他汀类药物比较

他汀类药物比较 他汀类药物特点比较 洛伐他汀 辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀 特点 (美降之) (舒降之) (普拉固) (来适可) (立普妥) (可定) (力清之) 亲脂性 亲脂 亲脂 亲水 亲脂 亲脂 亲水 亲脂 30 60~85 34 30 80 口服吸收(%) ,98 血浆蛋白结合率50 98 90 99.5 ?95 ,95 ?98 (%) 45 肝摄取率(%) ?70 ?80 ?70 大量 大量 主要由CYP2C9;少CYP2C9(很少量主要由量经CYP2C19，被CYP2C9代谢，经肝脏代谢，CYP2C9，少CYP3A4，CYP2D690%以上是经过CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 代谢酶 但不经P450量经(仅约10%发生代有机阴离子转运酶代谢 CYP3A4、谢，其他以原型排出多肽2(OATP2)CYP2C8 体外) 进行的) 2~4 1.3~2.4 1 0.5~0.7 1~2 2.55 0.5~0.8 T max(h) 14;活性代谢产物3 3 1.3~2.7 19 11 T 1/2(h) 1.2(0.5~3.1) 为20~30 绝对生物利用度12~20 5 18 19~29 12 20 60 (%) 代谢物活性 有 有 无 无 有 有 10 13 20 5 10 尿(%) ,2 ,2 排泄 途径: 83 60 70 90 98 90 粪(%) 主要由粪便排泄 10~80 10~80 10~40 20~80 10~80 5~20 1~4 剂量范围(mg/d) 1/2 1 1/2 1/4 2 8 10 药理作用强度 食物对生物利用食物能增加-13;可在任何时-20，但对生物利用度+50;晚餐时服-30;临睡前服-15;临睡前度的影响(%);吸收;晚餐时候服用但最好在无影响。可在任何时饭后服用 用。 用 服用 服药时间 服用。 晚饭后服用 候服用。 洛伐他汀 辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀 特点 (美降之) (舒降之) (普拉固) (来适可) (立普妥) (可定) (力清之) 轻至中度肾肌酐清除率轻、中度肾功功能不全的,30ml/min肌酐清除率,能不全不一患者不必调时应减量，起轻至中度肾功能不30ml/min时应定需减量，重整剂量。肌酐始剂量为一肾功能不全无需全的患者不必调整 肾功能不全 减量。当超过度肾功能不清除率,日5mg，当一调整剂量。 剂量。肌酐清除率,20mg的一日量全者起始剂30ml/min或日剂量超过30ml/min禁用 应谨慎。 量为一日血清肌酐大10mg时应严10mg。 于260μ密监测。 mol/L禁用。 ? 以上资料出自《临床用药须知(2010年版)》、《心血管药理学(第三版)》、《说明书》、《中国医师药师临床用药指南》。 他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物(mg) 脂质和脂蛋白的改变水平(%) 匹伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LCL-C HDL-C TG - - - 10 20 20 40 -22 -27 4~8 -10~-15 2 - 10 20 40 40 80 -27 -34 4~8 -10~-20 4 - 20 40 80 - - -32 -41 4~8 -15~-25 - 10 40 80 - - - -37 -48 4~8 -20~-30 - - 80 - - - - -2 -55 4~8 -25~-35 ? 摘自(1)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会。中国成人血脂异常防治指南【J】。中华心血管病杂志，2007，35(5):390-409. (2)Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al . Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial)[J].Am J Cardiol,2003, 93(1): 152-160.(3)王伟，谢淑红，马力远。新型HMG-CoA还原酶抑制剂匹伐他汀治疗高血脂症研究进展【J】。中西医结合心脑血管病杂志2011，9(7): ? 摘自AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18:45 总结: ? 历史:他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂)是广泛使用的降胆固醇药物。