【word】 腹腔镜下食管裂孔疝修补术的护理体会

【word】 腹腔镜下食管裂孔疝修补术的体会 腹腔镜下食管裂孔疝修补术的护理体会 中国微创外科杂志2010年8月第1O卷第8期ChinJMinInvSurg,August2010,Vo1.10.No.8 腹腔镜下食管裂孔疝修补术的护理体会 曲红莲郭雨李晶林瑞新? ? 765? ? 护理园地? (吉林省前卫医院普外科,长春130021) 中图分类号:R473.6;R655.4文献标识:B文章编号:1009—6604(2010)08—0765—02 食管裂孔疝并不少见,多见于45岁以上的病 人.传统的手术方法为经胸或经腹手术.我院在 2006年3月,2009年3月腹腔镜下行食管裂孔疝 修补术14例获得成功,取得了非常满意的治疗效 果,现将护理体会报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组14例,男6例,女8例.年龄44,65岁, 平均57岁.病程3个月,2年.经食管和钡餐造 影和24h食管pH检测,经硫酸钡造影剂透视明确 诊断.I型滑动性食管裂孔疝1例,?型食管旁裂 孔疝5例,?型混合型食管裂孔疝10例.有胸痛, 吞咽困难和咽下疼痛,时有胸骨后及背部烧灼感. 经内科治疗无效,接受外科手术.无凝血障碍,无上 腹部手术史.术前用抗凝药物.手术均为全麻,完 全在腹腔镜下完成手术. 1.2方法 1.2.1术前准备术前2d进流质饮食,术前12h 禁食水.术前保证充足睡眠.术前留置胃,尿管. 1.2.2心理护理了解患者对食管裂孔疝的认知 程度,护理人员有针对性地给予心理护理.由于患 者长期不能进食,营养缺乏,身体虚弱,以及对本病 手术的不了解等,造成焦虑,恐惧心理.因此,术前 制定详尽的护理措施,讲解实施手术的必要性及腹 腔镜手术的优点,术后可能出现的不适症状及应对 措施,让患者心中有数,减轻心理负担,积极主动配 合手术,安全渡过围手术期. 1.2.3术后护理 1.2.3.1一般护理气管插管全麻术后常规护理, 返回病房,即可拔除尿管.确保腹腔引流管有效引 ?(吉林大学第二临床学院,长春130000) 流.持续胃肠减压,出现大量血性胃液时,应警惕出 血或应激性溃疡.若胃管内无任何液体引出,怀疑 其不通畅时,医生,根据情况给予调整.术后 12,24h可拔除胃管. 1.2.3.2并发症的观察 出血:严密观察腹腔引流液.一般引流量20— 50ml/d,最初为淡红色.引流出的液体速度最初较 快,逐渐减慢,减少,最后停止,此多为术中冲洗液, 继续密切观察即可,无需处置.如果引流液为新鲜 血液,量较多,或长时间有血液引出,持续不止,若同 时伴有血压下降,脉快而弱,考虑内出血的可能,及 时报告医生.术后3,4d无引流液引出可拔除引 流管.密切观察排便情况,少量黑便,次数较少属于 正常,若出现柏油样便且次数逐渐增多,且病人出现 头昏,心慌,出冷汗及血压下降,应考虑有消化道出 血,立即报告医生进行处理. 肺栓塞:是下肢深静脉血栓形成的严重并发症 之一,观察下肢深静脉血运情况,深静脉血栓形成最 常见的症状是患肢肿胀,组织张力高,呈非凹陷性 水肿,皮温较健侧高,观察过程中要和健侧对比,做 出正确护理判断.若病人深吸气时出现胸痛,呼吸 困难,咳嗽,咯血,立即报告医生.轻度的肺栓塞,立 即让患者平卧,高浓度氧气吸入.避免深呼吸,咳嗽 和剧烈翻动,同时给予抗凝溶栓治疗,7d后可治 愈. 气胸:如患者突然胸痛或胸闷,呼吸困难为主伴 咳痰,咳嗽等,严重的出现发绀甚至休克,患侧肋间 隙饱满,叩诊过清音,甚至鼓音,语颤及呼吸音减弱 或消失,则可能有气胸发生,应及时报告医生,给予 处置.气腹引起的气胸,卧床休息,持续低流量至中 流量吸氧即可缓解至症状消失,重者应放置胸腔闭 ? 766?中国微创外科杂志2010年8月第l0卷第8期 ChinJMinInvSurgust20v0I.1.!. 式引流. 胃,食管穿孔:密切观察胃管内是否有新鲜血液 引出及是否混有所进食物,确定穿孔,及时报告医 生;若腹腔引流管内有新鲜血液持续流出,颜色不变 或逐渐加重或引流液内有混浊,可疑有穿孔时,可将 亚甲蓝2m1稀释成2Om1后口服,瞬间观察腹腔引 流液有无蓝色出现,也可口服稀释的硫酸钡悬浊液 10,20ml进行造影明确诊断. 1.2.3.3饮食护理胃管拔除后,术后第1天,用 水溶性造影剂进行胃,食管造影,检查无胃,食管漏, 亦无腹胀,遵医嘱进清流饮食,第2天可进全流饮 食,术后1周进半流食,术后1个月进普食.