基于电子病历的医疗质量监测与评估

基于电子病历的医疗质量监测与评估 l特别关注 SpecialAttentions (中国卫生质量管理)第17卷第4期(总第95糍)20l0年?月 基于电子病历的医疗质量监测与评估 ?曹秀堂刘志敏薛万国 【摘要】目的探讨基于电子病历的医疗质量评估体系的构建及面临的问.方法通过文献回顾,结合多年 从事医疗质量监测,管理工作经验,梳理电子病历,临床决策,质量监测之间的关系.结果构建了基于电子病历系统的 该框架以临床医务人员工作为核心,以临床辅助决策信息,医疗质量评估体系框架. 政策法规信息为参考,在对患者实 施诊疗的过程中,对各诊疗环节及指标进行实时监测.在此基础上,形成了评估指标体系,完成了医疗质量的动态评价. 结论该评估体系结合临床决策信息,更加注重内在医疗质量的监测和评价,有助于提高医疗质量,减少医疗差错. 【关键词】电子病历;医疗质量;监测;评价 MonitoringandEvaluationofQualityofMedicalCareBasedonElectronicMedicalRecord/ CAOXiutang,LIU Zhimin,XUEWanguo.//ChineseHealthQualityManagement,2010,17(4):06一O8 AbstractObjectiveTheconstructionofhealthcarequalityassessmentsystembasedonelectr onicmedicalrecord,andthe possibleproblemsneededtofacewerediscussed.MethodTheliteraturewasreviewed,combi nedwithyearsofexperiencesen- gagedinmedicalqualitymonitoring-managementexperience,combingelectronicmedicalr ecords,clinicaldecision—making, andfamiliaritywiththerelationshipbetweenqualitymonitoring.ResultTheframeworkofheahhcarequalityassessmentsystem basedonelectronicmedicalrecordssystemwasbuilt.Theframeworkregardedclinicalmedicalpersonnelworkingasthecore.and clinicalsupportingdecisioninformation,policiesandregulationsasauxiliary.Intheimplementationoftreatmentforpatients,va- riousaspectsandindicatorsoftreatmentwerereal— timemonitored.Onthisbasis,theevaluationindexsystemwasformed.and thedynamicevaluationofmedicalqualitywasrealized.ConclusionTheevaluationsystemcombinedwithclinicaldecision— makinginformationputmoreemphasisonmonitoringandevaluationintheintrinsicqualityofmedicalcare,helpingtoimprove medicalqualityandreducemedicaleITOrs. KeywordsElectronicMedicalRecord;QualityofMedicalCare;Monitoring;Evaluation First-author'SaddressMinistryofMedicalIndemnity,GeneralHospitalofPLA,Beijing.100853,China 1对象与方法 1.1临床医疗质量的评价 医疗质量评价体系大致包括3 个方面的内容:(1)医疗行为内在质 量.