从1988年到2003年，他汀类药物上市包括洛伐他汀、犀利伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中，西立伐他汀(拜斯亭)已于2001年8月由美国拜尔公司主动撤出市场。因为，过去的市场调查发现，服用西立伐他汀的患者中已经报道有52位死亡，大部分死于横纹肌溶解和并发症肾衰竭。如果患者混合服用苯氧酸制剂(吉非贝齐)等则危险几率上升。匹伐他汀是2008年9月28日在中国上市的新一代他汀类药物，它能够显著降低低密度脂蛋白和甘油三酯，升高高密度脂蛋白，被称为“超级他汀类”。 ? 药理作用:他汀类药物降低LDL-C的作用最强，降TG作用较弱，而HDL-C略有升高，呈剂量依赖性，长期应用可保持疗效。对HMG-CoA还原酶的作用强度，辛伐他汀强于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿托伐他汀强于辛伐他汀，瑞舒伐他汀强于阿托伐他汀。匹伐他汀匹他伐汀钙作用强度是辛伐他汀的10倍, 是阿伐他汀的5倍。 ? 服用特点:洛伐他汀和辛伐他汀与食物同服可增加其生物利用度，推荐餐时服用。其余他汀类药物均推荐睡前服用。因为HMG-CoA还原酶的活性和肝脏Ch的合成有日夜节律性，午夜最高，中午最低，故他汀类药物以晚间应用为宜。 ? 相互作用:?洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀均经CYP3A4代谢，应避免与CYP3A4底物或抑制剂合用，因其可增加肌病发生几率。CYP3A4的抑制剂有红霉素等大环类酯类;酮康唑、伊曲康唑等吡格类抗真菌药;阿司咪唑、特非那定;环孢素;氟西汀、帕罗西汀;HIV 蛋白酶抑制剂;维拉帕咪，胺碘酮;葡萄柚汁(通常每日大于1夸脱);酒精等;CYP3A4的底物有硝苯地平、西沙比利等。此外，洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀还应尽量避免与P450 3A4诱导剂包括依非韦伦、利福平、贯叶连翘等联合使用，因其可以使阿托伐他汀血浆浓度产生不同水平的降低，影响他汀类药物的疗效。 ?氟伐他汀经CYP2C9代谢，与CYP3A4底物或抑制剂合用无不相互作用，但应避免与CYP2C9抑制剂氟康唑及ARB类(对CYP2C9有一定亲和力)合用。该药与西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑及利福平同用可使本品最大血药浓度增高。 ?普伐他汀和瑞舒伐他汀均不经CYP3A4代谢，且都属于水溶性药物，发生肌病的几率较低，如患者发生肌病可用这两个药代替。 ?匹伐他汀在肝脏很少量被CYP2C9代谢，90%以上是经过有机阴离子转运多肽2(OATP2)进行的。环孢霉素A、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨喋呤能影响OATP2介导的匹伐他汀转运，因此应避免合用。 ?另外，他汀类药物与香豆素类抗凝药(华法林)合用均可使凝血酶原时间延长，因此要注意监测患者的凝血酶原时间，及时调整抗凝血药的剂量。与考来烯胺、考来替泊合用血浆浓度降低;与氢氧化镁和氢氧化铝会影响他汀类药物的吸收，降低生物利用度和血药浓度。 ? 禁忌症:绝对:过敏;活动或慢性肝病或不明原因的持续性的转氨酶升高;肌病;孕妇、哺乳期和准备怀孕的育龄期妇女。相对:与某些药物合用。 ? 注意事项:AST或ALT持续超出正常值上限3倍或3倍以上停用本品;肌酸磷酸激酶(CPK)升高达正常上限的10倍以上，怀疑有疾病或确诊有肌病者，停用本品;正在服用贝特类药物、免疫抑制剂(环孢素等)、烟酸的患者慎用。 肌病的易患因素:(1)高龄，尤其是年龄大于80岁;(2)体型瘦小虚弱者;(3)多系统疾病，如糖尿病、肾和肝脏疾病、甲状腺功能减退等;? (4)合用多种药物;围手术期;(5)受到药物或饮食的不良相互作用(比如环孢素、钙离子拮抗剂、大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁等，都能通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢);(6)剂量过大等易出现肌病。(7)另外，贝特类药物与他汀类药物合用，可能增加肌病发生的风险。在贝特类药物中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多;而其他贝特类药物如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。 ? 建议:现今使用最多的是阿托伐他汀，因其疗效确切，临床证据充足，而且肾功能不全的情况下无需调整剂量，在没有禁忌症的情况下，推荐使用。如发生肌病，CK不高或轻微升高的情况下，可停药，待症状消失后继续用药或换用水溶性的普伐他汀和瑞舒伐他汀;如症状不能耐受，或CK高于10倍以上，需停药。如存在相互作用的情况(P450 3A4的抑制剂或诱导剂)，可换用不经P450 3A4代谢的普伐他汀、氟伐他汀、瑞书伐他汀和匹伐他汀。