【doc】脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗

【doc】脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗 脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗 实用肿瘤杂志2004年第19卷第4期 脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗 王真,张建民 (浙江大学医学院附属第二医院神经外科,浙江杭州310009) ?333? 摘要:目的总结脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗经验.回顾分析37例脊髓髓内肿瘤的临床特 征,诊断及显微手术治疗效果,并采用McCormick评分标准患者术前术后的脊髓功能.结果37例术前MRI 检查均明确诊断为髓内肿瘤,所有病例均行显微手术治疗.病理结果为星形细胞瘤l3例,室管膜瘤5例,血管母细 胞瘤2例,海绵状血管瘤3例,脂肪瘤4例,神经鞘瘤2例,畸胎瘤3例,皮样囊肿3例,转移瘤2例.肿瘤全切除l3 例,次全切除24例.术后患者症状好转28例,无变化6例,加重3例,无手术死亡.结论MRI对脊髓髓内肿瘤诊 断最为有效,结合病史一般多能确诊.显微手术治疗脊髓髓内肿瘤效果良好,尤其对室管膜瘤,血管母细胞瘤,海绵 状血管瘤等可做到全切而不产生明显后遗症.有症状者应积极早期手术. 关键词:脊髓肿瘤/科外学;颈椎;显微外科手术/方法;脊髓肿瘤/病理 学;回顾性研究 中图分类号:R739.42文献标识码:A文章编号:1001—1692(2004)04—0333—03 随着磁共振成像(MRI)的临床应用和显微外科 技术的不断发展,脊髓髓内肿瘤的诊断及治疗水平 有了明显的提高.本院自1998年1O月至2003年 1O月共收治脊髓髓内肿瘤37例,现总结如下. 1.资料与方法 1.1一般资料37例患者中男性21例,女性16 例,年龄1,79岁,中位年龄41岁;病程8天,9年 (平均18.2个月).占同期收治椎管内肿瘤的 16.1%. 1.2临床现首发症状为肢体疼痛或局部束带 样疼痛23例,肢体无力18例,肢体麻木16例,出现 大,小便障碍7例.人院体检,受累肢体肌力O,2级 6例,3,4级1O例,4级以上21例.有锥体束征阳 性5例. 1.3影像学检查所有病例术前均经MRI检查, 并行Gd—DTPA强化扫描.肿瘤位于颈段6例,胸段 22例,腰段9例.根据术后病理诊断,术前对比MRI 表现,其特征为:(1)星形细胞瘤:在MRI的T1wI 上呈等或稍低信号,病变边界不清且常呈偏心性生 长,肿瘤的头端和尾端常可见低信号的囊肿,T2wI 上肿瘤为高信号.强化后可见肿瘤多呈散在斑片状 不均匀轻度强化.(2)室管膜瘤:T1wI上呈略低信 号,其与星形细胞瘤相比,边界更清楚并且多呈中心 收稿日期:2004—01—30 作者简介:王真(1977一),男,浙江杭州人,浙江大学医 学院附属第二医院硕士生,从事中枢神经系统肿瘤的临床 研究. 性生长,肿瘤周围的正常脊髓常明显变薄,在肿瘤上 下极均可见脊髓空洞,T2wI上肿瘤也呈高信号,强 化后可见肿瘤均匀强化.(3)血管母细胞瘤:均为实 性肿块型.增强扫描后其强化程度要比髓内其它肿 瘤更为显着.在T1wI,T2WI上同时可见点状,蛇 形迂曲的低信号或无信号血管流空影,对脊髓血管 母细胞瘤的定性诊断有重要的价值.(4)海绵状血管 瘤:T1wI呈不均一稍高信号,T2wI高信号,病灶 周围可见环形低信号区,边缘平滑.病灶一般不明显 或仅有轻度强化.如伴有出血,MRI呈相应改变. (5)脂肪瘤:在T1wI,T2wI上均呈界限清楚的明 显高信号影,无囊变,也不伴空洞形成. 1.4手术方法对胸段及肥胖等难以定位者,术前 常规X片或MRI定位.手术采用全身麻醉.胸腰段 肿瘤取俯卧位,颈段肿瘤则取前冲俯卧位头架固定 头部,使颈部梢屈曲,便于暴露视野,对上颈段(C1 , 3)肿瘤部分采用半坐位,头架固定头部.所有病例 均在显微手术下进行肿瘤切除.根据MRI显示的肿 瘤位置,以病变节段为中心作后正中直切口,椎板切 除范围以显露肿瘤上下极为准,宽度应近椎弓根.手 术显微镜下剪开硬脊膜并向两侧悬吊,蛛网膜切开 后用钛夹夹在两侧的硬脊膜上,仔细观察肿瘤段的 脊髓形态,异常血管及中线结构.