临床操作技术规范心血管(赣州市人民医院心内科)资料

行支架置人术者还应口服氯吡格雷。氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg(急诊PCI可于术前立即服用)，此后每日75mg 1/d。急性冠状动脉综合征的介入治疗(包括急性ST段高心肌梗死)还可合用血小板GP?b/?a受体拮抗药。 ?对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2,3 h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖100ml/h，直至术后10 h或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。 ?患者术前应备皮、行碘过敏试验、当日晨禁食(安排下午手术者可酌情进少量流食)，接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。 ?医生应全面了解患者临床情况，向患者和(或)家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。 (2)器材的选择 ?引导导管:常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。 ?导引钢丝:按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞牲病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变;加强支持( ex-trasupport)钢丝，适用于严重迂曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。 ?球囊导管:直径1.5,4. 0mm，长度20mm者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。这些球囊在一定压力(命名压)下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。 ?支架:多由医用不锈钢制成，近年来，药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率明显降低，目前上市的药物洗脱支架有西罗莫词(雷帕霉素)洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。对糖尿病患者、小血管及长病变时选用药物洗脱支架意义更大。 ?其余器材及设备同冠状动脉造影。 ?46? 2(基本操作方法 (1)血管入路:可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入(以右侧桡动脉常用)。选用桡动脉途径者，必须行Allen试验，证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺(见第8章)。 对个别患者股动脉和桡动脉途径均不能进入者，可考虑经肱动脉穿刺途径进入。在相应动脉穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素7 500,10 000U(或根据体重调整用量100U/kg)，使 h，补充肝素2 500,3 000U。 ACT维持在?300s，手术每延长1 (2)球囊扩张的基本操作要点 ?将适宜的引导导管送入病变所在的冠状动脉开口，在X线透视下调整引导导管，使之与血管近端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。选择能充分暴露病变、血管影无重叠的体位进行基础冠状动脉造影。 ?X线透视下经引导导管送人导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远端。在推送导引钢丝过程中，动作应轻柔，边旋转引导钢丝边推送，不应有阻力。对完全闭塞病变，当导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认其在血管真腔，再继续操作。 ?沿导引钢丝送入球囊导管，对不拟进行支架置入的病变，可选择球囊与血管直径之比为1,1.1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。压为应在X线透视下逐渐增加，充盈至球囊上病变的压迹消失，一般6 --10个大气压(取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例及病变特征)。若拟置入支架，可用小一号(或用直径2.5mm)的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。 (3)冠状动脉内支架置入术的基本操作要点:支架一般在球囊预扩张之后沿引导钢丝送 限、非完全闭塞、近端血管无严重迂曲、无显著钙化的病变，也可不经球囊预扩入。在较局 张，直接置入支架。支架直径的选择一般与血管直径之比l,1.1:1(血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行)。经造影确定支架准确定位予病变部位之看，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张，一般扩张压力11 --13个大气压。压力的大小应根据病变特征、所选支架直径与血管直径之比等综合决定。对加压至l6个大气压仍不能使支架满意扩张者，可使用非顺应性球囊高压扩张，以免造成近、远端血管撕裂、夹层。 对置入药物洗脱支架者应注意支架须覆盖全部病变，但后扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。 支架置入后应多体位(至少两个互相垂直的体位)投照，观察支架是否满意扩张，病变或夹层是否被支架充分覆盖，病交处残余狭窄情况等。 血管内超声(IVUS)有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择适宜直径的支架，并判断支架扩张是否充分和满意，但临床上一般并非必须，有条件者可考虑。 3(术后处理 (1)术后一般不必常规应用肝素，4h后ACT<150,180 s可拔除股动脉鞘管，桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。 (2)继续抗血小板治疗:应长期服用阿司匹林l00,300mg,d(3个月后通常可服用l00mg/d)，置入裸金属支架者继续服用氯吡格雷75mg/d，至少1个月，置入药物洗脱支架者至少服用9个月，有条件者最好服用12个月以上。 (3)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。 (4)严密观察血压、心率等生命特征，。复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。注意穿刺部位局部有无出血、血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况。术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T改变或血流动力学不稳定者，应于术后6,8 h和24 h复查血清标志物。 ?47? 【并发症及预防和处理】 1(冠状动脉痉挛 冠状动脉内注射硝酸甘油每次100,300ug(必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0. 1,0. 2mg，总量1.0,1. Smg;或地尔硫卓每次0. 5,2. 5mg，总量5,l0mg。 2(冠状动脉夹层 轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。 3(冠状动脉急性闭塞可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再通，并置入支架。对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GP?b,?a受体拮抗药。血流动力学不稳定时，除用升压药物外，应立即经皮穿刺插入主动脉内球囊反搏导管。对急性闭塞造成大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。若闭塞血管较小或在血管远端，心肌梗死范围小，一般情况良好，试图血管再通不成功，也可内科药物治疗。 回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影，根据情况按上述原则分别处理。 4(急性砖肌梗死 大多由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重、长时间痉挛有关。少数患者在成功的PCI后发生，可能由于治疗部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动脉急性闭塞。 (冠状动脉栓塞 由于术中引导钢丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉 5 粥样硬化斑块因导管碰撞或加压扩张而脱落所致。一旦发生可重新插入球囊导管扩张栓塞部位。为预防其发生，术中应充分抗凝，推送引导钢丝前进时尖端应保持游离状态。 6(分支闭塞小分支闭塞可无缺血症状，或有胸痛但对预后无显著影响。大分支闭塞则可能发生严重后果，如急性心肌梗死，因此必须预防其发生。术中应根据分支大小及分支开口部有无病变，决定是否应用双导引钢丝技术保护分支，或对吻球囊技术扩张分支病变。在分支部位置入支架时应选择侧孔较大的支架以减少影响分支，一旦大分支闭塞，应用导引钢丝穿过支架孔眼进入分支，并用球囊再次扩张，使之再通。对大分支直径>2.5mm者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。 