【doc】原发性十二指肠远端恶性肿瘤肠段切除后消化道重建方式的探讨

【doc】原发性十二指肠远端恶性肿瘤肠段切除后消化道重建方式的探讨 原发性十二指肠远端恶性肿瘤肠段切除后 消化道重建方式的探讨 中华胃肠外科杂志2004年11月第7卷第6期hinJGastrointestSurg,November2004,Vol7,No.6 原发性十二指肠远端恶性肿瘤肠段 切除后消化道重建方式的探讨 杨姑王志刚汪昱郑起冯昌宁 【摘要】目的探讨十二指肠第3,4段恶性肿瘤行肠段切除后的消化道重建方式选择.方法 分析15例原发性十二指肠第3,4段恶性肿瘤行肠段切除后不同消化道重建方式的结果.结果有9 例患者采用直接的十二指肠.空肠吻合术(DJ组);6例采用Bancroft胃窦部分切除,BillrothII式胃空 肠吻合加空肠.十二指肠端侧吻合术(GJ/DJ组).术后DJ组和GJ/DJ组手术死亡分别为2和0例, 出现吻合口瘘分别为2和0例,局部复发分别为3和1例,复发导致吻合El梗阻或不全梗阻为3和 0例,单纯远处转移各1例,局部复发伴远处转移分别为2和1例,无瘤生存期分别为24和30个月, 复发后带瘤生存期分别为10和16个月.结论GJ/DJ消化道重建方式在肠段切除治疗原发性十 二指肠远端恶性肿瘤时是可行的.与传统方法相比,显示了一定的优越性. 【关键词】十二指肠;恶性肿瘤;肠段切除;消化道重建 Segmentectomyandreconstructioninsurgicaltreatmentofprimarymalignanttumorindista lportion ofduodenumYANGZhe,WANGZhi-gang,WANGYu,ZHENGQi,FENGCang—ning.Departmentof GeneralSurgery,TheSixthAj~liatedHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China 【Abstract]ObjectiveTodiscusssegmentectomyandreconstructioninsurgicaltreatmentof primarymalignanttumorinthethirdandf0urthportionofduodenum.MethodsFifteenabovepatients wereretrospectivelyinvestigated.Segmentectomywassuccessfullyperformedinallcases,straightforward duodenojejunostomywasperformedin9cases(DJgroup),anewdesignedreconstructionmethodwasusedin theother6patientswhichincludingBancroftpartialantreetomy,gastrojejunostomyandduodenojejunostomy (GJ/DJgroup).The~llow-uptimewasfrom6monthsto5years.ResultsInDJgroupandGJ/DJ group,.perativedeathoccurredin1and0patients,respectively;fistulaofanastomosisoccurredin2and0 patients,respectively;fistulaofduodenalstumpoccurredin0and2patients,respectively;localrecurrence occurredin5and2patients,respectively;distalmetastasisoccurredin3and2patients,respectively; obstructionofanastomosisduetolocalrecurrenceoccurredin5and0patients,respectively;disease—free