【word】 乳腺区段切除,敞开引流治疗乳腺导管瘘（附52例临床观察）

【word】 乳腺区段切除,敞开引流治疗乳腺导管瘘（附52例临床观察） 乳腺区段切除,敞开引流治疗乳腺导管瘘(附 52例临床观察) 中国健康月刊2011年第3O卷第5期-厂ChinaHeaJthMonthIy201I,Vo130.No.5 棉片,用不少于20Oral的生理盐水持续冲洗植床及周围组织. 1.2.4自体角膜缘干细胞瓣的制备与移植于患眼上方角结膜缘处用分 规量取移植瓣宽度与植床相同,小圆刀片分别于两侧切开,角膜剪于瓣下 分离,不带筋膜组织,向后分离至需要的长度后剪断,翻转瓣后用小圆刀 片向角膜缘内分离,达角膜内约2mm后剪下瓣,用显微无齿镊夹住植片 二个角平行地拉向暴露区并再次翻转,使上皮面向上,平铺于植床上,移 植片角膜缘侧与植床的角膜缘相吻合,用10—0尼龙线于植片4个角及扇 形远端边缘中点行植片,浅层巩膜—球结膜缝合,再将植片与球结膜加 密间断对位缝合,虹膜复位器铺平植片并刮除其下的积血. 1.3术后处理与观察 术毕上方球结膜下注射地塞米松2.5rag,妥布霉素地塞米松眼膏涂 眼,并包盖术眼.术后3d每日换药,并观察创面与移植片情况,日间用妥布 霉素地塞米松眼液点眼,6次/日,晚睡前涂氧氟沙星眼膏1次.术后5—7 天拆线,拆线后继续用药持续15—20d.术后1w,2w,lm,3m及6m复诊,若 病情需要或胬肉复发即来复诊. 2结果 2.1不适症状与植片成活的观察术后24,48h部分患者出现轻度不 适,异物感,畏光,流泪,睁眼困难,经局部滴眼治疗后不适感消失或明显 减轻,角膜创面上皮早期新生上皮水肿,1,3d后减轻,植片1—3d水肿, 色灰白,3d后逐渐红润,植片平整,生长良好,无脱落,卷缩及坏死等改 变. 2.2随访结果所有患者观察期内均未出现胬肉复发,未出现感染,严 重干跟症,巩膜或角膜融解等并发症.l5例(20只眼)角膜缘鼻侧约2ram 轻度新生血管生长,长期观察无向前生长倾向,2例(2只眼)术后3个月 手术区出现结膜息肉增生,即时在面麻醉下显微切除,随访中未出现息 肉再次增生. 3讨论 翼状胬肉的发病原因目前尚不十分清楚,风沙,刮风,烟尘,紫外线等 环境因素的长期刺激易患此病.此病发生于那些多暴露于直接阳光下的 人群,也与个体因素有关,如营养缺乏,泪液分泌不足,过敏反应和慢性炎症 刺激等】.大多者一致认同翼状胬肉与角膜缘干细胞屏障功能异常有 关,Willeg等于1991年使用测定干细胞特异蛋白分布的,发现上下 部角膜缘干细胞分布较高,而鼻颞侧较少,为此可以解释翼状胬肉好发于 角膜的鼻颞侧的原因,也为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植的治疗 方法可以降低术后复发率提供理论依据.MMC是一种抗代谢药,它能抑 制DNA,RNA和蛋白质的合成,有效抑制成纤维细胞和血管内皮细胞的增 殖,从而抑制翼状胬肉的复发[51.因翼状胬肉患者存在局限性角膜缘 干细 胞的缺失和变性,单纯胬肉切除使局部角膜缘干细胞丧失,影响了角膜上 皮的修复,结膜上皮和新生血管侵人角膜,引起胬肉复发【句.