7(“无再流”(no-reflow)现象 多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药(用法及剂量见冠状动脉痉挛)，也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防:对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GP?b/IIIa受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。 8(冠状动脉破裂或穿孔 大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径>3mm、附近无 大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。 9(严重心律失常包括心室颤动和室性心动过速，须立即电转复治疗。 10(穿刺处血管局部并发症详见第9章。 ?48? 第1 3章 经皮二尖瓣球囊成形术 经皮二尖瓣球囊成形术(percutaneous bal~oon mitral valvuloplasty，P转MV)是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据便用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是Inoue球囊法。 【适应证】 1(理想适应证 2 (1)二尖瓣口面积?1.5cm，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常(Wilkins超声计分<8min)。 (2)窦性心律，无体循环栓塞史。 (3)不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。 (4)无风湿活动。 (5)年龄在50岁以下。 (6)有明确临床症状，心功能为NYHA?,IIl级者。 2 2(相对适应证 二尖瓣口面积?1. 5cm，合并下列情况者: (1)二尖瓣叶弹性较差及钙化，Wilkins超声计分>8min，或透视下二尖瓣有钙化者。 (2)外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者。 (3)合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全。 (4)心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓(须抗凝治疗4,6周)。 (5)合并仅限于左心耳机化血栓或无左心房血栓的证据，但有体循环栓塞史者(须抗凝治疗4,6周)。 (6)高龄患者(须行冠状动脉造影)。 (7)合并中期妊娠患者。 (8)合并急性肺水肿患者。 (9)合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等。 (10)合并其他不适合外科手术情况的患者，如心肺功能差或支气管疾患等不宜手术麻醉者。 (11)合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者。 (12)已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者。 【禁忌证】 1(合并左心房新鲜血栓者。 2(有活动性风湿病者。 3(未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。 4(合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。 5(瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分>12分者。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)药品:1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。 (2)器械:血管穿刺针，动脉鞘管(5,7F)， 0.035”导引钢丝(长145cm)，猪尾巴导管及端侧孔导管(5,7F)，Inoue球囊导管及附件，房间隔穿刺针及其鞘管。 (3)C形臂心血管造影机。 (4)多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。 (5)备用氧气、心包穿刺包及气管插管等器械。 ?49? (6)向患者说明术中需与医生配合的注意事项。 (7)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。 2(手术方法 (1)局麻下经皮穿刺股静脉(或颈内静脉)，股动脉插管，常规测左心室、主动脉及肺动脉压。 (2)将猪尾形导管置于主动脉根部监测动脉压。 (3)穿刺房间隔后，撤出房间隔穿刺针，将房间隔穿刺针套管送入左心房并测左心房压力;猪尾巴导管送入左心室并测跨二尖瓣压差。 (4)经房间隔穿刺针套管将左心房导丝(环形导丝)送入左心房;撤出房间隔穿刺针套管，用扩张管沿环形导丝依次扩张经皮穿刺点、股静脉及房间隔后退出体外，保留环形导丝于左心房内。 (5)观察患者症状、心率、心律、血压及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注肝索0.5,1.0mg/kg。 (6)球囊直径的选择:首次扩张直径的选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于理想适应证患者，首次扩张直径(mm),[身高( cm)/10] +10。属于相对适应证患者，则应按上述公式减2mm或更小直径开始扩张。 (7)将备好的Inoue球囊导管沿环形导丝送入左心房，撤出延伸器及环形导丝。在右前斜位透视监测下送入二尖瓣探条，逆时针方向旋转二尖瓣探条并同时前后推送球囊导管(前端球囊应酌情部分充盈)，使其通过二尖瓣口达左心室心尖部。确定球囊于左心室处于游离状态后，将前端球囊进一步充盈并回撤球囊导管使其卡在二尖瓣口的左心室面，此时快速充盈后端球囊，然后迅速回抽使其退至左心房。 (8)核对心尖部杂音，重复测定左心房压力及跨二尖瓣压差。 (9)效果满意后将球囊导管退至右心房，再用二尖瓣探条将球囊导管送至肺动脉，测定肺动脉压力。 (10)操作完毕后，撤出导管，局部压迫止血。 3(术后处理 (1)穿刺侧肢体制动8h，卧床20 h，局部沙袋压迫6h。 (2)严密观察心率、心律、心音、心脏杂音、呼吸及血压情况。 (3)密切注意穿刺部位有无血肿、渗血、下肢水肿及足背动脉搏动情况。 (4)经静脉给予抗生素1,3d以预防感染。 (5)口服肠溶阿司匹林150,300mg，1/d(2个月)。 (6)心房颤动患者，术后继续应用洋地黄或ß受体阻断药控制心室率;若不复律者，应长期服用肠溶阿司匹林或华法林抗凝。 (7)术后24,48 h复查超声心动图、心电图、X线心脏正位及左侧位(服钡)片。 【并发症的预防及处理】 1.心脏穿孔、心脏压塞 穿刺房间隔后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。若术中发现大量心包积液，应立即行心包穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉通道注入体内，既能降低心包腔内的压力又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手术。 2(二尖瓣关闭不全对瓣膜条件较差者首次扩张球囊直径不宜过大，且重复扩张时每次球囊直径以增加0. 5mm为妥，以防止二尖瓣关闭不全发生。若PB-MV术后发生轻至中度二尖瓣关闭不全，可酌情非手术治疗随访观察;重度二尖瓣关闭不全者应择期施行外科瓣膜置换术。 ?50? 3(冠状动脉栓塞、脑栓塞术中应注意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严格抗凝治疗。 4(急性肺水肿对合并重度肺循环高压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简化操作程序，力争首次扩张成功。 5(心律失常包括房性早搏、室性早搏、心房颤动及房室传导阻滞等。术中操作要轻柔，房间隔穿刺点准确;酌情应用药物处理或安装起搏器。 6(医源性心房水平分流 撤出球囊导管前应尽量抽瘪球囊。一旦发生较大量的医源性心房水平分流可采用介入方法进行封堵。 7(股动静脉瘘 穿刺点要准确，防止入径困难及股动静脉瘘的发生。术中一旦疑有股动静脉瘘，切忌再插入更大直径的导管或扩张管。若瘘口直径<3mm者可采用局部压迫法或随访观察;若瘘口直径>3mm者可施行外科手术或带膜支架置入术。 8(手术死亡率 总手术死亡率<0.5%。发生心脏压塞或心脏穿孔等情况时应判断准确及时，并采取适当的处理措施，以避免严重后果。 【注意事项】 1(对妊娠患者，术中应尽量简化操作程序，以降低X射线量。 2(窦性心律患者术后一般不用洋地黄类药物。 3(有风湿活动患者，一般在风湿活动控制后3个月以上才施行PBMV。 4(有感染性心内膜炎者，若无赘生物，在治愈3个月后才施行PBMV。 5(应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。若发生术后再狭窄可酌情施行再次扩张术。 ?51? 第1 4章 经皮肺动脉瓣球囊成形术 经皮肺动脉瓣球囊成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty， PBPV)是利用球囊扩张的机械力量使粘连的肺动脉瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据使用的球囊不同可分为聚乙烯球囊法和Inoue球囊法。 【适应证】 1(单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差?35mmHg。 (重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。 