survivalwas24monthsand30months,respectively(P<0.05);tumor— carryingsurvivalwas10monthsand 16months,respectively(P<0.05).ConclusionGJ/DJreconstructionaftersegmentectomyofprimary malignanttumorindistalportionofduodenumisfeasibleandcredible,andithasmoreadvantagesthan traditionalDJreconstruction. 【Keywords】Duodenum;Malignancy;Segmentectomy;Reconstructivesurgical 原发性十二指肠恶性肿瘤比较少见,仅占全部 消化道恶性肿瘤的0.3%,0.4%;其中发生于十二 指肠远端即第3,4段者国外报道占全部十二指肠恶 性肿瘤的45%【j,而我国仅占10%,15%【2'川.目前 公认该类肿瘤首选治疗方法为手术切除,经典的根 治手术是胰十二指肠切除术;而肠段切除术的方法 一 直存在争议,认为它只可作为一种姑息手术H,. 但近年来,对该手术作了一些改进,并通过大宗病例 证实,肠段切除加淋巴清扫对于多数病例可以达到 根治效果,与胰十二指肠切除术一样可以获得较长 作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院普通外科 ? 论着? 的生存期[61.我们提出一种肠段切除后新的消化道 重建术式,并与传统重建方式进行比较. 临床资料 一 ,一 般资料 本组15例是我院1983年1月至2003年12月 收治的原发性十二指肠远端(第3,4段)恶性肿瘤患 者,发病年龄43,69(平均55)岁.男:女为1.O: 1.0术前本组即有12例诊为十二指肠远端肿瘤,另 3例系术中探查证实.术后组织标本经病理检查证 实13例为腺癌,2例为肉瘤. 肠外科杂志2004年11月第7卷筮』型堕!垡:虫!!:L2:: 二,手术治疗 全组病例均手术治疗,手术方式为肠段切除加 区域淋巴结清扫. 1.手术探查:肿瘤位于十二指肠横部者9例, 升部6例.肿瘤大体病理:溃疡型5例,菜花型4例, 外生性生长6例(包括2例肉瘤),多形成假包膜.平 均肿瘤直径3.9(1.5,10.0)cm.TNMI期2例,醐 6例,?期5例,?期2例(这两例分别侵及近段空 肠,小肠系膜和横结肠系膜).所有病例在首次探查时 均未发现肝转移灶和腹水.所有肿瘤均有丰富血供, ,2支主要供瘤血管,多数来自胰十二指 多可发现1 肠下血管丛.少数病例术中可见异常肿大淋巴结,主 要位于胰头下方,肠系膜下动脉旁和结肠中动脉旁. 2.手术切除:剪开胃结肠韧带显露胰腺和十二 指肠第3,4段,切断Treitz韧带,松解十二指肠空肠 曲.先于Treitz韧带远方10cm切断空肠,然后解剖 结扎供瘤血管,在十二指肠乳头下方尽可能高的位 置切断十二指肠降段(距离肿瘤3,8cm).然后清 扫胰头下方,肠系膜下动脉旁和结肠中动脉旁淋巴 脂肪组织. 3.消化道重建:6例患者行Bancroft胃窦部分 切除后Billroth?式胃空肠吻合,空肠一十二指肠端 倾6吻合术(gastr0jejunostomyandduoden0jejunostomy, GJ/DJ组).首先行Bancroft胃窦部分切除,剥除远 端残留胃窦黏膜(目的是保留胃右和胃网膜右血 管);然后关闭十二指肠残端并行残端造瘘;最后依 次完成空肠一十二指肠降段端侧吻合术和胃空肠袢 式吻合术;术毕在十二指肠下残端附近置烟卷引流, 上残端造瘘;见图1.另外9例行十二指肠.空肠端 端吻合术(duodenoiejun0s【omy,DJ组),在吻合口附 近置烟卷引流. 图IGJ/DJ手术不意图 三,结果 术后DJ组和GJ/DJ组手术死亡分别为2和0 例;出现吻合口瘘DJ组2例(为死亡者),GJ/DJ组 出现1例十二指肠下残端瘘;局部复发DJ组和GJ/ DJ组分别为3和1例,复发导致吻合口梗阻或不全 梗阻为3和0例,单纯远处转移各1例,局部复发伴 远处转移分别为2和1例,无瘤生存期分别为24和 30个月,复发后带瘤生存期分别为10和16个月. 