基于上述机制, 我们采用上方角膜缘取材干细胞移植,从而达到治疗胬肉,防止复发的目 的,并联合术中应用抗代谢药物MMC,旨在抑制术后胬肉复发,但术中操 作需谨慎,可防止药物副作用造成的并发症的发生.通过观察证实,本术 式为一简单有效并可降低复发率的治疗翼状胬肉方法,但术中操作需严 格谨慎,其一:胬肉的切除需仔细认真,保证切除干净,勿损失邻近组织, 保护好角膜;其二:MMC棉片的制作与使用需严格,防止药液浸湿除植床 以外的组织而造成并发症的发生,同时MMC棉片的药物浓度与留置时 间也与其他文献报道接近,经验证实此为安全可靠的使用方法.其三:干 细胞的取材与移植过程中勿取材过大而损害过多的上方干细胞,保 证覆 盖植床即可,同时保证上皮面向上平铺于植床,并用虹膜复位器刮除 瓣下 积血.只要做到严格谨慎操作,就可达到理想的治疗效果.本观察中未 出 现复发病例,也可能与病例数较少和观察时间有限有关,今后我们将 继续 观察此术式的临床疗效. 参考文献 [1】李凤鸣.中华眼科学[M】.北京:人民卫生出版社,2006:l162. [2】WuWK,WongVW,ChisSC,eta1.Surgicalmanagementofdoublehead pterygiumbyusinganovdtechniqueconjunctivalrotationalautograftcombined witheonjunctivalautograft[J].Cornea,2007,26(9):1056-1059. 【3】张莉薇,席兴华.翼状胬状发病机制的分子生物学研究进展[J]. 国际眼科 杂志,2006,6~):1404,1406. 【4]4TwelkerJD,BaileyIL,ManoisMJ,etal,Evaluatingpterygiumsebefity,asurvey ofconea~soecialiste[J].Cornea,2000,19(3):292-296. [5]付芳.人羊膜移植联合术中应用丝裂霉素治疗难治性眼表疾病55 例临 床效果.中国实用眼科杂志,2006;24(13):94—95. [6]庄冰玲,陈俊洪.自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉45例.实用医学 杂志2008;24(23):4105—4106. 乳腺区段切除,敞开引流治疗乳腺导管瘘 (附52例临床观察) 肖华德 (广东吴川市济民优抚医院外科,广东吴川524500) 【摘要】目的探讨乳腺区段切除,敞开引流术治疗乳腺导管瘘临床疗效.方法对52例乳腺导管瘘患者在局麻或硬外麻下进行乳腺区段切除,伤口敞 开引术,术后换药,伤口彻底搔刮.”康复新”溶液湿敷伤口,使新生肉芽生长,达到治愈瘘管目的.结果52例患者通过手术治疗,敞开引流,一次治愈50 例,占96.5%;二例术后半年复发.二次手术均痊愈.结论乳腺区段切除,敞开引流术,治疗乳腺导管瘘,疗效显着,值得推广. 【关键词】乳腺导管瘘区段切除引流术 中图分类号:R655.8文献标识码:B文章编号:1005—0515(2011】5—142—02 乳腺导管瘘多见于青壮年妇女,好发于乳晕部的化脓性炎症,属乳腺 炎中特殊种类,因多发于非哺乳期,有专家学者称之为”非哺乳性乳 腺炎” “慢性浆细胞性乳腺炎”.