开始进 食速度不宜过快,吃得过饱,可少食多餐.避免过 甜,过咸过浓,生硬,颗粒大,粗纤维饮食.恢复期以 细腻,低渣,温和,易消化饮食为原则. 1.2.3.4出院指导出院后保持情绪稳定,生活有 规律,少食多餐,不宜过饱,不吃坚硬,粗糙,过冷,过 热等刺激性食物,多食营养丰富易消化的软食.1—2 周后,恢复日常活动.手术后1,3个月期间内可逐 渐根据身体情况恢复到普通饮食.预防呼吸道感染, 避免用力咳嗽,术后4—10d易引起食管裂孑L旁疝的 发生.术后1,3周若有不适,如胸痛,呼吸困难,咳 嗽,咯血,立即就诊.出院后出现吞咽困难,3周后可 以逐渐缓解,且随着时间的延长而逐渐改善,持续出 现吞咽困难症状不缓解,立即复诊.定期复查,若出 现返酸,腹痛等症状,及时就医.随访1,3年. 2结果 本组14例均能积极配合护士完成术前准备工 作,顺利接受手术.l4例术后即可拔出尿管,拔除 尿管后2,4h开始排尿;6,12h下床活动;2,12 h恶心症状消失;留置腹腔引流3,4d;留置胃管 l2—24h;术后24h开始进食;术后3天食管稀钡造 影显示,食管通畅,钡剂顺利快速通过贲门处;3,6 d出院;1,3个月后恢复到普通饮食.12例术后随 访6个月,3年,平均21个月,无疝复发,进食无异 常,无术后并发症发生. 3讨论 通过14例病历的分析总结,我们认为术后并发 症的观察,预防及有效处理是对有本病实施有效护 理的关键.出血是一种较为严重的并发症.对切口 出血,压迫止血,及时换药即可.内出血可由术中出 血或分离,牵引不当所致,或分离食管裂孔周围时引 起.本组1例伴食管炎,术后腹腔引流持续引出鲜 红血液,量不多,术后第2天出血停止,未给特殊处 置,痊愈出院.肺栓塞极少见,但危害及其严重,术 后预防是关键,一般在血栓形成1—2周内发生,术 后早期督促,鼓励患者经常变换体位,做下肢主动或 被动活动,如踝关节旋转活动,足伸屈运动,抬腿屈 曲运动,3,4次/日,每次20min,帮助患者进行由 跟腱起,自下而上地做比目鱼肌,腓肠肌挤压运动, 使其沿静脉血流方向形成压力梯度,配合做深呼吸 锻炼,加速下肢静脉回流.也可穿医用弹力袜, 可有效防止静脉血栓的发生.气胸发生率为2%一 3%,其发生疼痛具有突发性,与切口,气腹引起 的疼痛有明显的区别,多数气胸的发生是因为气腹 引起,无需特殊处置.阅读手术记录是必要的,使用 网片(聚丙烯)可导致食管狭窄的形成,易引起吞咽 困难,缝合时保留裂孔过小和术后局部水肿引起食 管裂孔过紧也可引起,通常术后4周后可以逐渐缓 解,且随着时问的延长而逐渐改善.所以,应侧重饮 食指导,术后24h即可进食,早期合理进食,能有效 预防术后食管裂孑L过紧.长期吞咽困难(不超过3 个月),可经内镜扩张缓解症状,部分病人须再次手 术.护士根据病情讲解再次实施手术的必要性,保 证手术的质量.而使用网片(PTEE)与食管或胃壁 的接触和摩擦,可能会导致局部食管或胃壁的溃 烂,约1%发生胃,食管穿孔,需密切观察引流 情况.护士要掌握手术情况,区别观察,反馈给医生 准确信息. 参考文献 1康俊风,赫继海,韩瑞,等.腹腔镜食管裂孔疝修补胃底折叠术 病人围手术期的护理.护士进修杂志,2008,23(11):1024—1025. 2辛绍伟,马学萍.手术后下肢成的预防及护理.护士进修杂志, 2009,24(14):1291—1292. 3李娜.长期卧床病人下肢深静脉血栓形成的预防性护理.中国 社区医师,2007,9(23):2068. 4GryskaPV,VemonJK.Tension—freerepairofhiatalherniaduring laparoseopierepairfundoplieationaten,yearexperience.Hernia, 155. 2005,9:150— 5KamolzT,GranderathFA,BammeerT.Dysphagiaandqualityoflife afterlaparoscopicNissenfundoplieationinpatientswithandwithout prostheticreinforcementofthehiatalcrura.SurgEndose,2002,16 (4):572. 6蔡秀军,郑雪咏.腹腔镜下食管裂孔疝修补术,胃底折叠术的综合 评价.中华外科杂志,2006,44(1):7—9. (收稿日期:2009—11—26) (修回日期:2010—04—15) (责任编辑:王惠群)