讨论 关于十二指肠远端恶性肿瘤患者肠段切除后的 消化道重建方式,国内外报道不多.我们认为,合理 地选择重建方式,对于保证手术切除和淋巴结清扫 的彻底性,减少术后并发症,延长肿瘤复发后的带瘤 生存期以至获得二次手术切除机会等方面,具有重 要意义. 多数医生在肠段切除术后,采取的传统消化道 重建方式是十二指肠一空肠端端或端侧吻合术. Adriano等t71指出,这一手术的困难主要在于切除范 围不足和吻合口可能有一定张力,并认为这与十二 指肠固定于后腹壁的解剖上的特殊性有关.因而他 采用了治疗十二指肠上动脉压迫综合征的方法 (intestinederotation,小肠解旋术)来松解十二指肠 空肠曲和结肠系膜,恢复小肠在胚胎时期位于右侧 腹腔,结肠位于左侧腹腔的解剖位置,从而改进了这 一 手术切除方式.然而,我们认为改进后的这一手 术仍存在一些不足之处,GJ/DJ重建方法的设计正 是针对了这些不足之处.现在分别从以下几个方面 将GJ/DJ手术与DJ手术进行比较. 一 ,GJ/DJ术后局部复发机会少 DJ手术中,为了保留足够的肠段备用做吻合,肿 瘤近端肠管即十二指肠降部切断处往往不够高,甚至 造成肿瘤切缘阳性,增加了局部复发的机会,尤其对 于第3段肿瘤和较大的肿瘤;而GJ/DJ手术因为不 利用十二指肠残端进行吻合,只是将其关闭,所以可 在十二指肠乳头下方尽可能高的位置切断,扩大了切 除范围,减少了局部复发的机会. 二,GJ/DJ手术可减少吻合口瘘发生的危险 DJ手术为了切除和吻合时减少出血,术中必然 结扎胰十二指肠下血管丛的主要分支和属支,加之 淋巴清扫及肿瘤炎症反应的影响,十二指肠残端常 出现血供障碍,特别是残端瘀血.用这一残端进行 吻合并且作为消化道惟一的通路,增加了吻合口瘘 发生的危险.由于是包含胃液,胆汁,胰液和十二指 肠液的高位和高流量瘘,因此一旦发生,处理非常棘 手;且发生后无法进食和实施肠内营养,死亡率很 高,本研究中DJ组手术死亡2/9例.尽管GJ/DJ组 也出现了1例十二指肠下残端瘘,但因为十二指肠 470中华胃肠外科杂志2004年11月第7卷第6期 ChinJGastr0intestSurg,November2004,V0l7,No.6 已被憩室化,所以均为流量较小的瘘.GJ/DJ组无 手术死亡. 三,GJ/DJ术后局部复发导致吻合口梗阻者少 原发性十二指肠远端恶性肿瘤术后血行转移较 少,局部复发和淋巴转移发生率较高,一旦出现局部 复发尤其是吻合口复发,极易出现吻合口的梗阻,本 组病例DJ组9例中,局部复发导致梗阻或不全梗阻 者3例,而GJ/DJ组没有因为肿瘤的局部复发而导 致吻合口梗阻者,即使肿瘤复发,患者一般仍能够进 食,显着延长了带瘤生存期,10个月和16个月. 至于Bancroft手术,当初我们做第1例GJ/DJ时 并未行Bancroft处理,术中发现十二指肠上残端出现 淤血肿胀,出现了上残端瘘.我们考虑可能与十二指 肠旷置后局部血供障碍有关,尤其术中解剖了胰十二 指肠上血管丛和胰十二指肠下血管丛,造成血液回流 障碍;也可能与只在该例患者上残端附近放置了烟卷 引流有关.所以,从第2例起,为了保留胃右血管和胃 网膜右血管,我们改用Bancroft技术,并且放置残端 内蘑菇头引流管,再未出现十二指肠上残端瘘. 该重建方式也有一些缺点,比如手术步骤较复 杂,创伤较大,但作为十二指肠远端恶性肿瘤肠段切 除和淋巴清扫后的消化道重建方式应是可行的.当 然这一术式还需更多的病例进行验证. 参考文献 1LowenfelsAB.Whyaresmall—boweltumo~SOrare?Lancet, 1973,1:24—26. 2杜晓辉,李荣,宋少柏,等.原发性十二指肠癌101冽的诊断 和治疗.中华胃肠外科杂志,2003.6:217. 3吴健雄,邵永孚,荣维淇,等.十二指肠癌的诊治分析.中华 普通外科杂志,2002.11:465—466. 