康复功能评定

康复功能评定 第一章 绪论 , 康复评定是收集评定对象的病史和相关资料～并藉此制定出合适的康复治疗、评估治疗效果 和预测预后功能等。 , 康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。 康复评定的层次: 根据《International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF》～以及残损、 残疾、残障的分类～康复评定包括功能障碍的评定～能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次。 评定过程的五个要素 1. 病史询问:障碍史是康复病史的核心内容 2. 观察:?局部观察(以障碍部位为中心),?全身观察,?静态观察(即形态观察～如观察姿势、 肢位等情况),?动态观察(即功能观察～是在活动时进行观察～如了解步行时是否存在异常步态)。 3. 检测: 4. 记录: 5. 分析:将病史和观察所得～结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释～也是评定过程中 不可忽视的重要方面 评定的实施 康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法～即: 1. S( subjective data主观资料):患者个人的主诉材料、症状, 2. O( objective data客观资料):患者的客观体征和功能表现, 3. A( assessment评定):对上述资料进行整理和分析, 4. P( plan计划):拟订处理计划～包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。 第二章 人体形态评定 异常姿势的影响 ,一,肌肉和韧带失平衡 ,二,关节负重增加和 ,三,继发性功能障碍 ,四,诱发疼痛 上肢常用标志点 1(肩峰 2(肱骨内上髁、外上髁 3(鹰嘴 4(桡骨茎突 5(尺骨茎突 6(桡尺茎突中间点 截肢残端围度的测量 1( 上臂残端围度 从腋窝 直到残端末端～每隔2.5cm 测量一次围度。 2( 前臂残端围度 从尺骨鹰 嘴直到残端末端～每隔2.5cm 测量一次围度。 3( 大腿残端围度 从坐 骨结节直到残端末端～每隔5cm测量一次围度。 4(小腿残端围度 从膝关节外侧间隙起直到残端末端～每隔5cm测量一次围度。 第三章 心肺功能的评定 心脏功能分级及治疗分级,美国心脏学会, 持续-间歇活动的能量消最大代谢当临 床 情 况 耗(千卡/分) 量,METs, 患有心脏疾病～其体力活动不受限制。一般体力活动不? 4.0，6.0 6.5 引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 患有心脏疾病～其体力活动稍受限制～休息时感到舒适。? 3.0，4.0 4.5 一般体力活动时～引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 功 能患有心脏疾病～其体力活动大受限制～休息时感到舒适～ 分? 较一般体力活动为轻时～即可引起疲劳、心悸、呼吸困2.0，3.0 3.0 级 难或心绞痛 患有心脏疾病～不能从事任何体力活动～在休息时也有 ? 心功能不全或心绞痛症状～任何体力活动均可使症状加1.0，2.0 1.5 重 A 患有心脏疾病～其体力活动不应受任何限制 治B 患有心脏疾病～其一般体力活动不应受限～但应避免重度或竞赛性用力 疗C 患有心脏疾病～其一般体力活动应中度受限～较为费力的活动应予中止 分D 患有心脏疾病～其一般体力活动应严格受到限制 级 E 患有心脏疾病～必须完全休息～限于卧床或坐椅子 心电运动试验,ECG exercise testing, 通过观察受试者运动时的各种反应,呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等,～来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能,实际负荷能力,和机体对运动的实际耐受能力。 心电运动试验的目的 1. 为制定运动处方提供依据: 通过了解受试者可耐受的运动负荷～可判断其心功能～指导日常生活活动和工作强度～并制定运动处方～以确保康复训练的有效性和安全性。 2. 冠心病的早期诊断 :以往运动试验曾是冠心病早期诊断最有效和最常用的方法～有较高的灵敏性和特异性。 3. 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 :运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低,即心率、血压越低,、ST段下移的程度越大～冠心病的严重程度就越重～预后也越差。 