住院部制度

住院部 同德县藏医院住院部 1 住院医师职责 1 (在科主任领导和主治医师指导下～分管病床、担任值班、参加门诊、急诊、出诊及抢救工作。 2 (新入院病人的病历要在入院2 4 小时内完成～危重病人病历要当时完成～并及时完成首次病程记录。检查修改实习医师、进修医师的病历及病情记录～并负责病人住院期间病程记录～及时完成出院病人的出院小结～正确无误填好出院卡片。 3 (按时查房～所管的病人每天最少查房两次～危重病人要不定时巡视～主治医师查房时,巡视,要详细报告新入院病人及危重病人的诊断及诊疗意见～请他科会诊要征求主治医师或主任意见～写好会诊单送到他科～陪同他科会诊医师诊视病人。尊重会诊医师～并主动提供病史～及体查阳性体征及有关各种检验资料。 4 (做到首诊负责制～遇到疑难、危重病人及复杂诊疗技术～应随时汇报上级医师争取上级医师的指导。 5 (抢救危重病人做到随叫随到。 6 (严格遵守门诊、急诊制度。参加门诊会诊～应在门诊病历上作详细记录。 7 (坚守岗位～按时开诊～接到出诊通知～要迅速乘车前往出诊地点处理病人。 8 (正确询问病史～正规详细检查及系统书写各项记录～病历优良率1 0 0 % ,处方合格率1 0 0 % 。 9 (按定额作好门诊及病员的诊疗工作。 2 1 0 (认真执行各项和技术操作常规～亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗～严防差错事故。 1 1 (认真学习、运用国内外的先进医学科学技术～积极开展新技术～新疗法～参加科研工作～及时总结经验。 住院部主任职责 1、实行主任负责制～负责住院部的医疗、护理、教学、预防保健及行政管理工作。 2、制定住院部工作并组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 3、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行～严防差错事故发生。 4、领导住院部人员开展医疗、护理工作～完成医疗任务。 5、定时查房～共同研究解决疑难危重病例诊断治疗上的问题。 6、确定医师轮换、值班、会诊、出诊工作。 7、领导组织住院部医务人员的“三基”“三严”训练和技术考核～提出奖惩意见。妥善安排进修、实习人员。 8、组织出院及死亡病例的总结讨论～负责签发手术通知单。 临床住院医师职责 ,1,在科主任领导和主治医师指导下工作～根据实际工作能力、负责一定数量病员的医疗工作。 ,2,对病员进行检查、诊断、治疗～开写医嘱并检查其执行情况～加强与患者的沟通交流～严格履行告知义务。 3 ,3,书写病历～新入院病员的病历～一般应于病员入院后24小时内完成～并负责病员住院期间的病程记录～及时完成出院病员病案小结。 ,4,向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化～提出需要转科或出院的意见。 ,5,住院医师对所管病员应全面负责～每天至少查房2次～在下班以前～做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员～用口头方式向值班医师交班。 ,6,参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任～主治医师查房,巡诊,时～应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请其他科室会诊时～应陪同诊视。 ,7,认真执行各项规章制度和技术操作常规～亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗～严防差错事故。 ,8,认真学习、运用国内外的先进医学科学技术～积极开展新工作的意见～做好病员的思想工作。 ,9,随时了解病员的思想、生活情况～征求病员对医疗、护理工作的意见～做好病员的思想工作。 临床主任医师职责 ,1,在科主任领导下～指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。 ,2,定期查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊、疑难、死亡病历的讨论会诊。同时～加强与患者的沟通交流～严格履行告知义务,术前分级谈话、各项检查等,。 4 ,3,指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作～有计划的开展基本功训练。 ,4,担任教学和进修、实习人员的培训工作。 ,5,定期参加门诊工作。 ,6,运用国内、外先进经验指导临床实践～不断开展新技术～提高医疗质量。 ,7,定期检查病历质量。 ,8,指导全科结合临床开展教学研究工作。 副主任医师参照主任医师职责执行。 临床主治医师职责 1、在科主任和主任医师的指导下～负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房～具体参加指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化～病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要总是时～应及时处理并向科主任汇报。 4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊～检查修改下级医师书写的医疗文件～决定病员出院～审签出,转,院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规～经常检查本病房的医疗护理质量～严防差错事故～协助护士长搞好病房管理。 7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术～开展新技术～新项目～进行科研工作～做好资料积累～及时总结经验。 8、担任临床教学～指导进修、实习医师工作。 5 传染病管理专职人员岗位职责 一、负责医院传染病工作的日常管理。 二、为所有可能诊疗传染病病人的门诊、急诊科和住院部备传染病登记本和传染病卡片,检验科和放射科备检验/检查结果登记本,院感科备全院传染病登记本和传染病院内自查登记本。 三、传染病卡片收发管理:每日,包括节假日,至少1次收取传染病报告卡～及时补充各科室的传染病卡片。对已报告的传染病卡片妥善保存三年。 四、传染病登记:收到传染病报告卡后～检查有无错项、漏项等～并与门诊或住院传染病登记本核对～在院感科传染病登记本上做好记录。 五、按规定做好传染病、性病、慢病和死亡的网络直报工作。遇甲类及甲类管理的传染病、不明原因肺炎、罕见疾病、新发疾病及其它属于突发公共卫生事件的传染病疫情～需立即电话告知院领导、科长和青羊区疾病预防控制中心。 六、传染病报告登记自查:按照自查奖惩制度的要求～每月开展一次全院传染病报告登记情况的自查～做好自查记录～及时报告科长～按规定实行奖惩。 七、传染病培训:按照传染病管理培训制度的要求～协助科室做好培训工作～保存培训通知、签到本、讲义、培训效果评估等记录。 八、做好乙肝疫苗的领取、发放和资料保存工作。 九、协助完成科室的其他工作。 6 传染病疫情报告制度 为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理～提高报告的效率和质量～为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息～依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章～根据我院实际情况制定本制度。 1、本院为法定传染病责任报告单位～本院执行职务的医务人员均为责任报告人。 