47例非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿临床分析.doc

47例非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿临床分 析 【摘要】 目的:探讨非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿的临床特点、病原菌分布及药物敏感性状况，为临床诊断、治疗提供依据。方法:对昆明市延安医院2012年1月-2013年6月收治的新生儿血培养阳性患儿的临床资料进行回顾性。结果:研究期间共收治新生儿954例，血培养阳性新生儿87例，其中58例为革兰阴性菌，而这些革兰阴性菌中47例分离株为非发酵革兰阴性杆菌，依次为木糖氧化无色杆菌10株(多重耐药5株)、嗜麦芽窄食单胞菌10株(多重耐药7株)、唐菖蒲伯克霍尔德菌10株(多重耐药1株)、洋葱伯克霍尔德菌6株(多重耐药4株)、荧光假单胞6株(多重耐药2株)、洛菲不动杆菌5株(多重耐药1株)，耐药率42.6%(20/47)。非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿临床症状、体征无特异性。所有病例均存在高危因素及并存症，均使用抗生素治疗，依次为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他定、亚胺培南。结论:上述非发酵革兰阴性杆菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，常定植在人体皮肤面和与外界相通的腔隙黏膜，血培养阳性患者症状、体征缺乏特异性，随着ICU抗生素选择压力增大，耐药菌株检出率高。 【关键词】 新生儿; 血培养; 非发酵革兰阴性杆菌 中图分类号 R256 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)12-0140-02 doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.12.076 非发酵菌多为条件致病菌，当各种原因引起机体防御机制受损时，可引发感染，出现一系列的疾病症状，严重者可导致死亡。将昆明市延安医院非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿临床特点分析、总结，现如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年1月-2013年6月收治的新生儿954例，临床诊断新生儿败血症且血培养阳性新生儿87例，其中58例为革兰阴性菌，而这些革兰阴性菌中分离株为非发酵革兰阴性杆菌47例(占54%)，其中男27例，女20例;足月儿 25例，早产儿22例，胎龄27+3,40+5周，平均(35.07?3.37)周;体重1010,3720 g，平均(2460?640)g;剖宫产21例，顺产26例;就诊年龄0.5 h,24 d，7 d 12例，平均(8.96?7.05)d。围生期高危因素依次为:新生儿窒息10例，小于胎龄儿8例，羊水?度污染8例，胎膜早破6例，妊娠期高血压疾病、重度子痫5例，胎儿宫内窘迫2例，凶险性前置胎盘2例，母亲胆汁淤积、重度血小板减少1例。 1.2 方法 对临床诊断新生儿败血症的患儿详细记录临床表现、血常规、C反应蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶等检查，并动态监测其变化;入院时常规行X线胸片检查。在未使用抗生素前严格无菌操作，抽取桡动脉血2,3 ml送血培养，血培养采用美国BD公司BACTEC-FX自动血培养仪及儿童专用 血培养瓶PEDS Plus、法国生物梅里埃公司Bact-Alert 3D自动血培养仪及儿童专用血培养瓶PF按仪器操作说明进行，阳性培养瓶按常规方法分离培养细菌。对部分患儿行心脏彩超检查。详细记录患儿的高危围生因素、临床表现、辅助检查、治疗与转归。 2 结果 2.1 临床表现 一般表现中首发症状依次为高危儿14例、皮肤黄染9例、青紫伴呻吟8例、口周青紫伴反应差6例、呕吐4例、发热2例、咳嗽2例、皮疹1例、反应差伴双下肢浮肿1例。合并心肌损伤30例、新生儿肺炎25例、新生儿高胆红素血症24例、先天性心脏病17例、新生儿贫血11例、NRDS 4例、应激性溃疡3例、NEC 2例、尿路感染1例、CMV肝炎1例、ABO溶血1例。 2.2 辅助检查 (1)血常规及CRP，血常规:白细胞20×109/L 3例;血红蛋白300×109/L 10例。CRP>10 mg/L 8例。(2)血气分析:pH<7.0 2例、pH 7.0,7.25 13例。(3)影像学改变:X线胸片示双肺斑片渗出影21例，斑片渗出影+透光度下降3例，斑片渗出影+气胸1例。(4)心脏彩超:房间隔缺损5例，动脉导管未闭5例，房间隔缺损+动脉导管未闭4例，房室+房间隔缺损+动脉导管未闭+永存上腔静脉1例，动脉导管未闭+房间隔膨出瘤1例，单心房+动脉导管未闭1例。(5)血培养及药敏试验:分离株为非发酵革兰阴性杆菌47例，依次为木糖氧化无色杆菌10株(多重耐药5株)，嗜麦芽窄食单胞菌10株(多重耐药7株)，唐菖蒲伯克霍尔德菌10株(多 重耐药1株)，洋葱伯克霍尔德菌6株(多重耐药4株)，荧光假单胞6株(多重耐药2株)，洛菲不动杆菌5株(多重耐药1株)，耐药率为42.6%(20/47)。 