运动气体代谢测定 代谢当量 代谢当量,metablic equivalent～MET,是一种表示相对能量代谢水平和运动。健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/,kg?min,～将此定为lMET,根据其它活动时的耗氧量/,kg?min,可推算出其相应的METs值。尽管不同个体在从事相同的活动时其实际的耗氧量可能不同～但不同的人在从事相同的活动时其METs值基本相等。故METs值可用于表示运动强度、制订个体化运动处方、指导日常生活和职业活动、判定最大运动能力和心功能水平等。可参考下表中各种体力活动的METs值指导患者的各种活动和康复训练。 第四章 反射评定 , 反射是神经系统在调节机体的活动中～对内、外界环境的刺激作出的适宜反应。它是神经系统生 理活动的基本形式。 , 反射活动的形态基础是反射弧～反射弧包括五个部分:感受器?传入神经(感觉神经)?中枢?传 出神经(运动神经)?效应器。 脊髓反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传导的运动反射～ 它协调四肢在屈曲和伸展模式中的肌肉。对脊髓反射检测的阳性或阴性反应在2 个月的正常儿童可能存在～超过2个月的儿童阳性反应持续存在～ 可能预示着中枢神经系统的发育迟缓～阴性反应是正常的。 屈肌收缩反射(Flexor Withdrawal) , 检测体位:病人仰卧～头臵正中～下肢伸展。 , 诱发刺激:刺激一侧足底。 , 阴性反应:受刺激的下肢维持伸展或对恼人的刺激快速地退缩。 , 阳性反应:受刺激的下肢失去控制而屈曲。不要与挠痒相混淆。 , 解释:出生后2个月内阳性反应是正常的～在这之后仍存在可能提示反射发育迟缓。 伸肌伸展反射(Extensor Thrust) , 检测体位:病人仰卧～头臵正中～两下肢一侧伸直～一侧屈曲。 , 诱发刺激:刺激屈曲的一侧下肢的足底。 , 阴性反应:屈曲的下肢维持姿势不变。 , 阳性反应:屈曲的下肢失去控制而伸直。不要与挠痒相混淆。 , 解释:出生后2个月内阳性反应是正常的～ 在此之后仍存在可能提示反射发育迟缓。 脑干反射是通过从前庭外侧核到位于基底神经节下方的红核之间的区域传导的、静止的姿势反射～它影响全身的肌张力变化～既与头和身体在空中的位臵有关～也与头同身体的位臵关系有关。在出生后前4，6个月～脑干反射的阳性或阴性的存在可见于正常儿童～超过6 个月的儿童仍存在阳性反射可能提示运动发育迟缓～阴性反应是正常的。 不对称性紧张性颈反射(Asymmetrical Tonic Neck) , 检测体位:病人仰卧～头臵正中～上下肢伸直。 , 诱发刺激:将头转向一侧。 , 阴性反应:两侧肢体无反应。 , 阳性反应:面部朝向的一侧上下肢伸展或伸肌肌张力增高,对侧上下肢屈曲或屈肌张力增高。 , 解释:出生后4-6个月阳性反应是正常的～但任何时候出现的强制性不对称性紧张性颈反射都是 病理性的～出生6 个月后的阳性反应可能提示反射发育迟缓。 中脑水平 调正反应是在红核上方的中脑整合的～不包括大脑皮质。调正反应相互作用～使头和身体在空间保持正常位臵。它们是出生后第一批发育的反射～到10 ， 12个月时达到最大效应。当皮质控制增加时～它们逐渐改变并受到抑制～到5岁末时消失。它们的组合动作使得儿童能够翻身、起坐、手膝位起立和手足支撑俯卧。 第五章 肌力评定 一、肌力:广义是指肌肉收缩时产生的力量～狭义的指肌肉主动收缩时产生的力量～及静态或动态收缩的能力。 一、肌的分类:原动肌、拮抗肌、协同肌 三、肌收缩类型 1、等长收缩---肌肉收缩时～肌力明显增加～但肌长基本无变化～不产生关节运动的收缩～其主要作用是用于维持特定体位和姿势。 2、等张收缩---是肌肉时～肌力基本不变～但肌长度变化～引起关节运动的收缩。根据肌肉起止部位的活动方向～可分为向心性收缩和离心性收缩。 向心性收缩---肌肉收缩时～肌肉起、止点相互靠近～肌肉的长度缩短。 离心性收缩---肌肉收缩时～肌肉起、止点相互远离～肌肉的长度缩短。 3、等速收缩---肌肉收缩时的运动速度保持不变的肌肉收缩形式。等速收缩不是肌肉的自然收缩形式～而是一种肌力评定和训练的方法。 Lovett分级法评定标准 级 别 名 称 标 准 相当于正常肌力的% 0 零,zero～Z, 无肌肉收缩 0 1 微弱,trace～T, 有轻微收缩～但不能引起关节活动 10 2 差,poor～P, 在减重状态下能做关节全范围活动 25 3 尚可,fair～F, 能抗重力做关节全范围活动～但不能抗阻力 50 4 良好,good～G, 能抗重力和一定阻力～做关节全范围活动 75 5 正常,normal～N, 能抗重力和充分阻力～做关节全范围活动 100 第七章 肌张力评定 肌张力,muscle tone,是指人体在安静休息的情况下～肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位臵～支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力～空间位臵～进行各种复杂运动所必要的条件。 ,一,肌张力分类 1(正常肌张力分类 静止性肌张力 姿势性肌张力 运动性肌张力 2(异常肌张力分类 肌张力减低,迟缓, 肌张力增高,痉挛, 肌张力障碍 痉挛,spasticity,是指在上运动神经元损伤后～由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。 第八章 感觉评定 感受器定义: 分布在人和动物体的体表或组织内部的专门感受机体内、外环境变化所形成的刺激的结构和装臵。 2.感受器分类 ?机械感受器,mechanoreceptor, ?温度感受器,thermoreceptor, ?伤害性感受器,nociceptor, ?电磁感受器,electromagnetic receptor, ?化学感受器 ,chemoreceptor, 视觉模拟评分,VAS, 1(直线法:被评定者根据自己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表。 2(数字评分法,NRS,:以无痛的0的11个点来描述疼痛强度～0表示无疼痛～10表示最剧烈的疼痛。 3(注意事项 1,间歇评定。 2,周期性动态评分不宜过度频繁。 3,病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉影响评分结果。 第九章 平衡与协调功能评定 , 人体平衡,balance,equilibrium,是指身体重心偏离稳定位臵时～通过自发的、无意识的或反 射性的活动～以恢复质心稳定的能力。 , 支撑面是指人体在各种体位下,卧、坐、站立、行走,所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为 两足及两足之间的面积。 人体平衡的维持需要三个环节的参与 , 感觉输入:人体站立时身体所处位臵与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉 的传入而被感知 , 中枢整合:感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工～并形成运动的方案 , 运动控制 :枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令～运动系统以不同的协 同运动模式控制姿势变化～将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡 平衡反应是指平衡状态改变时～人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程～包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间,运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。 平衡反应的形成具有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应～7，8个月形成仰卧位和坐位平衡反应～9，12个月形成蹲起反应～12，21个月形成站立反应。 平衡种类 , 静态平衡 又称一级平衡～指人体在无外力作用下～在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程～例 如坐位和站位时平衡。 , 自我动态平衡 又称二级平衡～指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程～在整 个过程中保持平衡状态～例如行走过程的平衡。 , 他人动态平衡 又称三级平衡～指人体在外力的作用下,包括加速度和减速度,当身体质心发生 改变时～迅速调整质心和姿势～保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。 第十章 神经电生理检查 运动单位 , 概念:由一个运动神经元与所支配的全部肌纤维共同组成的～是肌肉随意收缩时的最小功能单位。 , 运动单位电位3个主要参数:时限、波幅、位相。 特殊检查 特殊检查包括F波、H反射(又叫迟发反应～late response)、瞬目反射(blink reflex)等～主要研究的是近端神经节段～它们对于了解周围神经近端神经的功能状态具有重要的价值。 F波是神经干在超强刺激下～在肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位～它是经过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回的电位。 