2 3(合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉导管未闭、继发孔未闭型房间隔缺损及室间隔缺损等。 4(轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。 5(复杂型先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法。 【禁忌证】 1(单纯右室流出道狭窄或以其为主的重度狭窄者(心室收缩及舒张期狭窄程度变化不大)。 2(重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。 3(伴重度三尖瓣关闭不全需外科处理者。 4(余同一般心血管造影术。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)药品:1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。 (2)器械:血管穿刺针，动脉鞘管，0.035”导引钢丝(长145cm)，0.035 inch导引钢丝(长260cm)，猪尾形导管及端侧孔导管(5,7F)，适宜的聚乙烯球囊导管或Inoue球囊导管及附件。 (3)C形臂心血管造影机。 (4)多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。 (5)备用氧气、及气管插管等器械。 (6)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。 2(手术方法局麻或全麻下经皮穿刺右股静脉插管，常规测定肺动脉一右心室压力。行左侧位右心室造影，测量肺动脉瓣环直径。对较重的患者应动态监测血压。 (1)聚乙烯球囊法(单球囊法) ?经导管将0. 035 inch导引钢丝(长260cm)送至左下肺动脉，退出导管，保留导丝。 ?球囊直径的选择:一般球囊直径,瓣环直径比值1. 2,1.4。 ?将备好的球囊导管沿导丝送至肺动脉瓣区，用1:3稀释的造影剂轻充球囊，若位置准确无误后快速充盈球囊至腰部切迹消失，立即抽空球囊并将其送至肺动脉。 ?核对心脏杂音及肺动脉瓣第二心音情况，有效扩张后，杂音显著减轻，肺动脉瓣第二音增强。 ?更换导管，测跨肺动脉瓣收缩压差，若效果满意，撤出导管，压迫止血。 (2)Inoue球囊法(一般用于成人及体重>25kg的儿童) ?经导管将环形导丝送至右心房或主肺动脉内，退出导管，保留导丝。 ?沿环形导丝引入14F扩张管，扩张穿刺口，退出扩张管，保留导丝。 ?沿环形导丝送人Inoue球囊导管至右心房，撤出环形导丝及延伸器，换成形探条。 ?操纵成形探条，将球囊送至右心室一肺动脉， ?或沿环形导丝直接将Inoue球囊导管送至主肺动脉内。 ?53? ?球囊直径的选择:同聚乙烯球囊法。 ?先充盈前端球囊并将其回撤至肺动脉瓣口的肺动脉侧，用1:3稀释的造影剂快速加压充盈后端球囊至腰部切迹变浅或消失后，立即回抽球囊并将其送至肺动脉远端。 ?核对心脏杂音及肺动脉瓣第二心音情况，观察杂音是否减轻或消失，肺动脉瓣第二心音是否增强。 ?用Inoue球囊导管测跨肺动脉瓣收缩压差，若效果满意，撤出导管，压迫止血。若疑有右心室漏斗部反应性狭窄应重复右心室造影，观察肺动脉瓣的扩张效果及漏斗部的情况。 3(术后处理 (1)穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。 (2)密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及下肢水肿。 (3)经静脉给予抗生素1,3d以预防感染。 (4)术后伴右室流出道反应性狭窄者，给予ß受体阻滞药口服，通常3,6个月。 (5)术后24 h复查超声心动图(了解跨肺动脉瓣压差)。 【并发症的预防及处理】 1(三尖瓣关闭不全 为预防其发生，应避免导丝及导管穿过腱索或乳头肌;不宜使用过长的球囊。术后发生轻,中度三尖瓣关闭不全且无症状者，可随访观察;重度三尖瓣关闭不全者应酌情非手术治疗及择期外科处理。 2(心律失常包括心动过缓、传导阻滞、早搏等;酌情应用药物治疗，必要时安装临时起搏器等。 3(心脏压塞及心脏穿孔 避免使用过大直径的球囊。一旦发生该并发症应心包穿刺引流，必要时紧急外科手术。 4(肺动脉瓣关闭不全一般无血流动力学意义，可随访观察。 5(股动静脉瘘处理方法同经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)。 6(手术死亡率总手术死亡率<0.5%，多见于新生儿、小婴儿及重症病例。主要由于术中发生心脏压塞、心脏穿孔、右室流出道激惹、痉挛、闭塞或严重心律失常等所致。 【注意事项】 1(对瓣膜狭窄严重者，球囊,瓣环直径的比值选择可偏小，也可首次采用小直径球囊，再用大直径球囊分次或分期扩张。 2(球囊长度的选择，20mm长的球囊适用于婴儿;30mm长的球囊可适用于除婴儿外的所有儿童;成人可用30,40mm的球囊。 3(应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。 ?53 第15章 常见先天性心脏病介入治疗 第一节 动脉导管未闭封堵术 动脉导管未闭(PDA)封堵术通过经皮穿刺股动脉或静脉，将封堵器经输送鞘管置入未闭动脉导管内，恢复或改善其血流动力学状态。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及可控弹簧栓子法。 【适应证】 1(Amplatzer法 (1)左向右分流的PDA不合并须外科手术的心脏畸形者;PDA最窄直径?2.0mm;年龄通。常?6个月，体重?4kg。 (2)外科术后残余分流。 2(可控弹簧栓子法 (1)左向右分流的PDA不合并需外科手术的心脏畸形者;PDA最窄直径:应用单个Cook栓子?2.0mm;单个pfm栓子?3mm。年龄通常?6个月，体重?4kg。 (2)外科术后残余分流。 【禁忌证】 1(Amplatzer法 (1)依赖PDA存在的心脏畸形。 (2)严重肺动脉高压并已导致右向左分流。 (3)败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。 (4)活动性心内膜炎，心内有赘生物。 ((5)导管插入途径有血栓形成。 2(可控弹簧栓子法 (1)窗形PDA。 (2)余同上。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)药品:1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。 (2)器械:血管穿刺针，动脉鞘管，0.035 inch加硬导学|钢丝(长260cm)及0.035 inch (145cm长)点头导丝。猪尾形导管及端侧孔导管。美国AGA公司生产直径5/4,16/14 mm Amplatzer封堵器;5,8F输送鞘。国产动脉导管未闭封堵器直径6/4,22/24mm，7,12F输送鞘。美国Cook公司生产的直径为.3mm(5圈)、5mm(5圈)6.5mm(5圈)及8mm(5圈)可控弹簧栓子(防磁或不防磁);SF Judkins右冠状动脉导管。 (3)C形臂心血管造影机。 (4)多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。 (5)备用氧气及气管插管等器械。 (6)病史及体检，询问有无对金属过敏史。 (7)相关化验检查。 (8)心电图、X线胸片、超声心动图。 (9)备皮及碘过敏试验。 (10)术前4h禁食水。 (11)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。 2(手术方法 (1)诊断性心导管术 ?54? 局麻或全麻下(婴幼儿)穿刺股静脉行右心导管检查，穿刺股动脉行降主动脉左侧位或右前斜位造影，测量PDA直径，了解其形态及位置。 (2)操作步骤 ?Amplatzer法:静脉推注肝素50U/kg。先用端侧孔导管将0.035”加硬导引钢丝(长260crn)从肺动脉侧经PDA送入降主动脉，然后保留加硬导丝，撤出端侧孔导管，再沿加硬导丝将输送鞘管送至降主动脉。选择比所测PDA最窄直径大2,4mm的封堵器(小儿可达6mm)，将其安装于输送钢丝的顶端，透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至PDA的肺动脉侧。然后固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于PDA内。L0min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅微量至少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，可操纵旋转柄将封堵器释放，重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。 ?可控弹簧栓子法 经股静脉顺行法:穿刺右股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉，将3---4圈栓子置于PDA的主动脉侧， 3/4,1圈置于PDA的肺动脉侧。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封弹簧栓子位置合适、形状满意、无残余分流时，可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。 经股动脉逆行法:穿刺右股动脉插入端孔导管经PDA人肺主动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉，将3/4--1圈置于PDA的肺动脉侧，其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后哥操纵旋转柄将弹簧栓子释放。L0min后重复主动脉弓降部造影，成功后撤出导管，压迫止血。 【术后处理】 1(穿刺侧肢体制动6h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。 2(用抗生素3d。 