注:家长必须如实告知孩子的健康状况 姓名 和幼儿关系 联系方式 工作单位 对幼儿教育要求:(如特长、卫生、特殊关注) 幼儿监护 人基本信 息