致命诱惑

致命诱惑 致命诱惑,氯胺酮的药理作用与滥用问 1 氯胺酮的一般药理与毒理作用 氯胺酮(ketamine)是苯环己哌啶(N,1,phenycyclohexy,piperidine, PCP)的衍生物,属N,甲基,D,天门冬氨酸受体拮抗剂,临床手术用麻醉剂。同属NMDA拮抗剂的还有PCP、MK801、右美沙芬和乙醇等。 氯胺酮于60年代在美国发明后,曾在越战时期作为麻醉药在野战创伤外科中广泛使用。氯胺酮可产生类精神分裂症样症状,这种作用在成人较突出和常见,而儿童对此反应相对较轻、 主诉较少,因此目前临床上多用于小儿外科手术的基础麻醉,亦可单独使用,用于一些小手术, 或诊断检查、 全麻诱导、复合全麻以及需反复操作的强镇痛(如烧伤换药)等临床麻醉。氯胺酮的另一个特点是可以肌肉途径用药,故适用于儿童麻醉。 氯胺酮可抑制丘脑—新皮层系统,选择性地阻断痛觉,故具有镇痛的药理学作用;另一方面,氯胺酮对边缘系统呈兴奋作用,由此造成氯胺酮的一些作用特点如痛觉消失，意识模糊而不是完全丧失, 浅睡眠状态,对周围环境的刺激反应迟钝,感觉与环境分离,呈一种意识和感觉分离状态,称为“分离性麻醉”(dissociative anesthesia);此外由于氯胺酮不但无肌肉松驰作用,反而会出现由于肌张力增加造成的肌肉强直或木僵状态,故亦称为“木僵状麻醉”(cataleptic anesthesia)。 氯胺酮的不良反应具有剂量相关的特点,使用剂量愈大,毒副作用愈显着。其毒副作用可概括为两个方面,一是精神、神经系统反应。现为鲜明的梦幻觉、错觉、分离状态或分裂症,尖叫、兴奋、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、流涎、谵妄、中等肌张力增加和颤抖等。这些毒副作用可发生于给药后,亦可发生于术后恢复期。有时,这些不愉快的精神反应在几天或几周后仍可再现。二是心血管系统。氯胺酮可增加主动脉压、心率和心脏指数,这种作用可能同交感神经兴奋和外周儿茶酚胺再摄取受到抑制有关;氯胺酮还可增加脑血流和颅内压以及眼压。因此,心功能不全、有心血管疾病、严重高血压或伴脑出血、青光眼患者服用氯胺酮是危险的。 氯胺酮的临床常用剂量为静脉给药1,2 mg/kg;肌肉给药6,10 mg/kg。静脉给药后30,60 s起效, 持续10,15 min; 肌肉给药后3,8 min起效, 持续1,4 h。动物实验表明, 静脉注射氯胺酮 2.2 mg/kg后, 血药浓度在30s时达30 000 ng?ml,1,10 min后降至1000 ng/ml。氯胺酮的分布半衰期约为 11 min, 清除半衰期约为2.5 h,总身体清除率为17 ml?kg,1?min,1。氯胺酮可透过胎盘,胎儿血浆和脑组织内的浓度，可等于甚至高于孕妇体内血药浓度。氯胺酮70,,90,在肝内代谢,尿液排泄。有研究认为某些氯胺酮代谢物是造成术后恢复期幻觉、梦境等反应的原因之一。 2 氯胺酮的滥用问题 氯胺酮滥用已有近30年的历史。1971年Siegel首先了美国旧金山和洛杉矶市的氯胺酮滥用病例;此后,粉剂、片剂氯胺酮陆续出现在街头毒品黑市中。溶液氯胺酮的街头黑市名称有Ket, Kit,Kat, Ketalar, Ketaject, Ketavet,K ,Kay, Jet, Super K, Super Acid,1980 Acid, Vitamine K;粉、片剂氯胺酮的名称有Green,Purple,Mauve,Special LA Coke,Super C等。滥用者为了使用方便,常将溶液氯胺酮蒸制成粉末,鼻吸或卷入香烟中吸用,通常是同海洛因、大麻等毒品合并使用,可起到两种毒品相互作用产生的“协同”效应。Dalgarno等的调查表明,氯胺酮鼻腔内用药的常用剂量每次约1.2 g,作用持续时间约1min。研究表明,氯胺酮等NMDA受体拮抗剂具有强化效应,动物实验可产生自身给药和辨别效应。对滥用者采用视觉类比量表(VAS)测量的结果表明,氯胺酮的欣快效应类似于可卡因、大麻和酒精。氯胺酮产生滥用的基础是“分离性幻觉”作用。氯胺酮可产生类PCP样的效用,但持续时间较PCP短(PCP是最早用于临床的一个分离麻醉药,由于在其产生麻醉作用的同时,病人伴有严重精神行为异常,故临床早已停用)。 早期的研究表明,无论是病人,还是健康受试者,在服用氯胺酮后都会出现“去人格化”、“去真实感”、人体形象改变、梦境、幻觉以及恶心、呕吐。有些梦境或幻觉是“愉悦性”的,有些则是不愉快的痛苦梦境。Rumpt及其同事发现氯胺酮幻觉的主观感受包括“乌托邦”式的空想、“不现实”或“神秘的”等共18种主观感受。据分析,这18种感受中有6种属“愉悦感受”,8种属“不愉悦感受”,4种属“中性感受”。这些感受包括近期记忆的梦境,“流动的感情”,感觉驾驶着交通工具在太空飞翔,看到五光十色的几何图形,感到自己被施以魔法,身体溶化等。 Stafford则将氯胺酮的作用概括为“正性”和“负性”反应两类。氯胺酮的“正性反应”包括浮漂感和分离感(占87,);刺激感(占83,);幻境(占78,);增加认知感或精神联系(占74,);欣快感(占26,)。“负性反应”包括运动失调(占100,);讲话含糊不清(占70,);头昏(占61,);精神错乱(占35,);过度兴奋(占26,);不愉快感觉(占26,);视物模糊不清(占17,);负性幻觉(占17,);社交能力下降(占17,);焦虑(13,);恶心(占13,);失眠(占13,);性欲下降(占9,)。 综上所述,氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基本因素。这种梦幻作用因滥用者个体精神状况和滥用场景而异,其中既有“正性”的,亦有“负性”的。总的讲,氯胺酮滥用者经历的“负性”作用较“正性”作用多。长期使用氯胺酮的效应类似于其它致幻剂如LSD。有研究表明，氯胺酮可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。这种毒副作用的严重程度常取决于氯胺酮用量。 近年来,随着兴奋剂(包括可卡因、甲基苯丙胺、MDMA等)、γ,羟基丁丙酯和氯胺酮等与特殊的“社交”和“性环境”相关的“舞会药”在欧美国家的流行,“娱乐性使用”氯胺酮的问题日益严重,其滥用有愈演愈烈之势。氯胺酮滥用主要是在一些通宵跳舞的娱乐场所,如狂欢舞会中,光顾这些场所的主要是一些青少年亚文化群体。1999年以来,氯胺酮已经流入日本、泰国和香港地区。根据目前掌握的信息，除香港将氯胺酮作为一类药品管制外,其它国家作为处方药物在临床上应用,并无特别管制。