一般于脊髓后正中 沟或脊髓最薄弱处切开软脊膜,并用7,O无损伤针 向两侧缝吊软脊膜,牵开脊髓后充分显露肿瘤.根据 肉眼观多能明了肿瘤的性质,必要时行活检快速切 片以明确病理性质作不同的手术处理.对星型细胞 瘤可先作肿瘤囊内切除再逐渐向周边切除.对室管 膜瘤,由于具有较为明确的边界则可直接游离出肿 ?334? 瘤的一极,再自上而下或自下而上地分离肿瘤的腹 删界面,直至肿瘤完全切除海绵状血管瘤需尽可能 借肿瘤边缘的胶质带边分离边电凝进人肿瘤的血 管.对血管母细胞瘤则需严格沿肿瘤的边缘.按处理 血管畸形方法.先处理供应动脉.最后处理引流静 脉.将肿瘤完整切除,切忌行分块切除.术后常规予 以抗炎,止血,脱水,激素等对症治疗肿瘤未垒切 者.术后1个月行放射冶疗 2结果 术后病理证实:星形细胞瘪13例.全除2倒. 次全切除l1例;室管膜瘤5例.血管母细胞瘤2例. 海绵状血管瘤3例.均予以全切除(见图1.2);脂肪 瘤4例.1删全切除,3例次全切除;神经鞘瘤2劂. 因长人髓内而行状全切除:畸胎瘤和皮样囊肿各3 例,均为次全切除:转移癌2例次全切除.本组患者 住院时间为l4,34天.平均】8天.根据Me. Cormick评分标准对本组病人均进行了术前段术 后神经功能评估:28例患者均有不同程度改善和好 转,6例无变化,3例患者症状较术前加重随访3, lj个月.2例星形细胞瘤复发 3讨论 脊髓髓内肿瘤较为少见.占整个椎管内肿的 lj,2()J.好发于颈胸段.发生于腰段者较为少 见?髓内肿瘤由于部位特殊,在MRI问1廿前常难 以确诊.处理非常困难.手术难以垒切且后遗症非常 严重.是神经外科所要解决的难题之一 脊髓髓内肿瘤首发症状以疼痛最多见,本组有 23例.占(;2+多数表现为根性疼痛.少数为病变节 段的胀痛不适或束带感;其次表现为不同程度的运 动障碍.约占5O,从肌力轻度减退到完全瘫痪括 约肌功能障碍为髓内肿瘤较常见症状不同病理性 质的髓内肿瘤其临床表现各有不同.良性进展缓慢. 但海绵状血管瘤则可因出血而症状突然加重位于 延颈区髓内肿瘤既可有锥体柬症状,叉可出现后组 颅神经症状据Epstein一0报道少数小儿患者还可出迂曲的供血和 回流血管影 B:术前水平位图像 C:术后矢状位片.显示肿揎全四 的制订具有不可替代的作用;本组所有瘸例术前 均行MRI检查.且都明确渗断为髓内肿瘤结台病史 对髓内肿瘤的诊断一般已不成问题, 脊髓髓内肿瘤由于位置特殊.以往多倾向于保 守治疗,或采取姑息性椎板切除碱压活检,继之放 疗但随着显微手术的不断发展.激光,手提式超声 波吸引器【CUSA)等的应用.脊髓髓内肿瘤的全切 除率不断提高,而术后并发症,后遗症却明显下降. 由于脊髓组织娇嫩.功能重要.牵拉或挤压可能造成 永久性功能障碍.本组经验认为.以下几毫值得注 意:(1j术前或术中应精确定位.尤其对髓内的小肿 瘤.其外观可能无明显改变.需要在精确定位下切开 脊髓.避免因定位不准而误伤正常脊髓组织术前x 片定位或术中(:臂机定位是常用的定位方法.但对 中胸段肿痛.MR1片不能确定其位翳时.术前用 MRl标记物行定位检查具有确四的效果2)胸腰 段肿瘤宜采用正俯卧位为好.容易掌螺方向.与助手 可面对面进行尼微操作.对颈段肿瘤则可采用前冲 俯卧位,头架固定,或采用半坐位.后音由于重力作 实用肿瘤杂志2004年第l9卷第l期 用,术中血液及脑脊液往下流,术野非常清晰,可避 免因吸引器误吸而带来的损伤.(3)脊髓肿瘤以前常 规采用椎板切开术,现主张用椎板成型术,尤适用于 良性肿瘤的全切除.年幼患儿更有利于骨融合,减少 术后的不稳定性.用微型磨钻磨开椎板两侧,取下椎 板及脊突,术毕置回,连接片固定.本组应用此术治 疗6例,效果良好.(4)硬膜切开后要仔细辨认脊髓 后正中沟,因为有的肿瘤呈偏心性生长,使脊髓不对 称膨胀,中线结构发生偏移,旋转或扭曲.此时若偏 离中线切开脊髓,很可能会将脊髓背侧的传入神经 切断.(5)脊髓肿瘤手术应争取在”无血”状态下进 行.对于脊髓表面的一些小血管,可予电凝切断,以 便为肿瘤切除创造良好手术野.但主干引流静脉应 尽量保留.对髓内的非肿瘤血管,尤其是脊髓前动脉 要妥加保护,否则术后会产生严重的脊髓功能障碍. 瘤床出血可用棉片或少许薄片明胶海绵轻压,尽量 少用电凝,其电凝的输出功力也应尽量小,一般在6 , 8W以下,甚至1,2W.电凝时还要不断冲水,减 少热传导引起的损伤.(6)切除肿瘤的两极要格外小 心.