2、在诊疗过程中发现法定传染病～由首诊医生或其他执行职务的人员～按要求规范填写传染病报告卡～并及时通知疫情报告人员 3、报告病种: 甲种传染病:鼠疫、霍乱 乙类传染病:传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病～除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻等。 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 4、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查看工作～并定期进行疫情资料分析。 5、责任报告人发现甲类传染病和乙类病中的肺炭疽、传染性非 7 典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时～应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时～也应及时报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后～就于12、24小时内进行网络报告。其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情～按规定要求报告。 6、医院各门诊分别建立病门诊日志～肠道门诊设立肠道门诊日志～对各类传染病予以详细登记～并填报病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记簿～对本科所有入院传染病人进行详细登记～按照规定及时上报。 实验室应根据化验结果～对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。 7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时～应及时进行订正报告～卡片类别选择订正项～并注明原报告病名。发现漏报的传染病～应及时补报。 8、传染病报告卡应使用铅笔填写～内容完整、准确、规范～字迹清楚。 9、本字任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。 传染病预检分诊制度 一、 设立传染病检点分诊点～具备消毒隔离条件和必要的防护用品～ 严格按照远规范进行消毒和处理医疗废物。 二、 从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规 和有关规定～认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作 8 制度。 三、 各科室的医护人员在接诊过程中～应当按要求对病人进行传染 病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的～应当将 病人分诊至感染性疾病或分诊点就诊～同时对接诊处采取改要 的消毒措施。 四、 根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求～ 做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后～ 再到相应的普通科室就诊。 五、 对呼吸道等特殊传染病病人或颖似病人～应当依法采取隔离或 控制传播措施～并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触 人员采取医学观察及期他必要的预防措施。 传染病诊断及转诊制度 一、 医院实行传染病预检、分诊制度 二、 对疑似传染病病人～应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 三、 按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求～ 采取相应措施,对不能确认的疑似传染病应及时上报疾控中心～ 按照规定报告病疫情。 四、 按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场 救援、接诊～对不具备传染病诊疗条件的科室～在发现传染病 病人或疑似病例时～要认真、详细地做好登记～按照传染病管 理相关规定进行报告～非危重病人转到当地传染病专科医院治 疗～危重病人先就地抢救～待病情稳定后再转诊到传染病专科 医院进一步治疗。 五、 对传染病病人或疑似传染病病人书写病历记录以及期他有关资 9 料～并妥善保管。 六、 不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触 者涉及个人隐私的有关信息、资料。 七、 对肺结核病人应按相关规定转诊到规定医院归口治疗～同时填 写传染病报告和结核病人转诊三联卡。 传染病报告资料使用和保存制度 一、 纸质传染病报告卡保留三年。 二、 电子疫情报告卡、统计表等每月硬盘、软盘备份～全年光盘记 录存档。 三、 其它疫情管理资料也要妥善保存。 四、 对全年的商情资料进行统计分析。 传染病疫情报告管理工作职责 一、 搞好组织建设和制度建设:有分管领导、科室、人员。每月召 开疫情例会一次～研究疫情管理工作。 二、 建立健全各种疫情～并认真实施。 三、 加强培训工和～提高医务人员的疫情报告意识。 四、 健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染 病登记本等～备足报告卡～以保证疫情报告工作的正常开展。 五、 每月对全院进行一次疫情漏报检查。检查门诊日志、传染病登 记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验 登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医 院全年目标考核体系中～并将每月疫情检查结果进行公布～按 制度进行奖惩。 六、 负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡 10 片保存等工作。 七、 负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法夫的培训～对 入入人员传染病知识的岗前培训。 八、 配合疾病控制中心的流调及采样工作。 传染病报告自查与奖惩制度 一、 每月对全院传染病报告情况进行自查～主要对传染病登记本、 门诊日志、住院病人及卡片对照～看是否符合～有无漏报、迟 报现象。 二、 查登记本、日志及卡片是否填写完整～清楚～及时。 三、 对在自查中发现的问题给予奖惩 1、如传染病漏报率达零且门诊日志填写及时、准确、完整～则每年给予500元奖励。 2、出现传染病迟报扣科室质量考核0.1分～当事人扣100元。 3、出现传染病漏报扣科室质量考核分0.2分～当事人扣除全月资金。 4、卡片填写不准确或缺项扣5元。 门诊日志、住院病人登记管理制度 一、门诊日志包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、住址、发病日期、诊断、初诊/复诊九项基本内容～必须逐项填写完整～不能用症状代替诊断。 二、门诊日志由临床医生填写～各科室保存或交保健科保存, 挂号与日志登记符合率不低于90%。 三、住院病人登记:住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、住址、 11 入院日期、入院诊断、出院日期～出院诊断～转归情况～须逐项填写～由各病区妥善保存。 住院病人传染病疫情报告制度: 1、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡～填写内容要真实、详细～同时将填写好的传染病报告卡上报防保科～疫情管理人员收到传染病报告卡后～要在出入院登记本的相应位臵加盖“疫情已报”章。 