如用药,治疗措施是否符合诊疗 常规,是否符合循证原则,是否适合 患者病情等;(2)医疗行为管理质 量.包括政策法规要求,管理规定. 如是否落实三级检诊,急会诊,术前 谈话等制度,是否满足检诊时限要求 等;(3)医疗结果质量.如诊断符合 情况,预后情况,院内感染情况,还包 括远期效果的随访结果等. 围绕电子病历的设计与实现, 已有许多论述与实例j.其对医 疗质量的影响,也多有涉及"j. 但总体来说,由于当前电子病历系 统功能限制,大多集中于上述第二 方面指标的监测,如时限要求,检诊 制度,缺项等.尚存在以下不足: (1)指标体系不规范.大多局限于 对管理质量指标的监测,未形成高 度统一的评价指标体系,没有上升 到评价层次;(2)指标取值缺乏标 曹秀堂刘志敏薛万国 解放军总医院医学保障部北京100853 准规范.由于各单位数据来源不 一 ,未对指标取值制定;(3)医 疗质量的评价未列入日常工作,大 多局限于某一特定质量目标的抽 查;(4)缺乏对临床工作的指导. 体现在缺乏对临床诊疗专业指导和 行政管理规范的约束要求,且大多 属于事后监督. 1.2评价数据来源及监测 医疗质量评价的数据来源于临 床工作的原始.电子病历是医 疗工作全过程的客观,完整记录, 其已非传统意义上的电子病案,也 不仅仅是提高结构化程度的问题, ? 6?ChineseHeaRhQualityManagementVo1.17No.4(SN95)JUL.2010 基于电子病历的医疗质量监测与评估——曹秀堂刘志敏薛万国 而是涵盖了患者健康档案,历次门 诊,住院就诊等所有相关医疗信息. 从时间跨度上看,电子病历覆盖个 人从生到死的全过程.正因为其数 据来源广泛,时间跨度大,故各项监 测,评估指标的取值方法及交换标 准的规范化工作就显得尤为重要. 为方便临床使用,电子病历系 统会引入许多辅助系统,如合理 用药系统等.这些系统对评价医疗 行为的内在质量有着非常重要的作 用.在医疗质量监测系统中,有效 地结合临床路径,循证医学,政策法 规等应用系统,能对诊疗质量作出 及时判断.这也是评价数据的重 要来源. 2结果 2.1基于电子病历的医疗质量监 测与评价体系 针对前述医疗质量评价3个方 面的内容,筛选评价指标,构造评价 指标体系.对每个指标,明确数据 来源,取值方法,标准化方法.利用 单个指标,完成某个环节质量的监 测与控制;通过评价体系,能对医院 整体医疗质量作出评价. 架构说明见图1,医生的诊疗行 为可以借助3个方面的知识来源得 以丰富和规范:(1)基于循证医学, 药物合理使用等的医疗业务知识; (2)卫生行政部门管理规定及法律 法规;(3)患者的疾病信息.在电 子病历系统中,这些信息应该以友 好,容易理解和使用的方式主动提 供给一线医务人员,以便医务人员 能够在下达医嘱前就能使诊疗行为 符合规范要求,最大程度地避免因 疏忽而犯错误. 医疗质量监测系统通过监测医 疗行为的关键环节,对照疾病状态 及规范要求,实时监测医疗行为是 否妥当.具体实施时,对每个需要 监测的医疗环节,首先明确测量指 标,数据来源,测量方法,以及指标 的正常取值范围,再提交给监测系 统,由系统自动完成该环节的质量 监测,并在发现疑问时反馈给相关 人员. 管理者通过与监测系统的交 互,可以得到各环节,各部门差错情 况.根据这些信息,制定相应的管 理措施,逐步消除差错隐患,提高诊 疗质量. 例如,对院内感染的监测,是医 疗质量监测的重要组成部分.科室 出于各种考虑,一般不愿意主动报 告.因此,为监控感染情况,达到预 警预报的目的,可以监测胸片检查 结果,血培养结果,体温,抗生素使 用等与感染关系较大的指标.这些 指标来源于HIS的检查,检验,医嘱 等不同子系统,能够及时,准确获取 原始记录,指标取值可靠.但监测 时需要给出其取值标准.如在胸片 结果描述中识别存在"炎"和"染" 字,血培养结果描述中有"菌"字 (均排除"无","未"等),入院48h 后体温连续3天高于38度或低于 36度,入院48h后使用抗生素超过 2种等.根据这些条件,为判断是 否发生感染提供了线索.