尽量避免手术损伤.(7)对于延颈髓交界处髓内 肿瘤,应先切除颈髓内肿瘤,然后牵开小脑半球,必 要时切开小脑下蚓部,再显露延髓肿瘤.同时要加强 术中对呼吸,心率及血压的监护.对于圆椎马尾处髓 内肿瘤,应尽量避免损伤马尾神经,造成严重的括约 肌功能障碍.如合并脊髓低位,宜同时行脊髓拴系松 解术.(8)对较大肿瘤术时可应用CUSA或激光切 除,同时配合诱发电位监护],可减少对脊髓的牵 拉,增加肿瘤切除的速度与安全性.(9)肿瘤切除后 可将脊髓背侧的软膜对位缝合,减少死腔,帮助脊髓 愈合.同时分层缝合蛛网膜及硬脊膜. 不同病理类型的髓内肿瘤又有其各自特点,在 手术中应分别对待,注意个性化处理:(1)髓内星形 细胞瘤由于其呈浸润性生长,与周围组织界限不清. 术中在显微镜下可见肿瘤多位于脊髓中央偏后,为 红褐色或灰褐色胶质样变组织.一般先行瘤内减压, 若边界尚清楚的,应尽可能全切肿瘤.对恶性程度较 高的星型细胞瘤,仅作活检即可,无需都用手术切 除.(2)室管膜瘤大多位于脊髓中央管,肿瘤区脊髓 呈对称性向两侧膨胀,肿瘤两端一般为圆形,与邻近 脊髓界限较清,多具有菲薄的包膜或假包膜,与脊髓 粘连不紧密,易分离,易完全切除.本组l洌颈胸段 8cm长的室管膜瘤行全切除,效果良好(图1).(3) 血管母细胞瘤与脊髓分界清楚,术中应先显露,电 凝,离断肿瘤背,外侧部的供血动脉,然后选择在肿 ?335? 瘤无或非优势引流静脉的一端,沿肿瘤与脊髓间的 纤维水肿带细心分离,游离肿瘤的一极,然后电凝皱 缩肿瘤包膜,逐渐分离出肿瘤的腹侧界面,进行整块 切除(图2).切忌在离断全部供血动脉前,电凝主要 引流静脉或进入瘤体行分块切除,否则将引起难以 控制的出血或导致肿瘤急性肿胀,压迫脊髓造成术 后症状加重.对于巨大的肿瘤也可采用栓塞与手术 联合治疗.据Iee等一j【{道术前行血管栓塞治疗能 有效减少术中出血;减低张力,视野清楚,有利于肿 瘤全切.(4)海绵状血管瘤边界较清,瘤内不含神经 组织.由于其常反复出血,周边常存在一层胶质增生 带,术中应严格沿此界面分离,边分离肿瘤界面,边 电凝皱缩肿瘤包膜,基本可全切肿瘤而不损伤脊髓. (5)脂肪瘤与正常脊髓组织粘连十分紧密,质地较硬 韧,手术分离很困难,勉强分离易造成脊髓损伤.由 于肿瘤生长缓慢,瘤体本身为成熟脂肪组织,无恶化 倾向,大部分或次全切除后达到减压和缓解症状的 目的即可.CUSA对切除脂肪瘤具有独特的效果. (6)皮样囊肿发生破裂可致化学性脑膜炎,术中应彻 底清除囊肿内容物,对与脊髓粘连不紧的,又能分开 的被膜也应尽量切除,这样可有效地防止术后复发. 综上所述,脊髓髓内肿瘤目前诊断已比较容易. 对有症状者应早期行显微手术治疗.可望取得较为 理想的效果. 参考文献: [1]McCormickPC,TorresR,PostKD.Intramedullary ependymomaofthespinalcord[J].JNeurosurg. 1990,72(4):523--532. [2]ConstantiniS,MillerDC,AlienJC.Radicalexcision ofintramedullaryspinalcordtumors:surgicalmor— bidityandlong—termfollow—upevaluationinl64chil— drenandyoungadults[J].JNeurosurg,2000,93(2 Supp1):l83—193. E33王忠诚,张俊廷,杨少华,等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗 [J].中华神经外科杂志,1997,13(3):128一l34. E4]HenryH.Schmidek.神经外科手术学EM].王任直, 等主译.第4版,北京;人民卫生出版社,2003,下卷 l769一l779. [5]JalloGI,KothbauerKF,EpsteinFJ.Intrinsicspinal cordtumorresectionEJ].Neurosurgery,200L.49(5): l】2Ll一1l28. [6]LeeDK,ChoeWJ,ChungCK.Spinalcordheman— gioblastoma:surgicalstrategyant]clinicalOUtCOHI(~, [J.JNeuroOncology,2003.6l(1):27—34.