症状反复发作,迁延难愈.治疗方法有”瘘管切开 法”,”挂线法”等.我科自2004年以来,共收治本病共52例.采用区段切 除瘘管及周围病变组织,切口敞开引流,治疗乳腺导管瘘52例,疗效满 意,现如下: 1临床资料与方法 1.1一般资料 52例患者中均为女性,无男性患者.门诊病人30例,住院病人22 例,年龄30,6O岁,平均45岁.本组病人均为单侧乳腺病变,未发现双侧 患者.1个瘘管4O例,2个瘘管12例.病程最短6个月,最长7年.25例 患者曾做过手术或外插中药线等治疗.2O例患者均见乳头凹陷. 1.2临床表现 患者初起时均有乳晕部急性化脓性感染症状.表现为乳晕,乳头红 肿,热痛.半数患者伴畏寒,发热,乏力等全身症状.个别患者出现高热,患 侧淋巴结肿大.抗生素治疗或中药清热解毒治疗有效.脓肿溃破后症状暂 时缓解.不久又反复发作,迁延不愈.乳头凹陷,乳晕疤痕,周围组织硬结. 挤压瘘管窦口见脓血性或粉刺样分泌物. ? 142? 1.3诊断 结合病史及临床,一般诊断不难.分泌物涂片,镜下见大量浆细胞,中 性料细胞浸润,病检见组织增生,炎症肉芽,导管扩张,脓肿形成.即可确 诊.鉴别诊断有乳晕部结核,炎症乳癌及乳头湿疹样癌. 1.4手术方法 术前用76%泛影葡胺5ml从窦口注入,x光乳腺成像,了解瘘管侵蚀 范围.手术在局淋或硬外麻下进行.一般门诊病人多采用局麻,住院病人 用硬外麻.常规术野”碘伏”消毒,铺巾.先用亚甲蓝常溶液从窦口注入,使 瘘管及病变组织染色.先切开瘘管,观察瘘管侵蚀范围.以乳头为起点 “三角形”状区段切除瘘管及周围病变组织,切除部分乳腺,以无亚甲蓝染 色为准.切开乳头,反复搔刮,充分止血.”双氧水”,”稀碘伏”反复冲洗伤 I51.放置油纱填塞.切口不缝合.加压包扎,标本送病理检查. 1.5术后处理 术后疼痛者口服镇痛药物,静注第一代头孢抗生素3—5天.3天后解 除加压包扎,伤口敞开.用”康复新”溶液湿敷伤口,2天一次.直至伤口愈 合,切口不作二期缝合. 2结果 52例患者中,术后经过3,5周换药,组织搔刮等治疗,一次性治愈5O 中国健康月刊2011年第3O卷第5期JChlnnHealthMonthly2011,Vo130,No.5 例,换药最少2O天,最长42天,2例患者术后半年复发,再次手术均痊 愈,随访2-4年均未见复发.术后无乳房变形,畸形,患者感觉良好. 3讨论 乳腺导管瘘多发于青壮年妇女,其中以”非哺乳期”妇女较多见.病程 长短不一,迁延难愈.1958年,国内名老中医顾伯华对本病形成瘘管命名 为”慢性复发性伴乳头内缩的乳晕部瘘管”.对本病病因,病理及临床表现 及治疗方法作了相关的研究报告,认为本病多因乳头凹陷,畸形,乳腺管 上皮不规则增生,分泌功能失调形成.乳腺导管有大量含脂质分泌物阻 塞,引起乳管扩张,积聚物分解,产生化学性产物,炎细胞浸润,组织增生, 形成脓肿.脓肿溃破后,症状缓解,以后又反复发作,迁延难愈.瘘管形 成. 也有学者认为其发病原因是由于细菌沿扩张乳腺管侵入,形成脓肿,继而 乳晕溃破,久治不愈,形成瘘管.