2、定期核查出入院登记本～对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正～订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本～避免漏报和错报现象发生。 3、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。 4、病人出院时～如果与入院诊断病名不符～医学教|育网搜集整理需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡～并上报防保科。 5、要保管好出入院登记本～以备后查。 6、严格执行传染病报告制度～如果漏报1例传染病～处罚当班医生人民币50元～造成重大影响按有关法规依法处理。 1、首诊负责制度 1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人～特别是 12 对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外～对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗,对诊断尚未明确的病人应边对症治疗～边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊～诊 断明确后即转有关科室治疗。 1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人～必须及时收入院～如因 本院条件所限～确需转院者～按转院制度执行。 1.4 如遇危重病人需抢救时～首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作～不得以任何理由拖延和拒绝 抢救。 1.5 对已接诊的病人～需要会诊及转诊的～首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生 应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控～发现问题及 时通报和处理。 1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室～首诊医师应当做好病程记录～完善有关检查并给予积极处理～若确属他科情况及时请相关 科室会诊～直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故～给 医院造成直接经济损失者～由当事人承担责任。 病 房 医 师 查 房 规 范 查房是病房最基本的医疗活动～是提高医疗质量的重要环节及培育下级医护人员的重要手段。查房目的在于及时了解病人的病情、思想、生活情况～进一步明确诊断～制定合理治疗和观察治疗效果～ 13 做好病人思想工作～同时检查医护工作完成的情况和质量～发现问题及时纠正。 一、查房形式: 1、晨间查房,9:00-10:00,:分为住院医师、主治医师、主任医师查房。住院医师每天对所分管病人晨间查房一次,主治医师、科主任每周定期查房～对新入院病人、危急病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人重点查房。 2、下午查房,2:30-5:00,:主要是住院医师对自己分管的病人进行重点巡视～观察重危、疑难、发烧待查、新入院及手术后病人的病情变化～检查当天医嘱执行情况及疗效.同时做好向夜班医师交待危重病人需要观察治疗的准备。 3、夜间查房,8:20-10:30,:夜班医师对一般病人的夜间巡视和对重危病人所进行的连续诊查工作。遇有病情发生变化时～应迅速采取紧急措施。对解决不了的重大疑难病症要请示上级医师～研究诊治意见～同时对夜间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 4(危急重病人查房:可根据病情需要每日进行数次～随时发现病情变化～及时采取有效措施～给以积极妥善处理。 二、查房内容 1、住院医师查房:对每一位病人进行认真细致的询问和查体、掌握病情演变和心理变化～要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员～根据辅助检查结果～提出进一步检查或治疗意见～检查当天医嘱执行情况～给予必要的临时医嘱～开写次晨特殊检查的医嘱～了解病员的饮食爱好与疾病的关系～主动征求病员对医疗、护 14 理、生活起居等方面的意见。 节假日和晚上值班时认真巡查全科病人,重点巡查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,～及时处理异常情况并按要求完成各种记录。 有疑难问题及病情突然恶化者～随时向上级医师报告或建议会诊～对上级医师的指示要认真执行。 2、主治医师查房:要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查～倾听病员的陈述～了解病员的病情变化～听取医师和护士的反映～检查医嘱执行情况及治疗效果～检查并纠正病历存在的不妥之处～审批下级医师特殊用药～提出具体诊疗意见。向副主任医师和/或科主任提出会诊、转院意见～决定患者出院时间。 3、副主任医师和主任医师及科主任查房:规范下级医师查房～解决疑难问题～审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划～审查医嘱、病历及辩证施治情况～听取医师、护士对诊疗、护理的意见～及时组织科内会诊、讨论,向医疗服务部提出全院会诊、院外会诊和转院建议。 三、上级医师查房程序: 1、查房时上级医师,或科主任、副主任医师,站在病人右侧～主治医师和住院医师站在病人左侧～护士长和责任护士应参加科主任级查房～护士长、责任护士站在病床尾端。 2、查房时由住院医师简要报告病历～提出要解决的问题～主治医师进行补充或纠正。 15 3、上级医师,科主任、主任医师和副主任医师,询问病史、进行重点查体～提问下级医师对病人的诊断和治疗意见。阐述自己的意见和理论根据～明确诊断～提出诊疗计划。 4、回医师办公室讨论重点病人诊治方案和预后情况。 、上级医师,或科主任、副主任医师,小结病人的正确诊断、5 合理治疗方案。对下级医师的病历进行修改、签字。 6、住院医师根据上级医师治疗意见开出医嘱并交上级医师,主治医师、副主任医师和主任医师、科主任,审阅。将上级医师的意见和决定记录在病历上并请上级医师签字修改。同时上级医师查房应有查房备忘笔记～以便及时检查修正病历及诊治医嘱。 7、住院医师与病人进行知情谈话～交代病情、愈后情况、将开展的诊治方案等～并请患者或家属在相关的医疗文书上签字。知情谈话必要时由上级医师进行。 8、住院医师按照医嘱进行各项检查、治疗、手术。 四、查房要求: 1、科室交班及晨会时间为9:00-9:20～持续时间不应超过20分钟。 2、9:25前应开始查房～要有计划性～按照规定的时间准时进行。 3、查房前要自下而上充分准备～查房中要自上而下严格要求。上级医师查房前～下级医师应将病历、X线片、检查报告及所需检查器械等各项准备齐全。 4、科主任查房应不少于2次/周～上级医师查房应不少于1次/ 16 天～住院医师查房应不少于2次/天。 5、新病人查房时间不应少于15分钟/病人～住院3天以上病人查房时间不应少于10分钟/病人。 6、各级医师查房必须严肃、认真、全面、仔细检查病人体征～重视病人主诉及思想活动～对病人热情亲切～避免使用有可能伤害或让病人误解的语言和行为。 7、查房要发扬技术民主～下级医务人员必须尊敬上级医师～上级医师要充分重视下级医护人员的意见,同时要有集中～对病人的诊断治疗问题～经过讨论意见不能统一时～必须按上级医师的意见执行。 