F波的临床应用:?测定F波的潜伏时间及传导速度可了解该神经近髓段神经传导状况～对于神经根或神经丛病变有一定的诊断价值,?观察F波的波幅及出现率～可以了解神经元池的兴奋性～用于评估痉挛程度。 H反射是用电刺激胫神经～由Ia类感觉神经传入～经过突触～再由胫神经运动纤维传出～导致腓肠肌收缩～它是一个真正的反射。 H反射的临床应用:?在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病、骶1神经根病变时～都可以出现H反射潜伏时延长或消失,?观察H,M比值～可以了解神经元池兴奋性～用于评估痉挛程度。 视觉诱发电位 视觉诱发电位,visual evoked potentials,VEP,也称皮质视觉诱发电位～是视觉刺激在头皮枕部记录的视觉冲动～经外侧膝状体投射到枕叶距状裂后部与枕后极的电活动。根据刺激方式的不同～临床上常用的VEP有棋盘格模式翻转VEP,PRVEP,及闪光刺激VEP(FVEP).PRVEP波形简单和重复性好～易于分析～视力在0,3以上者常用。 运动诱发电位 运动诱发电位,motor evoked potentials,MEP,主要是用于检查运动系统～特别是中枢运动神经通路-锥体束的功能～是诊断中枢运动功能障碍性疾病的一种直接和敏感的方法。常用的刺激有点刺激及磁刺激～因为磁刺比较安全、无疼痛、重复性好～而且操作简单～近年来广泛应用于临床。 第十一章 步态分析 步长,step length, 行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离称为步长～又称单步长 ～通常用cm表示。健康人平地行走时～一般步长约为50，80cm。个体步长的差异主要与腿长有关～腿长～步长也大。 步幅,stride length, 行走时～由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离称为步幅～又称复步长或跨步长～用cm表示～通常是步长的两倍。 步宽,stride width, 在行走中左、右两足间的距离称为步宽～通常以足跟中点为测量参考点～通常用cm表示～健康人约为8?3.5cm。 足角,foot angle, 在行走中前进的方向与足的长轴所形成的夹角称为足角～如上图示～通常用?表示～健全人约为6.75?。 步频,cadence, 行走中每分钟迈出的步数称为步频～又称步调～通常用steps/min表示。健全人通常步频大约是95，125 steps/min～东方男性的步频平均约为112.2?8.9 steps/min～女性平均为123.4?8.0 steps/min。双人并肩行走时～一般是短腿者步频大于长腿者。 步速,walking velocity, 行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离称为步速～即行走速度～通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度约为65，95m/min。也可以用步行10m所需的时间来计算。 步行周期,gait cycle, 在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期～通常用时间秒,s,表示。一般成人的步态周期约为1，1.32 s左右。 步行时相,gait phase/period, 行走中每个步态周期都包含着一系列典型姿位的转移。人们通常把这种典型姿位变化划分出一系列时段～称之为步态时相,gait phase,～一个步行周期可分为支撑相,stance phase,和摆动相,swing phase,。一般用该时相所占步态周期的百分数,cycle%,作为单位来表达～有时也用秒,s,表示。 支撑相是在步行中足与地面始终有接触的阶段～支撑相包括单支撑相和双支撑相。 参与的主要肌肉活动 , 步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用～在一个步行周期中～肌肉活动具有保持平衡、吸 收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能。 , 1(竖脊肌,erector spinae, 为背部深层肌～纵列于脊柱两侧～下起骶骨、髂骨～上止椎骨、 肋骨、枕骨～作用为使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在步行周期站立相初期和末期～ 竖脊肌活动达到高峰～以确保行走时躯干正直。 , 2(臀大肌,gluteus maximus, 为髋关节伸肌～收缩活动始于摆动相末期～并于支撑相～即足 底全面与地面接触时达到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩～其目的在于使向前摆动的大腿减速～ 约在步行周期85%～大腿的运动方向改变为向后～成为下一个步行周期的准备。