后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例

后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例 后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例 医学论坛 文章编号:1008—6919(2006)04—0052—01中图分类号:R656文献标识码:B【病理报告】 脐孔腹腔操作镜鞘气囊 周家镇任明扬魏成刚夏全 (四川省南充市中心医院657100) 摘要"脐镜鞘气囊"是"脐孔腔镜阑尾切除术"中及其他相似手术,用以防止Trocar周围漏气的特殊发明,该文 介绍其产生经过,结构,功能及命名的由来. 关键词:脐孔腔镜阑尾切除术脐孔操作镜鞘气囊 [Abstract]TheTrocarUmbilicusBalloonisaspecialdevicedesignedfortheperitoneoscopic appendectomythrough theumbilicusandothersimilarkindsofoperationstopreventtheairleakingfromtheperiphery oftheTrocar UmbilicusBalloon.Thisarticledescribestheinvention,forrnation,andfunctionofthedevice ,anditsnomenclature. [Keywords]Peritoneoscopicappendectomythroughtheumbilicus:TrocarUmbilicusBallo onforperitoneoscopic operationsthroughtheumbilicus. , 脐孔腹腔操作镜鞘气囊IE二] 在"脐孔腔镜阑尾 切除术中",在做好脐 内右壁切口后,置入 Trocar,建立气愎.术 中不断漏气,又反复 重建气愎.十分费时, … 费力.如切口做得小, 如8mm,置入10mm之 Trocar,就不漏气,但 是,盲肠拉不出切口, 不能把阑尾残端埋想 包埋.为解决Trocar周围漏气,我们依照气管插管带带囊原 理,单独制造了Trocar气囊.最初我们是用橡胶手套粘制, 后来请专门厂家协制. 该"气囊"为中心管,管周下部气囊,囊上有"进气(水) 管"三部分组成.中心管直径9.5mm,长70mm,管壁厚2mm. 其中下部为气囊.囊高60mm,壁厚lmm.进气(水)管直 径3mm,内带阀门. 在使用时,先套气囊于Trocar上,置入脐切口,再用 空针向注气(水)管注气3ml,其实,注水最方便,一来 好观察是否漏气;二来好回抽(注的气不易抽出,因进气 管薄). 使用该Trocar气囊后,既照顾了手术时,可以拉出阑尾, 盲肠手术;又大大提高了手术速度. 国内翻译Trocar,叫"穿刺鞘"或"气腹针鞘".这种翻 译不适合我们和香港愎腔镜手术的第一孔之层层切开入腹置 入之Trocar,因此,我们把Trocar翻译成"脐孔操作镜鞘", 简称"脐镜鞘"[1—3】. 因此,该气囊的正式名称叫做"脐孔腹腔操作镜鞘气囊", 简称"脐镜鞘气囊",其英文名字叫做TrocarUmbiliCUS Balloon,简称TracarBalloon.图示:脐镜鞘气囊. "脐镜鞘气囊"的使用,提高了有关腹腔镜手术的速度. 其专利申请号为200520034293.1日 参考文献 1.周家镇,王德荣,邹毅等,脐孔腔镜阑尾切除术ll3例 报告,西部医学[J】2005,l7(5):442. 2.周家镇,任明扬,王德荣等,周氏脐刀,脐镜鞘气囊 403例脐孔腔镜阑尾切除术应用报告,中华医药杂志[J】20055 (12):l259. 