三级医师查房制度 科主任、教授(副教授)查房制度 1每周查房1—2次～应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加,节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划～决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3 抽查医嘱、病历及护理质量～发现缺陷～改正错误～指导实践～不断提高医疗水平。 4 利用典型、特殊病例进行教学查房～以提高教学水平。 5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见～提出解决问题的办法或建议～以提高管理水平。 主治医师查房制度 1 每日查房一次～应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实 17 习医生、责任护士参加。 2 对所主管病人分组进行系统查房～确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施～了解病情变化并进行疗效评定。 3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房～如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到～提出有效和切实可行的处理措施～必要时进行晚查房。 4 对新入院病人必须进行新病人讨论～对诊断不明或治疗效果不好的病例～进行重点检查与讨论～查明原因。 5 疑难危急病例或特殊病例～应及时向科主任汇报并安排教授查房。 6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房～结合实际～系统讲解～不断提高下级医师的业务水平。 7 系统检查病历和各项医疗记录～详细了解诊疗进度和医嘱执行情况～严密观察治疗效果等～及时发现问题和处理问题。 8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱～避免和杜绝医疗差错事故的发生～签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方～检查病历首页并签字。 9 决定病人的出院、转科、转院等问题。 10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见～协助护士长搞好病房管理。 住院医师查房制度 1 对所管的病人每日至少查房一次～一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次～危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数～发现病情变化及时处理。 2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 18 3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录～审查和签发实习医师处方和化验检查单～及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况～并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6 做好上级医师查房的各项准备工作～介绍病情或报告病例。 疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例～由科主任或主治医师主持疑难病例讨论～通知有关人员参加～认真进行讨论分析～争取尽早明确诊断～并提出治疗方案。 1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人～由副主任医师组织疑难病例讨论～提出诊疗意见。 2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论～以确定诊疗措施。 术前病例讨论制度 对重大、疑难或新开展的手术～必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持～手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术～也要求进行相应术前病例讨论。 死亡病例讨论制度 凡死亡病例～一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论～特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论～待尸检病理报告后进行～但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持～医护和有关人员参 19 加～必要时～医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录～并摘要记入病历。 死亡病例讨论必须明确以下问题: (1) 死亡原因。 诊断是否正确。 (2) (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。 危重病人抢救制度 1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织～重大抢救应由科主任或院领导组织～所有参加抢救人员要听从指挥～严肃认真～分工协作。 2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时～应及时请示上级医师或医院领导～迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录～要求准确、清晰、完整～并准确记录执行时间。 3 医护人员要密切合作～口头医嘱护士复述一遍～确认无误后方可执行。 4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放臵～以便查对。 5 抢救物品使用后及时归还原处～及时清理补充～并保持整齐清洁。 6 新入院或病情突变的危重病人～应及时电话通知医务办或总值班～并填写病危通知单一式三份～分别交病人家属和医务办～另外一份贴在病历上。 7 危重病人抢救结果～应电话报告医务办和科主任。 会诊制度 20 凡疑难病例～均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备～如化验、X光片……等相关资料～填好会诊申请单。 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例～由主治医师提出～主任医师或科主任召集本科有关医务参加～进行会诊讨论～进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时～由经治医师报告病历并分析诊疗情况～ 门诊会诊 根据病情～若需要他科会诊或转专科门诊者～须经本科门诊年资较高的医师审签～由病人持诊疗卡片和门诊病历～直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上～并同时签署全名,属本科疾病由会诊医师处理～不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关 病房会诊 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意～并坚持同级对同级的原则。 会诊医师要求总住院以上医师担任～会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间～并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决～应请本科上级医师协同处理。