4SpimIA,WolffWI. Primaryadenocarcinomaoftheduodenum. Cancer,1977.39:172l—l726. 5DelacoreR,ThomasJH,ForsterJ,eta1.Improvingresectability andsurvivalinpatientswithprimaryduodenalcarcinoma. AmJ Surg,1993,166:626—630. 6Kaklamanos1C,RatheOF,FrancesehiN, ctal_Extent0fr?secti0" inthemanagementofduodenaladenocarcinoma. AmJSurg. 2000.179:37—41. 7AddanoT,GianlucaM,FrancescoP,eta1.Adenocarcin0ma0fthe thirdandfourthpoaionsoftheduodenum:resultsofsurgical treatment.ArchSurg,2003,138:80—85. (收稿日期:2004.04.30) 切开取栓及肠管外置治疗肠系膜上动脉栓塞六例 田伟军梁晓宇王鹏志朱理玮 肠系膜上动脉栓塞(SMAE)起病之 初难以诊断,预后差.现将我们对6例 SAME患者采取切开取栓及肠管外置后 收到满意疗效的体会如下. 临床资料6例患者中男5例,女1 例,年龄48,81岁.6例患者均现为全腹 剧痛及恶心,呕吐,2例出现血便,全组查体 均有房颤,4例有腹肌紧张,压痛,反跳痛. 全组发病至手术为8h一5do多普勒检查6 例,2例发现肠系膜上动脉(SMA)栓子.螺 旋CT检查6例均示SMAE.数字减影血管 造影术(DSA)检查1例示主干栓塞. 术中行SMA根部切开,Fogarty导管 SMA近端取栓,向SMA远端注入尿激 酶,切除坏死小肠.观察肠管颜色红润, 边缘动脉搏动恢复,吻合肠管关腹.若缺 血肠管活力可疑则肠管吻合后外置.结 果:3例行SMA切开取栓,切除无活力坏 作者单位:300052天津普通外科研究 所,天津医科大学总医院普通外科 死肠管后,其中1例见保留肠管颜色无 明显好转,遂行远端回肠关闭,近端空肠 造瘘,造瘘H于术后28h色泽转为红润, 3个月后行空肠,回肠端端吻合术,术后 每日排糊状便4次;另2例保留小肠长 度均小于90cln,但肠管活力可疑,行空 肠升结肠端端吻合,吻合肠管外置,术后 24h造瘘近端肠管色泽红润而二次在硬 膜外麻醉下还纳肠管.1例切开取栓,切 除坏死肠管后3d,因腹膜炎再次探查时 发现SMA分又处小动脉内膜撕裂,动脉 夹层形成,导致所属肠管缺血,坏死,切 除坏死肠管后痊愈出院.1例腹痛5d后 于外院转来,诊断SMAE致肠坏死,同时 伴风湿性心脏病,房颤,心衰,肾衰,肺感 染;术中探查发现回肠及盲肠,升结肠坏 死,行SMA切开取栓术后,心脏骤停死 亡.1例行SMA切开取栓后痊愈出院. 讨论SAME的治疗是SMA插管 局部灌注尿激酶溶栓,出现腹膜炎者剖 ? 经验交流? 腹探查.Meyer等"指出,术中应在一切 可能的情况下恢复SMA血流.由此 SAME的治疗应强调尽早缓解肠缺血,切 除坏死肠管.黎介寿…认为,对于不能完 全肯定肠管是否仍有活力,应于术后 24,36h再次剖腹探查观察肠管情况. 我们对本组患者行SMA根部切开取栓 后,通过外置肠管,术后随时观察保留的 活力可疑的肠管,避免了二次手术,尤其 对高龄伴有心血管疾病者对肠管是否缺 血可清楚地加以判断,有利于及时处理. 参考文献 1MeyerT,KleinP,SchweigerH,eta1.How cantheprognosisofacutemesenteric arteryischemiabeimproved?Resultsofa retrospectiveanalysis.ZentralblChir, 1998,123:230—234. :吴阶平,裘法祖,主编.黄 2黎介寿.见 家驷外科学.第5版.北京:人民卫生 出版社,1999.1081,1082. (收稿日期:2004,00,00)