在支撑相～臀大 肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用。 , 3(髂腰肌,iliopsoas, 为髋关节屈肌～髋关节于足跟离地至足趾离地期间伸展角度达到峰值 ,10?，15?,。为对抗髋关节伸展～从支持相中期开始至足趾离地前～髂腰肌呈离心性收缩～ 最终使髋关节从支撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活动始于摆动相初期～使髋关节 屈曲～以保证下肢向前摆动。 , 4(股四头肌,quadriceps femoris, 为全身最大的肌～其中股直肌起于髂前下棘～股内侧肌、 外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇～股中间肌起自股骨体的前面,四个头向下形成一腱～包绕 髌骨的前面和两侧～往下续为髌韧带～止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的伸肌～股直肌还可屈髋 关节。股四头肌收缩活动始于摆动相末期～至支撑相负重期达最大值。此时作为膝关节伸肌～产 生离心性收缩以控制膝关节屈曲度～从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况。 步行周期中～股四头肌的第二个较小的收缩活动见于足跟离地后～足趾离地后达峰值。此时具有 双重作用:其一～作为髋关节屈肌～提拉起下肢进入摆动相,其二～作为膝关节伸肌～通过离心 性收缩来限制和控制小腿在摆动相初、中期向后的摆动～从而使下肢向前摆动成为可能。 , 5(缝匠肌,sartorius, 是全身最长的肌～起于髂前上棘～经大腿的前面～斜向下内～止于胫 骨上端的内侧面～作用为屈髋和屈膝关节～并使已屈的膝关节旋内。在支撑相末期和摆动相初期～ 作用为屈膝、屈髋～在摆动相末期和支撑相初期～使膝关节旋内。 , 6(腘绳肌,hamstring, 包括股二头肌、半腱肌、半膜肌～均起于坐骨结节～跨越髋、膝两个 关节～分别止于腓骨头和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧髁～作用为伸髋屈膝。主要收缩活动始于摆 动相末期～足跟着地时达到活动高峰并持续到支撑相。在摆动相末期～作为屈膝肌～腘绳肌离心 性收缩使小腿向前的摆动减速～以配合臀大肌收缩活动,使大腿向前摆动减速,～为足跟着地做 准备。足跟着地时及着地后～腘绳肌又作为伸髋肌～协助臀大肌伸髋～同时通过稳定骨盆～防止 躯干前倾。 , 7(胫前肌,tibialis anterior, 起自胫骨外侧面～止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底～作用 为伸踝关节,背屈,、使足内翻。足跟着地时～胫前肌离心性收缩以控制踝关节跖屈度～防止在 足放平时出现足前部拍击地面的情况。足趾离地时～胫前肌收缩～再次控制或减少此时踝关节的 跖屈度～保证足趾在摆动相能够离开地面～使足离地动作顺利完成。 , 8(小腿三头肌,triceps surae, 包括腓肠肌和比目鱼肌～起于股骨的内、外侧髁～以跟腱止 于跟结节～作用为屈踝关节和屈膝关节。腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力～而比目鱼肌富含 慢性、抗疲劳的红肌纤维～主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。在站立相～能固定踝关节和 膝关节～以防止身体向前倾斜。 第十二章 康复医学中常见的心理功能评定 神经心理学,Neuropsychology, 是研究和说明人的心理活动与大脑关系的心理学分支。综合神经解剖学、神经生理学、神经化学、实验生理学及临床心理学的研究成果～采用独特的研究方法～把人的感知、记忆、言语、思维、智力、行为与脑的机能结构之间建立起对应关系～用标志脑机能结构的解剖、生理、生化的术语来解释心理现象或行为。 神经心理学研究内容 1(实验神经心理学:以动物为主要的研究对象～探讨脑机能或脑与行为关系。 2(行为神经心理学:以人为研究对象～研究疾病的行为表现 。 3(临床神经心理学:重点研究脑高级机能障碍患者的诊断、鉴定、预后和治疗。最常采用的研究方法是测验法～测验法的特点是用统一标准的刺激～在标准的情景中对要研究的心理品质做出标准化的计量。 神经心理学评定在康复医学中的作用 ?为大脑损伤病例提供定位诊断的症状学依据。 ?为制定高级神经机能的康复治疗程序和康复措施提供心理学依据。 ?为治疗提供疗效和预后的判定标准。 ?测查方法本身也可以作为康复训练作业。 