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求～并将上述情况认真填写在会诊单上～并由主治医师签字～送往会诊科室。 被邀请科室会诊医师会诊时～会诊病人的主管经治医师应全程陪同进 21 行～以便随时介绍病情～听取会诊意见～共同研究治疗方案～同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊～并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时～应立即请上级医师协助会诊～尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事～更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时,急症例外,。 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人～由经治医师提出紧急会诊申请～并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时～申请医师必须全程陪同～配合会诊及抢救工作。 疑难病例需多个科室会诊时～由科主任提出～经医务办同意～邀请有关医师参加。一般应提前1,2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间～并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持～医务办参加～必要时主管医疗的医疗副院长参加～由主治医师报告病历～经治医师作详细会诊记录～并认真执行会诊确定的诊疗方案。 本院不能解决的疑难病例～可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请～由主管病人的主治医师填写书面申请～包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况～科主任 22 签字送医务办～经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系～确定会诊时间～并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情～经治医 需转外院会诊者～经本科室主任审签～医务办批准～持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料～并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式～其程序同前。 外院指定邀请我院医师会诊～必须提供单位(医务办)介绍信～经我院医务办同意～办理外出会诊手续后方可外出会诊～否则由此发生的医疗纠纷或交通事故～由外出应诊医师本人承担一切责任。 外院邀请本院会诊时～同样必须提供单位(医务办)介绍信～经我院医务办同意～医务办根据申请会诊医院的要求～将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊～专家会诊时要耐心听取病情汇报～认真细致地检查病人～科学地、实事求是地提出诊疗意见～圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时～应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊～以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 会诊时应注意的问题。 1申请会诊科室应严格掌握会诊指征～必须由主治医师以上医师审 2切实提高会诊质量～做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历～会诊人员要仔细检查～认真讨论～充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见～进行小结～提出具体诊疗方案。 3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各 23 种会诊要求。 查对制度、 临床科室 1 开医嘱、处方或进行治疗时～应查对病人姓名、性别、床号、住院号,门诊号,。 2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查,服药、注射、处臵前查,服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3 清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 4 给药前～注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 5 输血前～需经两人查对～无误后～方可输入,输血时须注意观察～保证安全。 手术室 1 接病人时～要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2 手术前～必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3 凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 药房 1 配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2 发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对 24 标签,药袋,与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 输血科 1 血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。 2 发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 检验科 1 采取标本时～查对科别、床号、姓名、检验目的。 2 收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 3 检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 4 检验后～查对目的、结果。 5 发报告时～查对科别、病房。 病理科 1 收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2 制度片时～查对编号、标本种类、切片数量。 3 诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4 发报告时～查对单位。 放射科 1检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2 治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3 发报告时～查对科别、病房。 各临床及相关医技科室 1 各科治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 25 皮肤。. 2 低频治疗时～查对极性、电流量、次数。 3 高频治疗时～检查体表、体内有无金属异常。 4 针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有无断针。 特殊检查室,心电图、脑电图、超声波、基础代谢等, 1 检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2 诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3 发报告时查对科别、病房。 