排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请表 申请单位: 地 址: 山西省环境保护局制 1 一、申请单位基本情况 单位名称 详细地址 法人代表 组织机构代码 联系电话 传真 生产总值(万元) 利税(万元,年) 生产天数(天,年) 年末职工人数(人) 年末固定资产(万元) 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 计量 实际 生产 主要原 计量年实际名称 单位 年产量 年产量 工艺 辅材料 单位 消耗量 2 三、能源消耗基本情况 燃料煤: 万吨,年，热值: 兆焦,吨，硫份: %，灰份 % 燃料油: 万吨,年，硫份: % 3燃料气: 万m,年，硫份: % 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 循环 自来地下地表循环生产其他 合计 使用总计 水 水 水 水量 用水 用水 率% 计量单位:,万吨,年, 五、废水排放总表 废水排 达标 排放 废水 废水处理 放总量 排放量 去向 处理量 回用量 计量单位:,万吨,年, 六、废气排放总表 废气排 燃烧废气 工艺废气 年废气 燃烧废气 工艺废气 放总量 排放量 排放量 处理量 处理量 处理量 计量单位:,万标立方米,年, 3 七、废水污染物排放总表 单位产品 排放浓度 污染平均日年排放申请年 排放量 (mg/L) 物 排放量 量 排放量 名称 (千克) (吨) (吨) 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 4 八、废水污染物排放分表 排污日废水排年废水 排污口 排放 排放 监测 口 放量 排放量 名称 去向 规律 方式 编号 (吨) (万吨) 废 水 污 染 物 排 放 情 况 申请 单位产品 排放浓度 日排放量 年排污染年排排放量 (毫克/升) (千克,日) 放量物 放量(千克/ 吨 ) 吨) (名称 (吨) 最高 平均 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 ,此表可续, 监测方式:?在线自动监测仪器,?监督性监测, ?自测,?物料衡算,?排污系数计算 5 续表八、废水污染物排放分表 排污日废水排年废水 排污口 排放 排放 监测 口 放量 排放量 名称 去向 规律 方式 编号 (吨) (万吨) 废 水 污 染 物 排 放 情 况 申请 单位产品 排放浓度 日排放量 年排污染年排排放量 (毫克/升) (千克,日) 放量物 放量(千克/ 吨 ) 吨) (名称 (吨) 最高 平均 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 ,此表可续, 监测方式:?在线自动监测仪器,?监督性监测, ?自测,?物料衡算,?排污系数计算 6 九、废气污染物排放总表 单位产品 排放浓度 年排放申请年 污染物 排放量 (毫克/标米3) 量 排放量 名称 (吨) (吨) 最高 平均 最高 平均 二氧 化硫 烟尘 粉尘 7 十、废气污染物排放分表 废 气 排 废气排放年运行 废 气 排放筒 排放筒 放量 监测 装置设施时间 排放量编号 高度 万标m3/小方式 名称 (小时) 万标m3/年 时 废 气 污 染 物 排 放 情 况 排放浓度 单位产品 排放速率 申请年 污染物 年排放量 (mg/m?) 排放量 (kg/小时) 排放量 名称 (吨) 最高 平均 最高 平均 最高 平均 (吨) 二氧 化硫 烟尘 粉尘 ,此表可续, 监测方式:?在线自动监测仪器,?监督性监测, ?自测,?物料衡算,?排污系数计算 8 续表十、废气污染物排放分表 废气排放年运行 废 气 排废 气 排放筒 排放筒 监测 装置设施时间 放量 排放量编号 高度 方式 名称 (小时) 万m3/小时万m3/年 废 气 污 染 物 排 放 情 况 排放浓度 单位产品 排放速率 申请年 污染物 年排放量 (mg/m?) 排放量 (kg/小时) 排放量 名称 (吨) 最高 平均 最高 平均 最高 平均 (吨) 二氧 化硫 烟尘 粉尘 ,此表可续, 监测方式:?在线自动监测仪器,?监督性监测, ?自测,?物料衡算,?排污系数计算 9 十一、生产工艺流程简图 ,此表可续, 10 十二、废水处理工艺流程简图 ,此表可续, 11 十三、废气处理工艺流程简图 ,此表可续, 12 十四、许可证发放情况 验收时间 发证时间 许可证编号 有效期 废气年排放量 废水年排放量(万吨) 年(万标立方米) 年均排放浓年排放量年均排放浓年排放量污染物 污染物 度3度(mg/m) (吨) 度(mg/l) (吨) 检二氧化硫 COD 验烟尘 NH 3 记粉尘 录 检验人签字 检验日期 年 月 日 (章) 废气年排放量 废水年排放量(万吨) 年(万标立方米) 年均排放浓年排放量年均排放浓年排放量污染物 污染物 度3度(mg/m) (吨) 度(mg/l) (吨) 检二氧化硫 COD 验烟尘 NH 3 记粉尘 录 检验人签字 检验日期 年 月 日 (章) 换证时间 类别 有效期 废气年排放量 废水年排放量(万吨) 换(万标立方米) 年均排放浓年排放量年均排放浓年排放量证污染物 污染物 3度(mg/m) (吨) 度(mg/l) (吨) 记二氧化硫 COD 录 烟尘 NH 3 粉尘 13 14