食道异物手术同意书

食道异物手术同意 xx市第x人民医院 手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 拟定手术医师 拟定手术方式 拟定麻醉方式 全身麻醉 拟定手术日期 年 月 日。 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 1. 术中发生不可控制的大出血，术中术后发生心律失常。 2. 手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。 3. 术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。 4. 术中视情况有可能行食道部分切除，食道胃吻合。 5. 术后发生吻合口漏，危及生命;术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。术后发生 胸腔内大出血，需二次开胸止血。术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。 6. 术后发生肺不张、胸腔内感染、肺部感染、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱 。 7. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床现, 手术可能诱发或加重原有疾病。 若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力8. 故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。 9. 若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。 本手术提请患者以及亲属注意的其他事项: 我已详细阅读以上，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术， 做术中快速冰冻切片。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治，并保证承担全部所需费用。 患者签署意见: 患者签署姓名: 法定代理人签署意见: 法定代理人与患者的关系: 法定代理人签署姓名: 未由患者本人签字的原因: 1. 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。 2. 患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。 3. 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 4. 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 谈话医师签名: 主治医师签名: 年 月 日