病历书写基本规范与管理制度 1病历记录应用钢笔或签字笔书写～力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁～不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2病历一律用中文书写～无正式译名的病名～以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3 新入院病人必须书写一份完整病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯～工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾～个人生活史～女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等～由医师书写签字。 4 书写时力求详尽、准确～要求入院后24小时内完成～急诊应即刻检查书写。 5 病历由实习医师负责书写～经住院医师审查签字～并做必要的补充修改～住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历～总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。 26 7 病人入院后～必须于24小时内进行拟诊分析～提出诊疗措施～并记入病程记录内。 8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施 一般病人可2—3日行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次～( 写一次)～重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载～总住院医师、主治医师应有计划地进行检查～提出同意或修改意见并签字。 9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论～应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结～均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 12 凡决定转诊、转科或转院的病人～住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录～主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13 各种检查结果回报单按顺序粘贴～各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划～应由住院医师书写～总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外～应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因～由住院医师书写～主治医师审查签字。 27 凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录～并填写死亡病历专页。 15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 交接班制度 1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班～每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会～由夜班护士报告晚夜班情况～医师或护士长报告病房工作重点和注意事项～经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中～交接班人在未完成交班前～不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。 2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本～并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入值班日志。 交班具体要求 1 护士应有书面交班本～详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。 2 交班前应全部完成本班工作～并尽可能为下班做好准备～如因特殊情况未能完成～须说明原因～交接班后继续完成。 3 护士交班时应共同巡视病人～进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 4 医师交班时～应写好必要的记录～危重病人应在床头交接班。 5 交接班时要求认真、仔细～交接班后发生的问题～概由接班者负责～不得推诿。 6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 28 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。 分级护理工作制度 ,(新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天,体温在？,(,?以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次～每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次,七岁以下小儿酌情免测血压,。其他按常规和医嘱执行。 ,(病员入院后～应根据病情决定护理分级～并作出标记。 特别护理:病情危重～需随时进行抢救的病员。 派专人昼夜守护～严密观察病情变化,备齐急救器材、药品～随时准备急救,制定护理计划～并预防并发症～及时准确地填写特护记录。 一级护理:重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。 卧床休息～生活上给予周密照顾～必要时制定护理计划和做护理记录,密切观察病情变化～每三十分钟巡视一次,认真做好晨、晚间护理,根据病情更换体位～擦澡、洗头、预防并发症。 二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。 适当地做室内活动～生活上给予必要的协助,注意观察病情变化～每一至两小时巡视一次。 三级护理:一般病员。 在医护人员指导下生活自理,注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。 谈话告知制度 29 医患谈话制度 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识～为以利于建立良好的医患关系～达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的～并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。 1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。 2第一次谈话为入院谈话～要求病人入院后24小时内完成～内容为目前病情诊断情况～病人可选择的治疗方案及大约费用～可能要做的进一步检查～疾病可能出现的并发症～愈后所用药物的副作用～有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。 3 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况～对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内～必要时病人及家属双签字。 