若通过资 料积累建立判别方程,则可以通过 预警指标对重点患者进行预测,将 预防工作前移. (中国卫生质量管理)第17卷第4期(总第95$)2olo年o7月 2.2质量监测对电子病历的功能 要求 质量监测首先需要明确"质量" 内涵,并随着医疗技术和手段的进 步不断扩展.质量监测不仅是对缺 陷的监督管理,更重要的是帮助医 务人员尽可能避免缺陷的发生.这 也是质量管理的根本目的.这就要 求电子病历系统需要具有以下功 能:(1)内容全面.包含诊疗过程 及时效性信息;(2)高度安全.作 为患者健康档案的一部分,需要永 久性保存,随着技术的进步与完善, 其可能成为法律认可的证据文件; (3)保密性强.可追溯修改过程, 严格按使用;(4)方便共享. 符合通用的交换标准,按授权共享 信息,为公共卫生和科研服务.需 保障电子病历质量,以便于临床决 策,使其能够满足不同系统需求,如 合理用药,临床路径,临床指南等应 用系统. 对电子病历的功能要求,也是 质量监测的重要环节.每引入一个 新的功能模块,也就引入了新的监 测环节和检测指标.只有对各环 才能较好地实 节,各系统充分理解, 施监测.可见,在电子病历环境下, 质量监测的专业性更强,环节更复 杂,任务更艰巨. 2.3监测结果的可视化表达 监测系统发现或预测到的问 , 龟菇,<:—,一一 图1基于电子病历的质量监测体系构架 ChineseHealthQualityManagementVo1.17N0.4fSN95)JUL.2010?7? 基于电子病历的医疗质量监测与评估——曹秀堂刘志敏薛万国 (中国卫生质量管理)第17卷第4期(总第9s期)20l0年07月 题,应通过直观,明确的方式表达出 来,使管理者和临床工作者便于理 解,乐于接受,这是监测系统的重要 功能.对管理者而言,系统可提供 各种缺陷的统计结果,从中发现规 律,为其制定相应的管理措施提供 依据.对于临床工作者,除了能够 及时得到符合循证医学原则的用 药,治疗相关知识外,还能够及时反 映出临床处置过程中的不足,在第 一 时间更正和完善.由于临床工作 专业性强,日常业务繁忙,因此检测 环节要准确,结果表达要符合专业 习惯. 对有些预测性指标,通过建立 预测模型对医生和管理者进行预警 防患于未然. 提示, 3讨论 3.1电子病历对医疗质量评估的 作用 无论是质量评估数据来源的可 靠性,规范性,及时性,还是质量管 理的常态化,都离不开电子病历的 支持.同时,电子病历已不仅局限 于当前医疗信息,也涵盖了患者健 康保健等的历史信息,甚至可以共 享历次不同医院保健,就诊资料,这 能够为医务人员提供丰富的信息, 有利于个性化的制定,提高医 疗质量.也只有建立起真正意义上 的电子病历系统,才能完成诊疗方 面的质量检测与评估. 3.2医疗质量评估促进了电子病 历的完善 医疗质量评估贯穿整个医疗过 程.在此过程中,随着医疗技术的 进步和管理措施的完善,会不断产 生新的质控点和质控要求.电子病 历必须能够满足医疗和质控要求, 并不断完善.通过对质量评估结果 的分析总结,为电子病历系统的完 善提供了线索和目标. 就目前而言,对时限,形式上的 质量监测已有许多措施,但对病案 内容的真实性,一致性,合理性监测 尚不成熟.电子病历中引入辅助临 床决策的信息系统,增强自然语言 理解功能可以成为解决此问题的有 效方式. 3.3电子病历对临床工作的辅助 作用 医院的中心工作是临床医疗工 作.质量管理活动的目的是提高医 疗质量,避免医疗缺陷.通过电子 病历对医疗质量的监测,能够为医 疗工作者提供丰富的,满足循证原 则的医疗救治经验,同时将卫生行 政部门的有关法规,制度贯彻到日 常医疗工作中. 当前,对医护人员的绩效考评 日益成为管理部门的重要手段.其 数据来源主要是出院患者病案首页 相关内容.但对首页填写质量主要 是从形式上进行了若干审查,对其 内在质量尚缺乏有效的监测手段, 如缺陷指标可能存在人为漏报.只 有对电子病历不断规范和完善,使 其提供丰富的临床决策信息,才能 真正实现对医疗质量的监测. 参考文献 [1]KaushalR.,K.G.Shojania,D.W. 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