过去的治疗方法多采用”挂线法”“切开 法”治疗乳腺导管瘘.也有报导重者行”乳房切除术”.前者均适用简单,较 浅瘘管,后者即破坏性较强,增加患者精神压力.我们用乳腺区段切除,敞 开引流治疗乳腺导管瘘.既切除了瘘管及周围病变组织,又保留了乳房美 观.虽然换药时间稍长,但患者均可在门诊更换敷料,方便简单.而且本术 式对深浅瘘管均适用,治愈率高.术后患侧乳房无变形,畸形.不失为治疗 乳腺导管瘘的好方法,值得推广. 参考文献 【1】黄亮,孙强等,乳腺导管瘘的诊断和治疗,中国实用外科杂志 200l一11-11. [2】顾乃强,康汉均等实用中医乳房病学,上海科学出版社. [3】李玉珠,姚其运等,非哺乳期复发性乳腺炎的诊断和治疗探抚讨.上海 医学1994.17(10)569. 显微手术切除幕下,上脑膜瘤 相毅刘秀丽 (河北省衡水市哈励逊国际和平医院神经外科,河北衡水053oo0) 【摘要】后颅窝骑跨脑膜瘤少见,我们遇到10例,有小脑桥脑角脑膜瘤骑跨岩骨嵴到中颅窝3例,天幕区脑膜瘤骑跨小脑幕切迹到小脑幕上下2例.小脑 半球脑膜瘤骑跨横窦或窦汇到大脑枕叶3例,2例颅项脑膜瘤均采取显微手术切除,全切1O例,死亡1例.本文就其临床特点,显微解剖,手术入路以及 如何提高手术效果等方面进行了讨论. 【关键词】脑膜瘤后颅窝显微手术 中图分类号:R739.45文献标识码:B文章编号:1oo5—O515(2011)5—143-o1 近十年来我院采用显微外科手术切除后颅窝骑跨脑膜瘤1O例,现将 本组病例手术体会并结合有关文献加以讨论. 1临床资料 1.1一般资料女7例,男3例,年龄30—57岁,病程平均2-3年. 1.2症状及体征依肿瘤在后颅窝附着部位,大小,扩展范围而不同; (1)小脑桥脑角经天幕裂孔长人中颅窝5例,主要有小脑桥脑角综合症表 现,4例伴有颅内压增高的症状;(2)骑跨横窦的小脑幕上下脑膜瘤3 例, 主要有长期头痛,视物模糊及颅内压增高,临床上缺乏定位体征;(3)骑跨 枕骨大孔内外脑膜瘤,有颅一脊型及脊一颅型各1例.主要表现为枕痛, 上肢无力,肌萎缩等,颅一脊型还有颅内压增高症状. 1.3辅助检查(1)颅骨平片发现岩骨尖破坏2例,内听道开口扩大3 例;(2)CT扫描1O例可见均匀一致高密度影骑跨小脑幕上下或枕骨大孔 内外,增强扫描肿块更清楚;(3)DSA有4例表现肿瘤供血主要来自颈外 动脉系,颈内仅有少量供血,术前行颈外动脉分支栓塞之后,肿瘤供血明 显减少,有2例肿瘤供血来源于颈内外二系统;瘤体中有粗大血管,颈外 栓塞无效,手术时出血较多. 1.4结果1O例均在显微镜下行肿瘤全切术,痊愈9例,死亡1例.病理 报告纤维型3例,内皮型5例,血管分化型2例.肿瘤最大7cm×8em× 6cm,最小3cm×2cm×2.5cm.手术并发症:术后并发脑室穿通畸形1例, 经脑室一腹腔分流术而愈.9例病人随访未见肿瘤复发. 