3(术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。 【并发症预防及处理】 1(溶血 应尽量完全堵闭PDA，避免产生喷射性残余分流。一旦发生溶血多采用非手术疗法，包括应用激素、碳酸氢钠筹，酌情输血;也可采用可控弹簧检子再次封堵;若无奏效且患者病情有恶化之趋势应行外科手术。 2(封堵器脱落操作要规范，封堵器定位要准确。发生封堵器脱落应酌情采用异物钳夹取;若不成功则行手术处理。 3(主动脉及肺动脉夹层 为预防其发生，应轻柔操作，一旦发生视病情采取非手术治疗、带膜支架置人或外科手术;若为肺动脉夹层也可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉-PDA-肺动脉一股静脉轨道，然后进行封堵。 4(左肺动脉及降主动脉狭窄 若有明显压差应更换或取出封堵器。 5(残余分流少量残余分流可随访观察;中量以上残余分流应行再次封堵术 或外科处理。 【注意事项】 1(直径?14mm的PDA常合并较重的肺动脉高压，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前多采用国产PDA封堵器或Alnplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵大直径的PDA。 2(合并重度肺动脉高压的PDA封堵，术前应常规行右心导管检查，若肺循环血流量,体循环血流量(QP/QS>1.3);股动脉血氧饱和度>90%;可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降(30mmHg以上或降低幅度为原来压 ?55? 力的20%以上)，主动脉压力无下降及股动脉血氧饱程度上升，病人无不良反应，且造影显示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄;另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下降反而升高，或心率变慢，主动脉压下降，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。 3(高龄病人的PDA封堵，有时可合并不同程度的肺部疾患，尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力，但升主动脉及股动脉血氧饱和度可低于正常(不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释)。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和度仍不能恢复正常，此时若肺动脉压力下降满意，病人无不良反应也可进行永久封堵，不过应密切随访。 上述两种情况临床经验有限，须积累更多的病例进一步评价其中远期效果。 4(对于PDA合并其他可介入治疗的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治疗。而对于PDA合并其他不适合介入治疗假暂对又不宜或不需要外科手术者，如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘘等，可先行PDA封堵术，对合并畸形随访观察，酌情择期外科处理或介入治疗。 5(直径<1. 5mm的细小PDA，除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争议。若主动脉造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧栓子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导管甚至导丝都不能通过的细小PDA，其部位及形状也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者，可隧访观察。少数采用明胶海绵或自体血栓形成法封堵特殊细小PDA获得满意的效果，但需积累更多病例及进行长期随访加以评价。 6(若从肺动脉侧经PDA送导丝入降主动脉困难时，可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉- PDA-肺动脉一股静脉轨道，然后进行封堵。 7(术后不须服抗凝药。 8(对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。 第二节 继发孔未闭型房间隔缺损封堵术 继发孔未闭型房间隔缺损(ASD)封堵术通过经皮穿刺股静脉，将封堵器经输送鞘管置入房间隔缺损处，以恢复或改善其血流动力学状态。Amplatzer封堵器治疗继发孔未闭型ASD是全球应用最广泛的方法。 【适应证】 1(年龄通常?3岁。 2(继发孔未闭型左向右分流的ASD直径?5mm，?36mm，伴右心容量负荷增加。 3(缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离?5mm;至房室瓣?7mm。 4(房间隔的直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径。 5(不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 6(外科术后残余分流。 【禁忌证】 1(原发孔未闭型ASD及静脉窦型ASD。 2(心内膜炎及出血性疾患。 3(封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。 4(严重肺动脉高压导致右向左分流。 5(伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。 【操作方法及程序】 ?56? 1(术前准备 (1)药品:1%利多卡因、肝素、及各种抢救药品。 (2)器械:血管穿刺针，动脉鞘管，0.035 inch加硬导引钢丝(长260cm)及0.035 inch(145cm长)导丝;端侧孔导管。美国AGA公司生产直径8,40 mm Amplatzer封堵器;8,12F输送鞘。国产房间隔缺损封堵器直径8,40mm，9,14F输送鞘。 (3)C形臂心血管造影机。 (4)多导生理记录仪、超声心动图仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复待除颤器。 (5)备用氧气及气管插管等器械。 (6)病史及体检，询问有无对金属过敏史; (7)相关化验检查;经胸或(和)食管超声心动图检查;心动图及X胸片。 (8)术前4h禁食水;备皮。 (9)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。 2(操作步骤局麻或全麻下(婴幼儿)穿刺股静脉，行右心导管检查;静脉推注肝素I00U/kg。将0.035”(260cm长)加硬导丝经右心房、ASD、左心房置于左上肺静脉内，沿该导丝送人测量球囊导管于房间隔缺损处，以稀释的对比剂(对比剂:生理盐水,1:3)充盈球囊，当透视下显示球囊中间出现切迹，且彩色多普勒显示心房水平无左向右分流时，测量球囊切迹处的直径，即为ASD的最大伸展径。抽瘪球囊并沿导丝撤出体外，再沿导丝将输送鞘管送人左房内。选择适宜的Amplatzer封堵器(>伸展直径1,2mm)经输送鞘管送至左房内，在透视及经胸超声心动图(或经食管超声心动图)监测下，先打开封堵器的左房侧伞，回撤至ASD的左房侧，然后固定输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声下观察封堵器位置形态满意，且无残余分流时，可稍加用力反复推拉输送导丝，重复超声及透视，若封堵器固定不变，可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管，压迫止血。 【术后处理】 1(穿刺肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。 2(术后肝素抗凝24h。 3(口服肠溶阿司匹林3,4mg/(kg(d)，(6个月);封堵器直径?30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d(成人)。 4(应用抗生素3d。 5(术后24h、1、3、6及12个月以上复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。 【并发症及处理】 1(冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血应吸氧、相应药物治疗。 2(股动静脉瘘 局部加压，若无效，瘘口直径?3mm者可随访观察(一般能自愈;随访中未能自愈及瘘口直径>3mm者可采用带膜支架置入术或外科手术修补。 3(封堵器脱落异物钳夹取不成功则外科手术。 4(心脏压塞心包穿刺引流，必要时外科手术。 5(主动脉一右房或左房瘘外科手术。 6(心律失常酌情药物治疗。 7(房室瓣穿孔反流轻者可随访观察，重者外科处理。 8(对封堵器过敏轻者可药物治疗;重者应外科取出封堵器。 9(头痛 加强抗凝及药物对症治疗。 【注意事项】 1(小直径的ASD(<5mm)无临床症状、超声心动图无右心容量负荷增加者，一般不需要介入治疗。若在随访中发现ASD逐渐增大且有右心容量负荷增加，或出现由于来自下 ?57? 肢静脉血栓导致的脑栓塞者，可考虑介入疗法封堵ASD。 2(对于ASD直径与心脏增大或肺动脉高压程度不相称者(即缺损直径不大，但心脏增大较明显或肺动脉高压较重者)，应除外依赖ASD存在的其他心血管畸形(包括ASD合并难以解释的肺动脉高压、合并部分或完全性肺静脉畸形引流等)或ASD合并心肌、瓣膜疾患等。尽管这部分病人有时介入治疗技术难度不大，但均不宜施行ASD封堵术。 3(对ASD缺损边缘短而薄且范围较大，尤其靠近下腔静脉侧者，封堵术成功率低，术后封堵器脱落的发生率高，一般不主张介入治疗。而部分病人仅靠近主动脉侧的缺损边缘短甚至缺如者，可施行介入治疗，但须将左、右心房侧的封堵器边缘呈“V”字形包绕主动脉根部。