肺挫伤的诊断与治疗

肺挫伤的诊断与治疗 【摘要】  目的 探讨肺挫伤患者诊断、监测措施和治疗～提高肺挫伤的治疗效果。方法 回顾性63例肺挫伤患者的临床资料。结果 本组63例～发生急性呼吸窘迫综合征,ARDS,3例～死亡3例。结论 早期诊断、动态监测、合理的治疗措施～是提高肺挫伤疗效的重要途径。 【关键词】  肺;挫伤;诊断;治疗     临床上胸部创伤肺挫伤较常见～病情的发展变化比较复杂～易进一步恶化成急性呼吸窘迫综合征,ARDS,～后者预后较差～死亡率较高。我院2005，2006年共收治肺挫伤患者63例～如下。     1  临床资料     1(1  一般资料  本组共63例～男48例～女15  例,年龄19，88岁～平均48.1岁。     1(2  临床现  均有胸部受伤史～均有胸部疼痛。胸闷、气急48例～低氧血症 21例～咳嗽痰中带血35例,单侧肺挫伤42例～双侧肺挫伤21例,合并脑外伤8例～合并肋骨骨折59例～合并血气胸25例～合并肝和,或,脾破裂18例～合并膈肌破裂3例～合并小肠破裂4例～合并骨盆或四肢骨折14例。     1(3  影像学检查  本组均行X线和CT检查～X线诊断肺挫伤48例～为76.2,～CT诊断肺挫伤63例～为100,。     1.4  血气分析  本组患者均行血气分析动态检测～21例出现PO2和,或,SO2下降占33.3%。     1(5  合并症  本组中～原有高血压13例～糖尿病8例～慢性支气管炎19例。     1(6  治疗  治疗原则是开放性外伤者即予以清创缝合,对于休克的患者及时、迅速、足量补充血容量,保持呼吸道通畅～充分给氧,早期使用皮质激素、抗生素,合理使用机械通气,适时治疗合并伤。本组中～33例行手术治疗～包括肝破裂修补术、脾切除术、膈肌修补术、小肠破裂修补及血气胸胸腔引流术。8例行机 械通气治疗。     1(7  结果  3例并发ARDS～均因呼吸窘迫、顽固性低氧血症～于入院后1周内死亡。     2  讨论     2(1  发病及病理生理  肺挫伤是由于暴力作用于胸壁～使胸腔容积缩小～增高的胸内压力压迫肺脏～引起肺实质出血、水肿,外力消除后变型的胸廓回弹～在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤处附加损伤,1,。肺挫伤是一种实质细胞损伤～早期的病理改变是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏～促使肺毛细血管的通透性增加～血浆蛋白质和红细胞渗入肺间质和肺泡内～产生肺泡和间质水肿～血气屏障增厚～导致低氧血症。肺挫伤常在早期发生急性肺损伤～一方面是外力直接作用于肺组织引起～另一方面是原发和继发的炎症反应的结果～这是肺挫伤后病情复杂的主要原因,2,。肺挫伤如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征,ARDS,～导致严重不良后果。     2(2  诊断      2(2(1  临床诊断  有明确的胸部外伤病史～有典型症状如胸闷气急、气道分泌物增多、痰中带血的病例～结合体格检查伤肺闻及小水泡音或湿啰音～临床诊断即可成立。本组有典型临床表现者48例～占76.2,。     2(2(2  影像学诊断  肺挫伤的诊断中～X线检查有着至关重要的作用～通过动态进行胸部X线检查,胸片或胸部CT,～可以了解肺挫伤的部位、性质、程度、合并伤的情况及肺挫伤的进展情况。本组患者均行胸片及胸部CT检查～胸片发现肺挫伤48例～占76.2,(其中有8例复查后发现～占16.7%),漏诊15例～占23.8,,胸部CT诊断肺挫伤63例～达100,。一般而言～肺挫伤的早期～损伤的肺出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变～胸片表现为粟粒样或斑片状阴影～在某些损伤范围小、病变程度轻或病程早期的病例～会有漏诊～可以复查胸片或做胸部CT检查作弥补。胸部CT由于是横断扫描～避免重叠～而且敏感性高～肺挫伤的显示明显优于胸片～主要表现为肺纹理增多增粗、斑片状阴影或边缘不清的片絮状影。对于严重的患者～可以多次复查～以了解病情进展情况～对预防治疗继 发的ARDS有重要的临床意义。     2(3  严密监测  对于严重的肺挫伤及合并多发伤的患者应保持高度警惕～防止ARDS的发生～宜及时转送重症监护病房,ICU,严密监测～有利于预防和及早诊治ARDS。本组有36例转入ICU诊治。     2(3(1  血气分析  动态血气分析可随时了解患者的肺功能及机体氧合情况～也为早期诊断ARDS提供直接证据。