认知 认知是指人脑在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作和使用的过程～是输入、输出之间发生的内部心理过程～这一过程包括直觉、注意、记忆及思维等。 认知功能障碍的定义 各种原因引起的脑损伤导致不同形式和程度的认知功能障碍～影响患者的生活活动能力。 ,二,认知功能障碍的内容:一般包括注意力、记忆力、知觉、执行能力的障碍。 失认症 1,视觉失认,visual agnosia,是指在没有以失语症为首的语言障碍、智力障碍、视觉障碍等的情况下～不能认知、肯定眼前的视觉对象为何物的一种状态～即可以看到言情的客观实体～却不知是什么～不知其特质内容,如形状、材质、用途等,～换言之就是不鞥识别视觉刺激的意义。 2(听觉失认,acoustic agnosia,是指听力保留～但对所能听到的原本知道的声音的意义不能辨识和肯定的一种状态。这里的声音是指言语音或有意义的非言语音。 3.触觉失认 ,tactile agnosia,是指在触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均无障碍的情况下～不鞥通过触摸来辨识从前早已熟悉的物体的意义～如不能命名～不能说明该物品的用途等。 失用症 失用症,apraxia,是指执行器官在没有异常的情况下～不能执行有目的的动作行为。即在临床所能诊断的限度内没有麻痹、肌张力异常、共济失调、不随意运动、听力障碍、理解障碍等情况下～不能按要求完成有目的的运动～是不能正确地运用后天习得的技能运动的表现。 评定方法 ,1,意念运动性失用 指运动记忆的储存受到破坏～导致运动记忆的计划和编排障碍。患者不能执行运动口令～不能按口令徒手表演使用某一工具的活动～但如果交给患者某一常用工具～则可自动做出使用该工具的动作。 ,2,意念性失用 指意念或概念形成障碍～是动作 构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍。患者对于办一件事的目的和办成一件事需要做什么、怎样做和用什么做都缺乏正确地认识和理解。 意念性失用与意念运动性失用的鉴别 检查项目 意念性失用 意念运动性失用 执行口令 不能正确执行 不能正确执行 动作模仿 模仿准确 不能模仿 实物操作 操作混乱 正确完成 第十三章 言语功能评定 , 言语,speech,通常是指口语的能力～也就是说话的能力～是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器 官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。 , 语言,language,是人类最重要的交际工具和认知功能之一～是包含了口语、面语、手势语和 体态语等交流符号的集合系统～是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体 系。语言活动有四种形式,即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。 语言的基本特征 , 任意性,arbitrariness, , 语义性,semanticity, , 离散性,discreteness, , 双重性,duality of patterning, , 生成性 ,productivity, , 臵换性 ,displacement, 经典的语言中枢: , 运动性语言中枢,Broca区,前言语区,:额 下回中部,44区、45区, , 听觉性语言中枢,Wernicke区,后言语区,: 颞上回后部,22区, , 书写中枢:额中回后部 , 阅读中枢:顶叶角回 其它语言中枢 , 连接Broca区与Wernicke区的弓状束 , 枕颞叶交界区 , 颞顶叶交界区 , 顶枕叶区 , 中央后回下部 , 左颞区中部 构音障碍,dysarthria,通常是指由于神经系统损害导致与言语有关肌肉的麻痹或运动不协调而引起的言语障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列～而表现为发音和言语不清～重者甚至不能闭合嘴唇、完全不能讲话或丧失发声能力。 第十四章 手功能及日常生活活动能力评定 日常生活活动,Activities of Daily Living～简称ADL,是指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动。广义的ADL是指个体在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力。除了包括最基本的生活能力之外～还包括与他人交往的能力～以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力。 