4 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 术前谈话告知制度 1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 2 急诊手术谈话签字由总住院医师负责。 3 择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。 4 麻醉谈话签字必须由本院医师负责。 5 严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。 6 术中发现与术前估计不十分吻合～需要更改手术方案～而术前谈话又未涉及时～须通知病人家属～征得其同意并重新签字方可继续手术。 30 7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。 8 特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责～病室负责人签字并盖章～严禁弄虚作假,更改入院、手术时间～被点名教授不上台等,。 9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。 临床输血管理制度 1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。 2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查):ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR～下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上～作为重要的法律依据～以备日后信息反馈及资料备查。 3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划～报主治医师审批后～逐项填写好《临床输血申请单》～由主治医师核准签字后～连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量～电话及口头申请预约不予受理。 4 预定计划3天内有效～如需改期需重新预定。 5决定输血治疗前～经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性～征得病人或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血～应报医院职能部门或主管领导同意、备案～并记入病历。 6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品～需慎重考虑用血量～输血科不储血。原则上预定多少～用多少。若输血科按预 31 约要求已备好上述血制品～申请者又取消用血计划～在血制品的有效期内未能调剂使用～造成血制品报废～血费从预订科室收入中扣除。 7急诊用血和没有预约的用血～申请者须先与输血科联系是否有库存血～若无库存血～由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、 。输血科派专人去血液中心输血四项化验单、血型化验单、合血单) 取血或由血液中心派人紧急送血～所需车费由受血者负担～主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作～确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况～从申请者劳务费中扣除。 8 确定输血后～医护人员持输血申请单和贴好标签的试管～当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室,门急诊、床号、血型和诊断～采集血样。输血前由医师填写合血单～连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科～双方进行逐项核对。 9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样～复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)～并常规检查病人的RH(D)血型～准确无误时可进行交叉配血。 10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时～交叉配血试验由两人互相核对,一人值班时～操作完毕后自己复核～并填写配血试验结果。 11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:1.交叉配血不合时,2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 12 配血合格后～由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等～准确 32 无误时～双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。 13 血液发出后～受血者和供血者的血样保存于2—6?冰箱～至少7天～以便对输血不良反应追查原因。 14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容～检查血袋有无破损渗漏～血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 15 输血时～由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等～准确无误时～用符合标准的输血器进行输血。 16 取回的血应尽快输用～不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀～避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物～如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时～前一袋输尽后～用静脉注射生理盐水冲洗输血器～再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快～再根据病情和年龄调整输注速度～并严密观察受血者有无输血不良反应～如出现异常情况应及时处理: 1 减慢或停止输血～用静脉注射生理盐水维持静脉通路, 2 立即通知值班医师和输血科值班人员～及时检查、治疗和抢救～并查找原因～做好记录。 17 输血科接到有关输血异常情况的通知时～输血科医技人员应及时赶到现场～同医护人员一起及时检查～治疗和抢救～并查找原因～做好记录,保存好输血反应回报单～每月统计上报医务办。 18 输血科室应做好血袋回收工作～至少保存一天～集中处理。 33 电脑、打印机管理制度 一、微机、打印机使用管理实行各科室领导,负责人,负责制～同时对本科室的机器设备负总责。 二、爱护机器设备～不使用时要及时关机～中午和晚上下班时要检查是否关机并切断电源。 三、禁止私自安装与工作无关的软件～严格控制外来软盘的使用～严禁在微机中播放非工作用光盘～避免计算机感染病毒。 四、严禁非本单位操作人员使用微机,工作需要除外,～否则引发事故由准许人员负责。 五、所有机打文件在未定稿前全部在微机上修改～待准确无误后再行打印并上报主管领导审核。 六、文印工作人员要注意节约用纸～根据需要确定复印纸规格～严禁超量复印和小资料大纸张复印, 七、文印工作人员要认真做好复印登记工作～包括复印资料名称、页数、份数、签字领导、复印人等。 34 35