术后应密切随访，警惕由于封堵器边缘的机械性摩擦而造成的主动脉一右心房瘘、主动脉一左心房瘘及心脏压塞等近中晚期潜在并发症。 4(对ASD直径较大、缺损边缘条件差，且经胸超声心动图图像不佳者，应行经食管超声心动图检查，以利于适应证及封堵器直径的选择。 5(介入治疗经验不足者，术中应慎重采用肺静脉法释放封堵器，以防发生心脏压塞或穿孔。 6(对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。 第三节 室间隔缺损封堵术 室间隔缺损(VSD)封堵术通过经皮穿刺股静脉(或颈静脉)和股动脉，将封堵器经输送鞘管置入室间隔缺损处，恢复或改善其血流动力学状态。临床主要采用A mplatzer封堵器及国产室间隔缺损封堵器闭合VSD(包括膜周部和肌部VSD)。 【适应证) 1(膜周部VSD (1)年龄通常?3岁。 (2)有血流动力学意义的单纯VSD。 (3)VSD上缘距主动脉右冠瓣?2mm。 (4)无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。 2(肌部VSD，通常直径>5mm。 3(外科术后残余分流。 【禁忌证】 1(活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染。 2(封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。 3(缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。 4(严重肺动脉高压导致右向左分流。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)药品:1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。 (2)器械:血管穿刺针，动脉鞘管，0.035英寸(长300cm)“面条”导丝;0.035英寸(长145cm或260cm)超滑导丝;Amplatz圈套器。猪尾型导管、端侧孔导管及5F Judkins右冠状动脉造影导管。美国AGA公司生产直径4,18mm—Amplatzer膜部非对称VSD封堵器;直径6,24mm Amplatzer肌部VSD封堵器;6,9F输送鞘。国产对称形VSD封堵器(4,20mm)，6,12F输送鞘。 (3)C形臂心血管造影机。 (4)多导生理记录仪、超声心动图仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。 (5)备用氧气及气管插管等器械。 ?58? (6)病史及体检，询问有无对金属过敏史。 (7)相关化验检查。 (8)心电图、X线胸片、超声心动图。 (9)备皮及碘过敏试验。 (10)术前4h禁食水。 (11)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。 2(诊断性心导管术局麻或全麻下(婴幼儿)穿刺股静脉插管行右心导管检查，穿刺股动脉插入猪尾形导管行左室长轴斜位造影，测量VSD直径，了解其形态及其距主动脉右冠瓣的距离。然后行升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及反流。 3(操作步骤 静脉推注肝素100U/kg体重。选择超滑导丝从动脉途径经Judkins右冠状动脉导管通过VSD入右心室，再更换“面条”导丝入主肺动脉。经股静脉送入圈套器至主肺动脉内将“面条’’导丝头端抓住，将其拉出股静脉，从而建立股静脉一右心室- VSD-左心室一股动脉轨道。沿“面条”导丝将输送鞘管自股静脉送入左室内。选择适宜的Amplatzer封堵器(较造影所测VSD直径>1,2mm)经输送鞘管送至左室内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左室侧盘，回撤至VSD的左室侧，超声心动图显示左室侧伞的位置及形态满意后，固定推送导管及输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右室侧盘。经透视及超声下观察封堵器位置形态满意(Amplatzer膜部非对称VSD封堵器在输送过程中始终保持封堵器左室侧盘的铂金标志朝向心尖)，且无残余分流及主动脉瓣反流时，重复左室及升主动脉造影。若无残余分流或仅有微量残余分流且无主动脉瓣反流时，可松开推送导管尾端的固定器，逆时针旋转操纵柄，然后固定推送导管，轻轻推送输送鞘管释放封堵器。撤出鞘管，压迫止血。 【术后处理】 1(穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。 2(术后肝素抗凝24h。 3(临床及心电图监测，观察5,7d。 4(应用地塞米松(成人10mg/d，儿童3,5mg,d，静脉注射)3,5d。 5(口服肠溶阿司匹林3,4mg/(kg(d)，6个月。 6(抗生素3d。 7(术后24h、1、3、6及12个月以上复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。 【并发症及处理】 1(束支传导阻滞 应用地塞米松、阿托品、异丙肾上腺素、维生素C、果糖及利尿剂等药物;三度房室传导阻滞者可酌情安装临时或永久起搏器。 2(封堵器脱落异物钳夹取不成功则外科手术。 3(主动脉瓣或三尖瓣反流若释放封堵器之前发生，应收回封堵器，若释放封堵器之后发生应酌情手术处理。 4(溶血可应用激素、碳酸氢钠，酌情输血;若无效应外科手术。 5(头痛 对症治疗。 【注意事项】 1(小直径的VSD《3mm)的处理:VSD直径<3mm者左向右分流量很少，一般不会造成左心容量负荷增加及肺动脉高压，病人也多无临床症状，可不干预，定期隧访观察。VSD自然闭合的时间多在2,5岁之间，即使没有自然闭合，若缺损直径无变化者仍可继续随访至成人。 对随访中VSD直径有增加者或虽无变化，但病人和(或)其亲属考虑到将来入学、就 ?59? 业、加入保险，避免发生感染性心内膜炎，避免外科手术的痛苦、伤疤以及消除心脏杂音所造成的心理障碍等，而迫切要求介入治疗者，介入治疗医生须全面综合临床及影像学资料，估计介入治疗的成功率以及术后给病人带来的益处和可能引起的并发症，权衡其利弊，征得病人及其亲属同意后可行介入治疗。 2(对于VSD术前合并心律失常尤其是伴完全性右束支传导阻滞或完全性左束支传导阻滞者，因封堵术后有发生心脏骤停的个案，故应权衡封堵术的利弊，以防发生心脏骤停等严重并发症。 3(少数VSD患者须完成左心室及升主动脉造影后才能判定介入治疗的可行性和必要性。造影能更准确地观察VSD的部位、距主动脉右冠状瓣的距离、VSD左心室面和右心室面的直径及缺损数目、有无合并膜部瘤、主动脉瓣脱垂及反流等。 4。对左心室面有两个缺损且相距较近的膜周部VSD，若采用Amplatzer非对称性VSD封堵器，应尽可能封堵靠近主动脉瓣侧的缺损。少数介入治疗医师封堵远离主动脉瓣侧的缺损，将原先指向心尖部的左心面长盘顺时针方向旋转至主动脉瓣侧，采用这种方法对操作技术要求高，发生封堵器脱落或主动脉瓣反流的风险大，经验不足者不宜采用该方法。对左心室面有两个缺损且相距较远的膜周部VSD，一枚封堵器常难以完全闭合两处缺损，常留有残余分流;而采用两枚封堵器可能造成主动脉瓣反流，且费用也明显增加，此种情况一般不适合介入治疗。 5(对合并膜部瘤且右心室面有多个“破口”的VSD介入治疗，应尽可能将输送鞘通过大“破口”并封堵左心室面的缺损口，以达到完全闭合。 6(对VSD合并轻度三尖瓣反流者，若封堵后三尖瓣反流量无增加可释放封堵器。 (对VSD合并主动脉瓣轻度脱垂但无主动脉瓣反流者，可试行VSD封堵术。若封堵 7 后封堵器的锐利边缘未接触到脱垂的主动脉瓣，且无主动脉瓣反流及残余分流者，可释放封堵器。术后应严格随访。 8(对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。 ?60? 第16章 射频导管消融术治疗心律失常 射频导管消融是应用电极导管，将射频电能导入到心脏，通过射频电能的热效应，对心律失常的起源病炷或维持心律失常的关键部位进行损毁，从而达到根治心律失常的目的。它的适用范围是快速性心律失常。目前射频导管消融已成为多种快速性心律失常的首选治疗措施。 【适应证】 (成人适应证 1 (1)明确适应证: ?预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充皿性心力衰竭(CHF)者。 ?房室折返性心动过速( AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性室性心动过速[简称室速(包括反复性单形性室速)]反复发作，或合并肖CHF，或有直流动力学障碍者。 ?非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者。 ?不适当的窦性心动过速(简称窦遮)合并心动过速性心肌病。 ?慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。 ?手术切口折返性房速反复发作者。 (2)相对适应证: ?预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。 ?显性旁路患者，虽无心动过速依据，但是有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。 ?从事特殊职业(如司机、高空作业等)，或有升学、就业等需求的显性旁路患者。 ?AVRT、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。 ?阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。 ?房扑发作次数少、症状重者。 ?不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好者。 ?心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者。 ?频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。 2(儿童适应证 (1)明确适应证 ?