分类 ,一,躯体的或基本的ADL,physical or basic ADL～PADL or BADL, ,二,复杂性或工具性ADL,instrumental ADL～IADL, 常用的评定量表 PADL标准化量表 1(PULSES评定量表 2(Barthel指数评定 3(Katz指数评定 4(修订的Kenny自理评定 5(功能独立性评定 6(功能综合评定量表 Barthel指数评定 Barthel指数,Barthelindex,BI,产生于20世纪50年代中期～是由美国Florence Mahoney和Dorothy Baarthel设计并应用于临床。 评定内容:包括大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿着、上楼梯、洗澡～共10项。根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个等级～总分100粉～得分越高～独立性越强～依赖性越小。 功能独立性评定 功能独立性评定,functional independence measure,简称FIM,是近年来提出的一种能更为全面、客观地反映患者ADL能力的评定方法。 FIM评定的内容:FIM评定包括六个方面工18项功能～即自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项和社会认知3项。每项分奇迹～最高得7分～最低得1分～总积分最高126粉～最低18分～得分越高～独立水平越好～反之越差。 第十六章 脊髓损伤的康复评定 感觉检查 , 感觉检查必查项目:感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点 要检查2种感觉～即针刺觉和轻触觉～并按3个等级分别评定打分。即:?0,缺失,?1=障碍 ,部分障碍或感觉改变～包括感觉过敏,,?2=正常,?NT,无法检查。,56～112～224, , 针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时～不能区别钝性和锐性刺激 的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下,见图,。星号指位于锁骨中线上的关键点。 , 除对这些两侧关键点的检查外～还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或 缺失,即在病人的图上记录有或无,。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。 , C5-屈肘肌,肱二头肌～肱肌, , C6-伸腕肌,桡侧伸腕长肌和短肌, , C7-伸肘肌,肱三头肌, , C8-中指屈指肌,固有指屈肌, , T1-小指外展肌,小指外展肌, , L2-屈髋肌,髂腰肌, , L3-伸膝肌,股四头肌, , L4-踝背伸肌,胫前肌, , L5-长伸趾肌,拇长伸肌, , S1-踝跖屈肌,腓肠肌、比目鱼肌, 脊髓损伤康复目标基本确定 脊髓损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 C5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、能乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8-T4 ADL自立～轮椅活动支具站立 同上～骨盆长支具～双拐 T5-8 同上～可应用支具治疗性行走 同上 T9-12 同上～长下肢支具治疗性行走 轮椅～长下肢支具～双拐 L1 同上～家庭内支具功能性行走 同上 L2 同上～社区内支具功能性行走 同上 L3 同上～肘拐社区内支具功能行走 短下肢支具～肘拐 L4 同上～可驾驶汽车可不需轮椅 同上 L5-S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具 ASIA残损指数 , A:完全损伤～骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。 , B:不完全损伤:脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。 , C:不完全损伤～脊髓损伤平面以下～有运动功能保留～但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 , D:不完全损伤～脊髓损伤平面以下～有运动功能保留～且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 级。 , E:正常～运动、感觉功能正常。 