文章编号:1008-6919(2006)04-0052-02中图分类号:R656文献标识码:B【病理报告】 后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例 王敬文陈立英魏怀芬 (山东省潍坊市益都中心医院262500) 胰瘘是胰十二指肠切除术最常见和最严重的并发症之一. 胰腺和空肠的吻合技术被认为是防止胰瘘发生的最为重要的因 素.为此,出现了很多胰肠吻合方法及其改进措施,并取得了 很好的疗效.我们参考,借鉴了众多简便,实用的胰肠吻合技 术,在l998—2005,8年间,完成了后壁免缝套入式胰肠吻合 手术2l例,未发生一例胰瘘,现总结如下: 临床资料 1.一般资料:本组2l例中男性l2例,女9例;年龄3l一 52医药世界2瞄年第o4期 78岁,平均57岁;临床诊断: 例,胰头癌3例,慢性胰腺炎2 肠乳头癌1例. 2.手术方法: 壶腹癌l0例,胆总管下端癌4 例,十二指肠癌l例,十二指 ?按常规完成胰十二指肠切除,结肠后上提空肠,行胰一空 肠肠管套入式吻合. ?胰腺断端游离0.5一1.0cm,创面止血,不作过多游离. ?胰管内不放支架引流. ?空肠断缘系膜血管不做过多游离, 坏死 ?首先,将空肠断缘套在胰腺断端上 使之空肠壁成套叠状. 防止空肠断缘缺血, 且尽可能套人胰隙, 其次,做肠管胰腺三点缝合:第一点,将套人的肠管前壁 中间部尽可能向胰腺尾端牵拉,作肠管断缘全层和胰腺被膜中 间部位的缝合固定,保证适当的张力,以使更多的肠管后壁套 叠至胰腺背侧.第二点,将肠壁断缘以适当张力缝合固定在胰 腺的上缘(近游离部分).第三点,同法缝合固定下缘. 最后,在缝合三点间共加固缝合4—6针,完厅芟套人吻台. ?充水漏检试验:在胰肠吻合口的肠管内充水,使其膨张. 看是否有吻合口渗漏.一般常规测试. 3.结果:本组21例无,例胰瘘发生.胆总管空畅吻合[J瘘 2例.因放置胆总管支架引流,肠腔引流和腹腔引流,胆漏量 每日在500ml以下,经腹腔引流管引出,分别在l8天和25天保 守冶愈.无手术死亡病例. 讨论 1.胰瘘发生的原因 胰十二指肠切除术手术复杂,刨伤大,术后并发症的发生率 较高.文献报道PD术后胰瘘的发生率为6.3,27%,总死亡率为 0,9.1%[1].胰瘘可引起腹腔哝肿,败血症,腹腔内大出血等 一 系列严重并发症,明显延长患者康复时间,而且是PD术后 早期死亡的主要原因.造成胰瘘的原因主要与缝合方法和技 巧,引流是否通畅,全身营养状况及局部的血运和感染有. Yeo等通过多因素相关认为,防止术后胰瘘最重要的是外科 医师手术的经验及胰空肠吻合技术的熟练程度,手术经验愈丰 富,胰瘘的发生率愈低[2].由此可见,胰肠吻合技术在防止胰 瘘发生方面是非常重要的. 2胰肠吻合方式 常用的胰肠吻合方式有两种:一种是胰肠端端吻合,残帻套 人法.适用于胰管不扩张的病例,优点是不易发生胰瘘.这种 吻合方法是将胰腺残端套人空肠端内,吻合的关键是将胰残端 套入肠腔内2,3cm.另一种是胰管与空肠侧壁粘膜端侧吻合. 适用于胰管扩张的病例,『尤点是粘膜吻合后不易发生吻合口狭 窄.综合上述两种方法优点,文献报道[3,4],采用管空肠吻合残 胰套人吻合法,术后胰瘘发生率下降为2.5%.一般来说,套人 法较端侧吻合法简单. 3张力吻合问 一 般认为,吻合口张力过大是造成吻合口漏的重要原因之 一 .因为吻合口张力过大可造成吻合口肠管血运障碍,造成吻 合口肠管缺血坏死,发生吻合口瘘.这里指的张力过大一般指 引起血运障碍而言.我们采用的后壁免缝吻合技术正是借鉴了 适当张力的牵引,使套入的肠管套叠,箍紧胰腺,防止发生渗 漏.适当张力的就是使拉紧的肠壁颜色与正常肠管壁颜色 大致相当,或稍有改变,以致不会引起吻合口肠管缺血,坏死. 4引流问题 4.1胰管引流管的放置:一般以为胰管内放置支撑管行 内或外引流可防止吻合口漏的机会,特别是外引流作用更大. 