盆部外伤长期卧床孕妇肺血栓栓塞1例

盆部外伤长期卧床孕妇肺血栓栓塞1例 临床肺科杂志2007年10月第12卷第1O期1147 ? 病例? 盆部外伤长期卧床孕妇肺血栓栓塞1例 钟进生 肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE)是由于肺 动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症.本例患 者救治成功表明临床医师需要提高认识.PTE并非少见,要 及时正确诊断和治疗. 病例资料 患者王××,女,23岁,江西婺源人,汉族,孕18周,因车 祸致盆部外伤肿痛,不能行走1天于2006年7月15日拟盆 部骨折人我院外科,住院号00043342.人院血常规红细胞 2.93×10/L,血红蛋白101g/L,白细胞8.1×10/L,N 0.772,血小板81×109/L,x线示左耻骨上,下支骨折,左骶髂 关节轻度分离可能,遂予卧床休息.住院期问食欲差,于 2006年8月9日开始咳嗽,发热,体温38?,39?,气促,血 常规红细胞2.6×10/L,血红蛋白79g/L,白细胞17.6× 1O/L,N0.871,血小板108x10/L.血总蛋白55.9g/L,白 蛋白22.1g/L,尿素氮7.85mmol/L,2天后,血红细胞2.12× 10/L,血红蛋白64g/L,白细胞20.8×10/L,N0.925,血小 板83×10/L,胸片示支气管炎性改变,心电图示窦性心律不 齐,曾给予抗感染(氨苄青霉素,头孢曲松),物理降温退热, 输血及无创面罩呼吸机辅助呼吸,至8月13日呼吸困难明显 加重转来呼吸科.体检T38.9?P106次/minR34次/min 血压90/60mmHg呼吸急促,口唇发绀,两肺呼吸音减低,有 中等量湿性哕音,心音低钝,无杂音.无创面罩呼吸机辅助呼 吸下血气pH7.4PCO226.6mmHgPO274mmHgHCO3—19 mmol/L,血常规红细胞2.35×10/L,血红蛋白71g/,L,白细 胞17×10/L,N0.896,血小板107×10/L(输血后),白蛋白 22.7L,钾3mmol/L,血糖6.27mmolfL,结核抗体,丙肝梅 毒抗体阴性,血,痰,尿液培养均阴性,痰及尿液涂片未见真 菌,凝血酶原时间13.2秒(参考值11,15秒,下同),国际标 准化比值1.06(0.82,1.15),纤维蛋白原4.48g/,L(2,4 L),活化部分凝血活酶时间49.9秒(25.8,31.4秒),急诊肝 胆胰脾肾胸腔及心脏B超未见异常,产科B超单活胎(中 妊),8月14日胸片示两下肺炎性病变,两侧胸腔少量积液, 经积极抗感染(头孢哌酮+阿奇霉素),祛痰平喘,制酸保护 胃黏膜,补充白蛋白营养支持,维护水电解质酸碱平衡,无创 面罩呼吸机辅助呼吸,吸痰,物理降温等,仍明显呼吸困难,咳 嗽,痰不易咳出,发热,精神极度萎靡不振,考虑肺血栓栓塞 (pulmonarythromboembolism,lYrE),请外院专家会诊明确肺 血栓栓塞,于8月16日溶栓治疗,尿激酶50万单位+生理盐 水100ml静脉滴注,每8h一次,共3次,低分子肝素钙5000 单位,皮下注射,12h一次,同时配合血塞通,灯盏花素.至8 月17日体温恢复正常,呼吸困难明显改善,停用呼吸机,改用 鼻导管吸氧,直至20日停氧.之后配合制酸,通便,补钙铁多 种维生素,生脉等,8月18日B超双侧胸腔少量积液,双肾盂 作者单位:333200江西省婺源县人民医院内科 少量积水,胸CT示两下肺炎性病变,心影增大,肺功能示混 合性通气功能明显减退,残/总比增高,弥散严重减退,8月27 日复查肺功能混合性通气功能轻度减退,残/总比正常,弥散 严重减退,血钾4.4mmol/L,钙2.24mmol/L,尿素氮 2.25mmol/L,肌酐41.81~molfL,血常规红细胞2.53×10"/L, 血红蛋白75g/L,白细胞7.5×10/L,N0.733,血小板2.42× 10"/L,患者可下地行走,无呼吸困难和气促,可正常进食和 睡眠,遂于8月28日转妇产科终止妊娠,予米非司酮,利凡诺 引产,引产顺利,于2006年9月5日顺利出院. 讨论 肺血栓栓塞(PrE)和深静脉血栓形成(deepvenoHs thrombosis,DVT)已构成世界性的重要医疗保健问,其发病 率,病死率均较高,由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复 杂性,其漏诊率和误诊率普遍较高|2J.任何可以导致静脉 血液淤滞,静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是其 危险因素.包括原发和继发两类,原发性危险因素指由遗传 变异引起经常反复静脉血栓和栓塞;继发性危险因素指后天 获得由多种病理和病理生理改变,包括骨折,创伤,手术,恶性 肿瘤和口服避孕药等引起. 临床表现不一,有不明原因呼吸困难及气促,尤以活动后 明显,胸痛,晕厥,咯血,咳嗽,心悸和烦躁不安感等,体征有发 热,多低热,少数也有38~C以上的发热,有血压的下降,甚至 于休克,有紫绀,肺部干湿哕音,可有肺不张或胸腔积液的体 征,P:亢进或分裂,三尖瓣收缩期杂音,可有DVT的表现,患 肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛,皮肤色素沉着,行走后患肢易 疲劳或肿胀加重.动脉血气示低氧,低碳酸血症,心电图可有 SIQ?T?,x线可有肺动脉阻塞征,肺动脉高压征及右心扩 大征,肺组织有继发改变,局部楔形阴影,肺不张或胸腔积液, 心脏超声可发现结构改变,血栓,血浆D一二聚体阳性等.治 疗包括一般处理与呼吸循环支持治疗,行溶栓,抗凝治疗,有 条件手术,介入治疗. 该患者为孕妇,有血液高凝状态,加之外伤长时间卧床, 食欲差,机体抵抗力下降,在受凉感冒后病情较重,发生了肺 栓塞,开始并无特别表现,但之后有关检查见胸腔积液,心影 增大,肺功能明显减退,弥散严重下降,经溶栓,抗凝等综合治 疗得以好转. 从诊治中体会对于积极抗感染,呼吸支持治疗等仍不能 改善的呼吸困难,是否存在E的危险因素,明确是否 有肺栓塞,以免误诊或漏诊,延误病情.一旦明确E,应积 极溶栓,抗凝治疗. 参考文献 1叶任高.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:74—82. 2穆魁津,何权瀛.呼吸内科疾病鉴别诊断.北京:北京医科大学, 中国协和医科大学联合出版社,1999:126—130. [收稿日期:2007—03—27]