第十七章 偏瘫运动功能评定 中枢性瘫痪的本质 , 周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫～表现为肌张力减低～腱反射减低或消失～无病理反射～肌萎 缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强～其功能活 动也随之改善。 , 中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫～表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛～腱反射亢进 和病理反射～肌群间协调异常～出现联合反应、共同运动和异常运动模式等～久后可出现废用性 肌萎缩。 紧张性反射主要包括紧张性迷路反射,tonic labyrinthine reflex～TLR,、紧张性颈反射,tonic neck reflex, ATNR,、紧张性腰反射等。 联合反应和运动 ,一,联合反应 联合反应,associated reaction,是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时～诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。 ,二,联合运动 联合运动,associated movement,是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整～可改善该随意运动的完成质量。 共同运动,synergy movement,是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。 , 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动～是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交 互抑制,reciprocal inhibition,关系失衡的表现。 痉挛模式与特定姿势 ,一,典型的痉挛模式 , 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一～脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛～因此患 者的姿势和运动都是僵硬而典型的～上肢表现为典型的屈肌模式,或称屈肌优势,～下肢表现为 典型的伸肌模式,或称伸肌优势,。但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。 ,二,被动摆放时的特定姿势 , 若将正常人的肢体,或头、躯干,摆放于某一位臵～该肢体,或头、躯干,会不知不觉地立即做 出反应～调节肌张力～活跃有关肌群～到达并保持要求的位臵。治疗师会觉得摆放该肢体很容易～ 活动流畅、稳定、准确。 , 仰卧位时～治疗师能将正常人的下肢在其关节活动度的范围内放臵于任何位臵。如将被试者髋关 节放于屈曲位～其髋部屈肌选择性活动能维持这个位臵。此时～他可以使该腿膝关节伸肌主动收 缩而伸膝～踝关节主动背屈。如果将有一些主动活动的偏瘫患者的患侧下肢臵于同样位臵～则患 腿会呈现出完全的屈肌共同运动模式。在患髋屈曲的同时～患膝不能主动伸展～患侧踝关节不能 主动背屈。如果患者试图努力伸膝～则髋部也伸展～足跖屈～表现出伸肌共同运动模式而不能完 成选择性关节活动。 , 站立时～治疗师若将手放在患侧肩部～向前向下压～使患者躯干前屈,屈髋,～因为重心前移～ 踝跖屈力量增加～诱发下肢伸肌共同运动模式,为维持重心稳定～躯干伸肌活动增强～故躯干及 髋关节屈曲抵抗增加～躯干屈曲困难。 第十九章 常见病症评定 吞咽过程 1(制备期 将食物磨碎形成食团。 2(口腔期 触发咽反射。 3(咽期 口咽处到食管入口段的快速短暂的反射运动通常不到1秒。 4(食管期 推动食团或液体由食管入口移动到胃。 神经源性膀胱:指引起排尿功能障碍的神经源性或周围神经系统发生病变 膀胱尿道的神经支配 1(大脑支配中枢 大脑皮质、基底神经节、脑干网状结构等对排尿均有控制调节作用。 2(脊髓支配中枢 脊髓支配中枢包括交感神经、副交感神经和躯体运动神经。 3(周围神经支配 盆神经、腹下神经和阴部神经。 神经元性排尿障碍的特点 1(上运动神经元损伤的主要症状 ,1,膀胱感觉缺失, ,2,可能出现逼尿肌过度活跃, ,3,可能有膀胱顺应性下降, ,4,括约肌在充水时功能正常在排尿时可能 过度活跃, ,5,排尿表现为反射性的。 2.下运动神经元损伤主要症状 ,1,膀胱感觉缺失, ,2,逼尿肌不能收缩, ,3,膀胱顺应性下降, ,4,括约肌功能低下, ,5,排尿需辅助用力。 3(神经系统疾病的主要排尿功能异常 ,1,逼尿肌反射亢进,DHR,:常用来 指神经性疾病引起的逼尿肌不稳 定, ,2,功能性膀胱出口梗阻