肠道中的胆盐能激活胰酶产生强大的消化作用,可能刺激吻合 口出血或胰断面出血,从而导致胰瘘发生.胰液引出体外,可 减少胰酶的激活,减少吻合口漏的的发生.我们不主张胰菅支 架内外引流.通过吻合口附近的肠腔内放置引流管代替胰管的 支架引流,减少一条引流管的放置,可明显缩短手术时间并可 达到引流胰液的目的. 医学论坛 4.2胆肠吻合口支架引流:放置胆肠支架引流,减少胆肠 吻合口附近胆汁的积聚,有利于防止胆肠吻合口瘘的发生以及 促进吻合口瘘的愈合. 4.3肠腔支架g!流:指与胰断端,胆管相吻合的ROUX—en— Y臂的一段肠管内放置引流管.与胆肠支架引流一样,一般放 置10—14带侧孔的导尿管,做支架引流,可从肠壁潜行引出. 支架管的顶端一般放置在胰肠吻合口附近,侧孔在胆肠吻合口 附近.我们以此支架引流管代替胰管支架外引流,充分引流该 段肠管内胰肠吻合口,胆肠吻合口处的液体,有效降低该段肠 腔内的压力,有利于侧吻合口的愈合. 4.4腹腔引流管:一般带侧孔,顶端在胰肠吻合口,侧孔 在胆肠吻合口附近,保证引流两个吻合口的渗漏液体. 5.如何防止胰瘘的发生:我们认为,只要术中不发生胰肠 吻合口的渗漏,术后发生胰瘘的可能性就很小.即使术后发生 胰瘘也是轻微的,可通过充分的腹腔引流而达到冶愈.如何发 现吻合口的渗漏呢?一般可通过Y壁支架管注水试验来判定. 向吻合口处的肠管内注入生理盐水,使肠管扩张,以检查吻合 口有无渗漏.还有腹腔引流管一定要放置在该吻合口附近,以 便发生瘘后及时充分引流. 6.胰瘘发生后的处理:根据胆瘘发生的经验,我们以为, 胰瘘发生后,只要腹腔引流通畅,绝大多数胰瘘均能治愈.当 出现腹腔积液引起的持续发烧,腹膜炎等症状时,应及时开腹 引流,防止感染引起的败血症或腹腔大出血. 7.后壁免缝的可行性:主要根据肠管套叠的原理,使肠管 套叠箍套在胰腺断端,特别是胰腺断端后壁,以替代缝合,使 吻合更简单. 8.后壁免缝吻合术的优点:大家都知道,胰十二指肠切除 术胰肠吻合时的后壁吻合是相对困难的,主要原因是显露不良 和游离的胰腺组织松脆,缝合时宜撕裂致出血或缝合失败.因 此该方法与其它套入吻合法最大的优点是吻合更简便,省时. 国内大多数学者做胰空肠吻合时,倾向于行经典的胰腺空肠端 端套人式吻合法[5】,胰管空肠吻合残端套人法[4】,捆绑式胰肠 吻合'法[6].前二者均为二层吻合法,后者先将套人的空肠黏膜 切除,再将空肠与套入的胰腺残端加以捆绑.目前文献报道的 胰肠吻合的改进方法达20余种,我们以为此法最简便.从应用 效果来看也是非常有效的.目 参考文献 i.SteDhenRG,DavidER,Ciayt0nAG,etaI tfailure. 2.YeOCJ,Cameron儿,MaherMM,eta1.Aprospective randomizedtrialofpancreaticOgastrostomyversus pancreaticojejunostomyafterpancreatico-duodenectomy[J]. AnnSurg,1995,222(4):580-592. 3.钟守先,曾宪九,蔡力行,等.胰十二指肠切除术若干问题 的探讨[Jj.中华外科杂志,l985,23(1】):721. 4.赵玉沛,蔡力行,钟守先.胰管空肠吻合残胰端套入法预 防WhiPP1e术后胰瘘发生[J].中华外科杂志,1993,31(6): 360—362. 5.SikoraSS stumpfollowing 1590—1597. PosnerMC.Managementofthepancreat~ omy.BrJSurg,1995,82 6,彭淑墉,牟一平.N-0g~胰肠吻合术100例报告[J].胰腺病学