本组病例均作动态血气分析监测～在72h内～每6h1次～如有低氧血症～则2，3h 1次～对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、呼吸机治疗患者～则根据病情随时监测。动态监测血气分析～能及时了解病情变化～也是检验治疗措施是否有效的重要指标～为早期诊断ARDS和及时调整治疗方案提供可靠的依据。     2(3(2  影像学检查  肺挫伤患者在治疗过程中～特别是72h之内～要及时进行胸部影像学复查～摄胸片或作胸部CT检查。不但可以了解肺挫伤的演变情况～还可了解胸部合并伤的情况～如胸廓骨折情况、血气胸的情况～明确有无肺部感染等并发症的存在。本组患者在入院后3天内～每天复查胸片～严重的病人～如病 情许可～予胸部CT检查。对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、有胸部合并伤的患者及呼吸机治疗的患者～影像学的动态监测～有利于及时了解病情变化～对于调整治疗措施及判断预后有及其重要的临床意义。     2(4  治疗  肺挫伤常伴有合并伤～病情演变复杂～处理不当导致严重不良后果。     2(4(1  一般治疗  轻微的肺挫伤无需特殊治疗～进行相关的对症处理。保持呼吸 1道通畅～减少气道分泌物,持续供氧,控制创伤性疼痛,早期使用广谱抗生素预防肺部继发感染,使用胶体、脱水剂～以减轻肺间质渗出～避免肺水肿等。     2(4(2  激素治疗  肾上腺皮质激素能有效减轻创伤反应～抑制炎型细胞释放细胞因子和炎症介质～促进肺挫伤的愈合,3,。应用原则是早期、大量、短疗程。本组病例均使用激素治疗～地塞米松10，30mg/d～或甲基强的松龙3，5mg/,kg〃d,～持续3天。     2(4(3  积极适时处理合并伤  肺挫伤患者常合并其他严重创伤～合并伤的存在 尤其是休克的存在促使肺挫伤患者并发ARDS且病情迅速恶化,4,。本组合并血气胸、颅脑外伤、腹部脏器损伤、四肢及骨盆骨折等创伤共计41例次。原则上～对于危及生命的损伤及时处理～一般创伤则先简单处理～病情稳定后二期治疗。本组共进行胸腔闭式引流、开颅清创、肝破裂修补、膈肌修补、小肠破裂修补、脾破裂切除等手术共计33例次～抢救手术的成功实施～清除了病情进一步恶化的危险因素～为后续救治创造了条件。     2(4(4  液体控制  肺挫伤合并其他脏器严重损伤时常伴有失血性休克～由于肺挫伤后肺泡膜通透性增加～过量补充液体会加重肺水肿～应当限制液体输入量～在积极抗休克的同时～减少晶体的摄入量。胶体液的应用可以降低补液量～增加心脏后负荷～而应用生理盐水会进一步加重心肺损伤,5,。     2(4(5  机械通气治疗  肺挫伤常伴有肺泡表面活性物质系统的破坏～肺泡表面张力异常升高～部分肺泡不张～导致肺通气和换气功能障碍～机械通气的目的在于利用高压手段使闭合的肺泡张开～改善肺泡内氧气的交换～保证动脉血和组织内有足够的氧合。本组共有8例行机械通气治疗～客观的临床依据为达到肺损害的 指标～即呼吸> 40次/min、PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg、PO2/FiO2<300～即行通气治疗。另外～动态观察肺部挫伤的影像学变化情况～如病灶范围进行扩大或面积超过20,～结合血气分析情况～宜及早进行通气治疗,6,。 【参考文献】   1 蒋耀光.肺挫伤.中国胸心血管外科临床杂志～1998～5,3,:161-162. 2 徐志飞～刘军强.肺挫伤研究现状及治疗.创伤外科杂志～2005～2,7,:81-84. 3 程幸中.严重肺挫伤的诊治分析.浙江创伤外科～2001～4,6,:245-246. 4 蔺锡候.交通事故所致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创伤杂志～1993～9,2,:75. 5 Maxwell RA ～Gibson JB～Fabian TC. Resuscitation of severe chest trauma with four different hemoglobin-based oxygen-carrying solutions.J Trauma～ 2000～49,2,:200-209. 6 Miler PR ,Croce MA～Bee TK～et al .ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients.J trauma～2001～51,2,:223-228.