年龄<4岁者: AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者; 右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性发作，有血流动力学障碍。 ?年龄>4岁者: 房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者; AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍者; 预激综合征伴晕厥; 预激综合征合并房颤伴快速心室反应; ?AVNRT: 年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药 ?61? 物治疗无效者; 年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍者。 (2)相财适应证 ?年龄<4岁者: AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍者; 右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作;无血流动力学障碍者。 ?年龄>4岁者: 房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者; AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复性发作，无血流动力学障碍者; 预激综合征合并房颤，但心室率不快者。 ?AVNRT: 年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮 以外的抗心律失常药物治疗无效者。 年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。 ?先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。 ?先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。 【禁忌证】 (成人禁忌证 1 (1)有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。 (2)不适当窦速药物治疗效果好者。 (3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。 (4)频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。 (5)心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。 2(儿童禁忌证 (1)年龄<4岁者: ?AVRT、AVNRT、典型房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力学障碍者。 ?右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。 (2)年龄>4岁者: ?房速，心动过速是持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。 ?AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过逮发作次数少、症状轻。 (3)先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动力学改变所致的房速。 【术前准备】 1(术前常规准备 (1)详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。 (2)全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。 (3)完成血常规、肝功能、肾功能、出皿时间、凝血时间、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查。 (4)行X线胸部平片、、超声心动图等检查，以明确有无器质性心脏病、心脏有无解剖畸 ?62? 形，并对心功能作出评价。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。 (5)全面复习患者所有的心电生理资料:包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图( Holter)、食管电生理检查以及既往心内电生理检查的结果等。 (6)患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。 (7)术前24 h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用等，并签署知情同意书。须全身麻醉者通知麻醉科(例如年龄<9岁，或年龄>9岁但精神极度紧张，预计术中不能充分合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药)。 (8)术前24 h对双侧腹股沟区及双侧颈胸部进行备皮和清洗。 (9)术前4h禁食。如果须全身麻醉者，则术前12 h禁食，术前4h禁水。 (10)术前0.5h，建立至少1条静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。 2(特殊准备 (1)房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完成经食管超声心动图检查，以明确左心房内是否有血栓形成。 (2)术中拟应用三维标测系统(如Carto或Navix)的患者，建议于术前1周行心脏多排CT或电子束CT检查，对拟标测的心腔进行三维重建，以指导术中的三维标测。 (3)术前一直在口服华法林抗凝的患者，应于术前3,4d停用华法林，改为皮下注射低分子肝素(1mg/kg)。术前12 h停用皮下注射低分子肝素。 (4)术中须使用造影剂的患者(如房颤患者于穿刺房间隔及行肺静脉造影时须使用造影剂)，于术前24 h内行碘过敏试验。 【手术步骤】 1(心内电生理检查 (1)标测电极导管的放置:经下腔静脉途径(一般穿刺股静脉)，将多极电极导管(一般为2极或4极)置入高位右心房、希氏束( His)部位及右心室心尖部。经上腔静脉途径(一般穿刺颈内静脉或锁骨下静脉)，将多极电极导管(一般为4极或10极)置入冠状静脉窦。 消融房扑时，建议于右心房内放置20极电极导管(Halo导管)，以标测右心房游离壁的激动顺序;消融房颤时，常须穿刺房间隔，于肺静脉口内放置10极环状标测电极导管(Lasso导管)，标测肺静脉电位。 如果电极导管须经股动脉进入左心室(如消融左侧旁路及左室室速时)，则在穿刺股动脉后静脉注射肝素2 000U，以后每小时再静脉注射肝素1 000U;如须穿刺房间隔，则在穿刺房间隔成功后静脉注射肝素4 000,5 000U，以后每小时再静脉注射肝素1 000U。 (2)电生理检查:基础电生理检查的内容为，心房程序刺激(用S1 S2刺激及Sl S2 S3刺激)、心房分级递增刺激(S1S1刺激);心室程序刺激及心室分级递增刺激。目的是:第一，诱发心动过速;第二，了解窦性心律及心动过速的房室传导系统电生理特性，以及心动过速时心房、心室各部位的激动顺序，从而明确心动过速的诊断及电生理机制。 如果基础电生理检查未能诱发心动过速，可静脉滴注异丙肾上腺素[一般为1,4ug/(kg(min)]等药物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的电刺激，以诱发心动过速。 2(消融靶点的确定及消融的实施 (1)不适当窦性心动过速 ?靶点的确定及消融:自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处(3,4cm)。预设温度55,70?，功率20,30W。出现有效的消融反应后，还应再消融60,90s。 ?63? ?消融终点:消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率均降低30%以上，同时伴有心房最早激动点的下移(但P波仍为窦性形态)。 (2)局灶性房性心动过速 ?消融靶点的确定。双极心内电图(简称双极电图):消融导管所记录到的A波较体表心电图最早P波提前25ms以上处，且为双心房的最早激动点。单极心内电图(简称单极电图)上A波呈QS波形的部位。 ?消融:预设温度55,60?，功率20,30W，于房速心律下消融，如果10 s内房速终止，为有效靶点，继续放电至60s。 ?消融终点:采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发房速。 (3)典型心房扑动(即右心房峡部依赖型房扑) ?消融径线:为三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部。 ?消融参数:从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度55,70?，功率20,40W，每点消融30,60s。 ?成功消融终点:为峡部传导的双向阻滞。消融成功后观察30min，再行检验峡部是否双向阻滞。判断标准之一:起搏冠状静脉窦口，右心房的激动顺序呈逆时针单向传导;起搏右心房下侧壁时，右心房的激动顺序呈顺时针单向传导。判断标准之二:起搏冠状静脉窦口和右心房下侧壁时，消融线上出现宽间期的双心房波。 (4)非典型心房扑动和手术切口折返性房性心动过速 ?标测技术:建议采用三维标测系统(Carto或Navix)，结合拖带标测技术;记录双电位及心房静止区，确定手术切口或补片的边界。 ?消融径线的确定:非典型房扑折返环的缓慢传导区;心脏外科手术后形成的手术瘢痕之间的狭窄“通道( channel)”;手术切口或补片与心房固有的解剖屏障(如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口)之间的连线。 ?消融:预设温度55,70?，功率20,30 W，于心动过速心律下线性消融，每点消融时间20,30s。 ?消融终点:消融过程中终止心动过速;各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发心动过速。消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发心动过速。 (5)心房颤动:目前尚无完全成熟和统一的消融治疗方案。一般认为，对于阵发性房颤，应尽量消融房颤的局部触发灶(focal trigger)。这些触发灶，绝大部分位于肺静脉的开口，少数位于与心房相连的其他胸静脉内(如冠状静脉窦及上、下腔静脉)及双侧心房内。目前消融房颤的方法有:点状消融局部触发灶、节段性肺静脉隔离和环肺静脉口线性消融等。 (6)房室旁路及房室旁路折返性心动过速(AVRT) ?消融靶点的确定:显性旁路以旁路前传的最早心室激动点(EVA)和(或)旁路逆侍的最早心房激动点(EAA)为消融靶点，局部电位为小A大V波。对于慢传导旁路，其消融靶点图上A波与V波并不融合。 隐匿性旁路以旁路逆传的最早心房激动点(EAA)为消融靶点。 记录到旁路电位的部位。 ?消融参数:预设温度55,70?，实际温度不低于50?。消融电极在二尖瓣环下时，功率一般于20,30W即可;消融电极在二尖瓣环上或三尖瓣环上时，功率须达20,50W。有效的消融在5,lOs内即可阻断旁路的传导。一般巩固消融45,60s。 ?消融终点:旁路的前向和(或)逆向传导被阻断。 ?64? (7)房室交界区折返性心动过速(AVNRT) ?消融靶点的确定:右前斜位(RAO) 30。投照角度下，在希氏束至冠状静脉窦口连线的中、下1/3交界区附近进行标测。理想的消融靶点:呈宽、碎、小的A波和大V波。无希氏束电位。 ?消融参数:预设温度55,60?;非温度控制消融时，设置功率为15,30W。消融时间一般在60s以上。 ?消融有效指标:消融10 s内出现交界区心律，频率<130/min。 ?成功标准:房室交界区前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾上腺素)。房室交界区前传跳跃现象仍未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT。 (8)特发性室性心动过速 ?消融靶点的确定 起源予希一浦系统的室速:主要采用激动顺序标测，以心动过速时最早浦肯野 ( Purkinje)电位处为消融靶点。 局灶心肌起源的室速:如标测范围局限的(如流出道室速)，可直接用起搏标测;如果标测范围较大的室速，则先用激动顺序标测，将标测的范围缩小后，再结合使用起搏标测。 ?消融参数:预设温度55,70?;功率20,30W。 ?消融终点:室速终止;静脉滴注异丙肾上腺素后，心室程序相分级递增刺激不能再诱发原室速。 (9)伴器质性心脏病的室性心动过速 ?束支折返性室速: 以记录到右束支电位处为消融靶点; 于窦性心律下放电，设置温度55,70?，功率l5,30W; 以出现完全性右束支阻滞为有效，消融时间40.~ 60s。 ?心肌梗死后室速:常用三维标测系统(如Carto或Navix)进行标测，显示梗死区瘢痕的几何形状。消融瘢痕区之间的传导通道。建议选用盐水灌注消融导管进行消融，实际温度于40,45?。 ?致心律失常性右室心肌病(ARVD)室邃:消融的适应证仪限于反复发作、药物治疗无效时的尝试消融。 【术后处理】 1(穿刺动脉的患者术后卧床12,24h(砂袋压迫穿刺部位6h。 2(仅穿刺静脉的患者术后卧床6 h，砂袋压迫穿刺部位2h。 3(术后行心电、血压监测，注意观察有无心脏压塞、气胸及血管并发症的发生。 4(术后口服阿司匹林100,150mg/d，连服l,3个月。 5(有深静脉血栓高危因素者(如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等)，可在穿刺部位包扎2h后静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素。 6(术前一直服用华法林的患者，术后华法林应与低分子肝素重叠3d。3d后待INR达到2.0-3.0时，单独口服华法林。 7(出院前复查心电图、超声心动图、X线胸部平片。 【并发症及处理】 1(麻醉意外如果出现过敏性休克，应及时抗休克治疗。 2(局部穿刺血管并发症包括局部的血肿、动一静脉瘘及假性动脉瘤(详见第9章)。 3(感染 选用对病原微生物敏感的抗生素治疗。 ?65? 4(动脉夹层 详见第9章。 5(动脉血栓形成或栓塞 可行动脉内溶栓治疗。必要时外科手术切开动脉取栓。 6(血,气胸对于压缩程度>30%以上的血,气胸，应行胸腔穿刺并行胸腔闭式引流。 7(纵隔血肿必要时外科开胸手术治疗。 8(心脏压塞行心包穿刺引流。必要时外科手术进行修补。 9(消融损伤膈神经 导致膈肌麻痹。 10.完全性房室阻滞一般认为如果术后2周仍未恢复正常的房室传导，则应植入永久起搏器治疗。 11.术中损伤冠状动脉的主要分支造成急性心肌梗死，甚至猝死。预防措施是消融邻近冠状动脉主要分支的区域时，应先进行冠状动脉造影，尽量避免损伤冠状动脉。 12.迷走反射 静脉注射阿托品、补充血容量、静脉使用升血压药物(如多巴胺等)等。 13.肺动脉栓塞 预防的措施是鼓励患者尽早下地活动，尽量缩短卧床时间。对于有深静脉血栓形成的高危患者，静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素，必要时华法林抗凝治疗。 14.脑卒中 常见为脑动脉栓塞。预防措施为术中及术后进行必要的抗凝治疗。 15.左房一食管瘘 主要见于消融肺静脉及左心房后壁的房颤患者。须开胸手术治疗。 ?66? 第1 7章 人工心脏起搏器安置术 第一节 临时心脏起搏器安置术 【适应证】 1(药物中毒(洋地黄、抗心律失常药物过量)等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。 2(可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 3(保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。 4(尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。 【术前准备】 1(对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。 2(向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。 3(备皮，建立静脉通路。 4(心导管室准备手术所需物品。 (1)药品:消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药，1%利多卡因或1%普鲁卡因。 (2)临时起搏器及起搏导管，相应静脉导引鞘管。 (3)行静脉切开或穿刺的相应手术器械。 (4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。 【治疗操作】 1(采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。 2(确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值<1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。 3(将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。 【术后处理】 1.患肢制动，平卧位或左侧斜位。 2(心电图监测起搏和按需功能。 3.预防性应用抗生素。 4(临时起搏器放置一般不超过7d。 【并发症】 1(穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。 2(近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。 3(导管移位，应在X线透视下重新调整导管位置。 4(心肌穿孔、心脏压塞，在X线和心电监测下渐返导管，重新调整等管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。 5(穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤除电极导管。 第二节 永久性人工心脏起搏器植入术 植入性心脏起搏器(心脏起搏系统)是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏跳动。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺发展迅速，其功能日趋完善。目前植入性起搏器治疗已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。 ?67? 【基本原理】 将人工心脏起搏系统(脉冲发生器秘电板导线)植入到人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵皿功能。起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室)和双心腔(顺序起搏心房和心室)两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。 【适应证】 1(病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 2(病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。 3(病态窦房结综合征、慢一慢综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。 4(房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 5(莫氏?