2.3 治疗及转归 根据临床表现，结合血培养及药敏结果，抗感染治疗如下，予哌拉西林他唑巴坦19例，头孢哌酮舒巴坦18例，头孢他定3例，亚安培南3例，头孢曲松2例，美罗培南2例。抗感染治疗时间2,31 d，平均(10.8?5.2)d。住院期间予留置胃管24例，呼吸支持13例(呼吸机治疗7例，NCPAP治疗6例)，5例予猪肺磷脂气管内注入，4例予PICC。 治愈好转41例，签字出院6例，住院时间2,61 d，平均(15.1?12.2)d。签字出院患儿电话随访，外院继续治疗3例，死亡2例，失访1例。 3 讨论 新生儿败血症是新生儿重症监护室面临的重要问题及挑战，也是新生儿期病死率高及住院时间延长的主要原因之一。本研究以47例非发酵革兰阴性杆菌血培养阳性新生儿为研究对象。根据2003年昆明会议制定的《新生儿败血症诊疗》[1]，上述病例均临床诊断为新生儿败血症，但该诊疗方案指出“如果血标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌”方可试验室确定“新生儿败血症”诊断。由于所有患儿在临床诊断为新生儿败血症后，严格无菌操作下及时留取血培养标本，之后立即使用抗生素，因此，未能获得“另次培养同种细菌阳性”结果，故未能试验室确诊为“非发酵革兰阴性杆菌败血症”。 本组血培养结果革兰阴性非发酵菌检出率为54%(47/87)， 菌种分布广泛。此结果与其他学者研究报道的新生儿败血症病原菌以革兰阳性菌为主，尤其以凝固酶阴性葡萄球菌居多，革兰阴性菌则以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主的研究结果明显不同，其确切的原因及感染途径需要进一步研究[2-4]。与文献[5-7]报道一致，本组病例临床表现缺乏特异性，所以不易与其他感染性疾病相鉴别。笔者的另一项研究发现，新生儿败血症的发生与低体重、宫内窘迫、皮损、先天性心脏病这四个因素相关，国内外的其他研究也提示早产低体重、羊水污染、侵袭性操作等因素是该病发生的高危因素[8-10]。 非发酵菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，常定植在人体皮肤表面和与外界相通的腔隙黏膜，在医院环境中如呼吸机表面、操作台、床单等处，甚至空气、水中也能到[10-11]。由于对环境的适应能力强，可在医院环境中长期停留。本组非发酵菌多重耐药菌株检出率为42.6%(20/47)，病原菌耐药性的增加，考虑与ICU抗生素选择压力总体上升有关。 总之，随着新技术在临床的广泛应用及抗生素选择压力总体上升，新生儿败血症病原菌构成及耐药性发生较大变化，掌握这种变化对于临床控制新生儿感染具有重要意义。同时，加强医院感染防范，减少各种侵入性操作，是预防条件致病菌感染的重要途径。对有高危因素的患儿，应警惕条件致病菌感染的发生，一旦确定该类细菌感染，需根据药敏试验及时、足量、必要时联合使用有效抗生素。 参考文献 [1]中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会中华儿科杂志编 辑委员会.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003，41(12): 897-899. [2]陈婷，陆勤，杨力，等.新生儿败血症的病原菌分布及耐药性分析 [J].临床儿科杂志，2014，32(3):220-223. [3]焦建成，余加林.243例新生儿败血症病原学及耐药性分析[J].儿 科药学杂志，2010，16(5):28-30. [4]李燕，潘新年，韦秋芬，等.新生儿败血症病原学特征分析[J].中 国新生儿科学杂志，2015，30(1):9-11. [5]曹清，周云芳，黄萍.339例新生儿败血症分析[J].临床医药，2007， 16(7):38-40. [6]董慧芳，陈丹，徐法林，等.不同病原菌所致新生儿败血症的临床 研究[J].临床儿科杂志，2013，31(3):217-220. [7]钟巧，杨传忠，高晓玲，等.新生儿重症监护病房医院感染败血症 病例研究 [J].中华医院感染学杂志，2011，21(5):888-890. [8] Leal Y A，Alvarez N J，Velazquez J R，et al.Risk factors and prognosis for neonatal sepsis in southeastern Mexico:analysis of a four-year historic cohort follow-up[J].BMC Pregnancy Childbirth，2012，12(1):1-9. [9] Samuelesson A，Isaksson B，Hanberger H，et al.Late-onset neonatal sepsis，risk factors and interventions:an analysis of recurrent outbreaks of Sarmatia marcescens，2006-2011[J].J Hospital Infect，2014，86(1):57-63. [10]楚燕芳，余加林，杜立中.区分早发型和晚发型新生儿败血症的临床意义[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30(10):743-746. [11]周云芳.非发酵菌的耐药性与临床对策[J].微生物与感染，2013，8(3):133-137.