型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。 6(有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。 7(颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。 【禁忌证】 1(心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。 2(合并全身急性感染性疾病。 【术前准备】 1(对患者全身及心脏情况作全瓣评价，调整水电解质平衡、改善心功能。 。向患者及家属说明手术尽的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明 2 可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。 3(备皮，建立静脉通路。 4(心导管室准备手术所需物品。 (1)药品:消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药1%利多卡因。 (2)起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。 (3)行植入手术用相应手术器械。 (4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。 【治疗操作】 1.1%利多卡因局麻下操作，单心腔(心房起搏或心室)起搏者，首选左或右头静脉切牙法插入电极导线，若不成功改锁骨下静脉穿刺。双心腔起搏者电极导线可直接采用锁骨下静脉穿刺法，也可试用头静脉途径插入相应电极导线。 2(在X影像下将电极导线定位于右心室尖部(心室起搏)和(或)右心房心耳部(心房起搏)，定位后测定电极起搏阈值，心腔内R波(心房内A波)振幅、斜率，心肌阻抗。导线定位后，让患者咳嗽并做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，最后结扎血管，固定导线。 3(测定起搏器的各类参数并记录。要求:心室起搏阈值?1.0V，R波幅度?5mV。心房起搏阀值?1.5V，P波幅度?1.0mV。分别做心房10.0v、心室5.0V高压输出起搏，测试是否有膈肌刺激。 4(在左或右上胸按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，充分止血后，将起搏器与导管固定连接，置于囊袋内，逐层缝合。 【术后处理】 1(沙袋局部压迫止血6,8h。 ?68? 2(术后平卧24h。 3(术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1,3d换药1次，7d拆线。 4(心电图监测起搏器工作是否正常。 【注意事项】 1(术中应建立静脉通路，备好抢救药品。 2(术中遇到头静脉畸形，可应用锁骨下静脉穿刺，注意观察有无气胸、血胸等。 【并发症】 1(血肿。术中应充分止血，以免发生血肿。对服用抗凝药者(如华法林)，术前须停用3,4d，改为皮下注射低分子肝素，术前12h停用低分子肝素。术后重新开始华法林抗凝治疗，在INR达到治疗目标值以前，应联合应用低分子肝素皮下注射。 2(气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流。 3(电极导线移位，应在X线透视下重新调整导线位置。 4(切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔出电极导线。 ?69? 第18章 主动脉内球囊反搏术 【原理】 主动脉内球囊反搏术(IABP)为一常用的机械辅助循环方法。将一远端有球囊的导管经股动脉逆行插入至胸降主动脉左锁骨下动脉开口的远端，用心电图或动脉内压力波形信号触发，控制球囊充气与排空。心脏舒张时球囊充气，主动脉瓣开放前(左心室射血期前)球囊被抽瘪。球囊在舒张期充气时，升主动脉舒张压升高，冠状动脉灌注压增加，冠状血流量增加;胀大的球囊驱使血流流向外周循环，从而减少主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左心室射血阻抗(后负荷)，减少心肌耗氧量;另外，升主动脉舒张压增高所引起的主动脉压力感受器的刺激，也可降低全身血管阻力及左心室射血阻抗，增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善缺血心肌氧供需的平衡。 【适应证】 1(急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克。当补充血容量及应用血管活性药物后血流动力学不能稳定时，应尽早经皮插入IABP导管，并在IABP支持下进行冠状动脉造影和血管重建治疗。 2(AMI并发机械性并发症。AMI并发室间隔穿孔或乳头肌断裂、血流动力学不稳定者，应尽早开始IABP治疗，为手术治疗做准备。 3(冠心病介入治疗(PCI)时应用。 (1)急性冠状动脉综合征(色括ST段抬高和非ST段抬高者)血流动力学不稳定时，术前及术中应用IABP作为辅助循环支持。 (2)高危患者PCI时预防性应用IABP，避免术中发生严重并发症引起严重血流动力学障 碍，甚至心血管崩溃(cardiovascnlar collapse)。 (3)PCI并发冠状动脉急性闭塞、夹层、血流动力学不稳定时，IABP作为辅助循环支持，以完成血管重建治疗。 4(继发于心肌缺血的反复性难治性室性心律失常。 5(心外科的应用指征。 (1)术前心功能差。 (2)术中左心衰竭，撤离体外循环有困难者。 (3)术后低心排血量综合征。 【禁忌证】 1(主动脉瓣关闭不全。 2(胸主动脉瘤、主动脉夹层。 3(周围血管病变(导管插入有困难者)。 4(不可逆的脑损害及晚期心脏病无手术适应证者。 5(心脏已停搏、心室颤动及严重低血压，经药物治疗后收缩压仍<45mmHg 者，IABP无效。 【操作方法】 1(术前准备 (1)向患者和(或)家属解释操作过程并签署知情同意书。 (2)取得最近的实验室检查结果，如血象、血小板、出凝血时间等。 (3)建立并保持静脉输液通路。 (4)贴好心电图监测电极并与反搏机相连接。 (5)药品准备:消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水及各种抢救药品。 (6)X线透视机、除颤器、监护仪等各种急救设备及消毒巾、纱布等。 ?70? (7)打开反搏导管包，内含所有必需的穿刺针、引导钢丝、连接管、注射器及三通等。 2(IABP导管插入方法常规方法穿刺股动脉，插入鞘管，注入肝素5 000U，然后沿导引钢丝送人气囊导管(送人前需先抽空气囊内的气体)，在X线透视下将气囊导管尖端送至胸降主动脉锁骨下动脉开口的远端(胸锁关节下方)，若无X线透视条件，导管插入长度可通过测量胸骨柄至脐再斜向股动脉穿刺点的距离估计，导管到位并固定后，与反搏泵连接，开始反搏。 3(反搏机的操作及调节 请详细阅读有关说明书。开始反搏后应观察压力波形是否满意。现代的反搏机通常可由心电图或压力波形信号自动触发气囊的充气和排空，必要时可人工调节气囊充放气时间，首先调节充气时间使之恰好发生在主动脉瓣关闭时(即主动脉内压力波形重搏波切迹处)，然后调整放气时间，最终使气囊辅助的反搏增强压超过非辅助动脉收缩压，而辅助主动脉舒张末期压低于非辅助舒张末期压5,15mmHg，以达到理想的反搏效果。 窦性心律心率80,110/min时球囊反搏最为有效，当心动过速心率>110/min时球囊泵频率可降压1:2(即2次心跳反搏1次)。 4(药物辅助治疗及护理应注意补充血容量，继续应用血管活性药物。肝素静脉滴注700,1000U/h(需监测aPTT，调整肝素剂量，使aPTT维持在对照值1.5,2倍);或用低分子肝素，每12h皮下注射1次。严密观察各项生命特征和血流动力学参数，神智状态、尿量、血气、下肢循环及足背动脉搏动。 5(主动脉球囊反搏导管的撤除 当患者血管活性药物可以减量而血流动力学稳定，一 :2，维持一段时间后若仍稳定，反搏频率减为1:3，般情况明显好转时，反搏泵频率减为1 维持4,6h病情仍无反复，则可拔除IABP导管。 应先停用肝素4h，然后停止反搏，将球囊导管尾部卸下，接上带50ml注射器的单向活瓣，抽吸注射器，关闭单向活瓣，使导管球囊内形成真空，将球囊导管回撤直至气囊近端恰进入鞘管，然后一面紧紧在穿刺点下方加压(预防血栓栓塞远端动脉)，一面将导管和鞘管拔出，让伤口喷血2,3s后压迫股动脉穿刺点近端，放松远端。压迫止血至少30min，充分止血后加压包紧，并置砂袋压迫6h，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h。 【并发症及其预防和治疗】 1(肢端缺血 缺血通常由于血栓脱落、球囊导管阻塞和周围血栓形成所致。表现下肢疼痛、变凉、苍白，足背动脉和胫后动脉搏动消失。发现缺血表现须及时处理，拔出球囊导管(必要时换至另侧血管)，取出血栓或栓子或行血管重建术。预防血栓的发生主要在于使用适量肝素抗凝，拔出导管时局部喷出少量斑液。 2(血栓形成和栓塞 可栓塞肾动脉、脑血管、肠系膜动脉和周围动脉。血栓形成或栓塞可能是导管血凝块直接播散的结果，适当的肝素化可减少或预防这一并发症。球囊导管在动脉内必须始终处于搏动状态，停止反搏则应立即拔除导管。其治疗取决于栓塞的部位及临床表现，必要时须拔出反搏导管。 3(动脉损伤或穿孔 在导管插入过程中必须轻柔操作，以预防其发生。 4(主动脉夹层可表现背痛、左右侧肢体脉搏和血压不对称、肾功能减退、胸痛加剧或神经系统症状。症状体征经常不典型，临床上有时难以确定。如在插管过程中遇到阻力，应怀疑此并发症。如临床表现及X线透视所见怀疑反搏导管在主动脉内膜下层，应立即停止反搏，拔除导管，并给予相应治疗。为预防其发生，导管插入时遇有阻力切不可强行推送，应在引导钢丝引导并在X线透视下推送导管。 5(感染 插管操作中注意无菌操作，插管部位每天换药，观察伤口，反搏时间较长者， ?72? 应用抗生素预防感染。 6(出血、血肿 可局部压迫，并注意肝素剂量和血小板计数。 7(血小板减少症 与反搏时间有关，停止反搏后多可恢复至正常，除出血 严重，否则不必输血小板。 ?72?