2讨论 2.1肿瘤附着部位与供血动脉I1]:(1)脑膜瘤由后颅窝小脑半球骑跨 横窦 向上生长到枕叶肿瘤附着在小脑幕及横窦处硬膜上,本组有3例;(2)N 膜瘤后颅窝部分基底附着在内耳门与乙状窦,颈内静脉孔,岩上窦,岩下 窦旁,贴着桥小脑角生长,穿过小脑幕裂孔或岩骨尖到中颅窝;(3)枕大孔 区骑跨脑膜瘤基底附着在枕大孔附近的硬膜,大多位于枕大孔侧后方,少 数位于侧前方,肿瘤向后颅窝及椎管两个方向生长,压迫小脑延髓及颈髓 上部,并影响局部血液循环及脑脊液循环,常有颅内压增高的症状,本组 有2例;(4)关于斜坡上下骑跨脑膜瘤,文献报道更少,肿瘤基底在斜坡上 下,枕大孔前缘,该处斜坡宽度一般约3cm,侧方是左右第3—12颅神经, 后方为脑干与基底动脉,肿瘤粘着部位常位于延髓腹外侧,在齿状韧带上 方,即椎动脉穿人颅腔处.肿瘤的供血动脉:(1)骑跨小脑幕上下脑膜瘤血 供来自基底动脉和脑膜动脉,枕动脉.脑血管造影发现小脑幕切迹动 脉显 影或增粗,并通向肿瘤区血管,具有临床诊断意义;(2)桥小脑角骑跨幕上 脑膜瘤血供主要来自咽升动脉,硬脑膜中动脉后支以及脑膜垂体干发出 的分支;(3)枕大孔及斜坡上下脑膜瘤血供来自脑膜垂体干分支,椎动脉, 小脑下后动脉及根动脉. 2.2手术入路选择根据脑膜瘤生长部位,大小选择最佳入路,在手术 显微镜下,运用纤维器械分块切除肿瘤并保护重要血管与神经.具体手术 人路选择如下:(1)骑跨小脑幕切迹上下脑膜瘤,如肿瘤较小,且主要部分 通讯作者:刘秀丽河北衡水市哈励逊国际和平医院神经内科 附着在后颅窝内,采用Yasarolt~单侧枕下切口,骨瓣上面超过横窦,外侧 达乙状窦边缘,以便充分暴露桥小脑角及四叠体区;(2)骑跨小脑幕切迹 上下脑膜瘤,如肿瘤较大,且近中线压迫脑干,术前血管造影血运丰富,供 血动脉在肿瘤上面,则选择颞下经小脑幕上入路[41,手术时为了充分暴露 小脑幕,颞骨瓣要做得低达中颅窝底,后侧要到横窦,此人路的优点是:? 可一次切除骑跨中颅窝底和后颅窝的脑膜瘤;?此人路到桥小脑角的距 离比经后颅窝人路到桥小脑角的距离短;?在直视下有利于保护脑干和 邻近的血管神经;?切开小脑幕切迹及嵌在切迹处的肿瘤,容易接触脑脊 液循环梗阻,降低颅内压.(3)横窦区骑跨小脑幕上下脑膜瘤采用一侧枕 部幕上,下联合切口,对横窦要充分暴露并加以保护,万一有小撕裂用肌 片贴或修补,如术前造影横窦已完全闭塞,术中穿刺再无出血,则可将该 侧横窦连同肿瘤一并切除;(4)骑跨枕大孑L区内外脑膜瘤,采用后颅窝正 中切口,依肿瘤偏颅内或椎管内而侧重向上或向下延长切口,如果肿瘤位 于侧前方,因肿瘤受神经,血管阻挡,手术野较窄,采用分块切除,谨防误 伤椎动脉,小脑后下动脉,后组颅神经及对颈髓的牵拉.位于侧后方的脑 膜瘤在切断肿瘤的基底后即可完全切除肿瘤.(5)斜坡上下脑膜瘤,如肿 瘤较小,近年来有采取经口咽人路将肿瘤切除【司,但肿瘤较大,仍然难 以显露和切除,术中容易误伤脑干和颅神经. 2.3提高手术疗效的体会在显微手术问世之前后颅窝骑跨脑膜瘤是 很难全切或次全切除.本组10例均在显微手术下行肿瘤全切,仅1例术 后8月死于并发症,其余9例均已痊愈.我们手术体会如下:(1)依肿瘤附 着部位,生长方向,大小选择工作距离短的切口,有利脑干,颅神经及重要 神经血管在直视下辨认和保护;(2)减少术中出血,对6例病人术前实施 了颅外动脉分支栓塞,减少了肿瘤供血.手术中对脑干附近的血管尽量保 护与保留,只切断靠近肿瘤处血管.对静脉窦附近脑膜瘤,勿损伤窦壁,万 一 有小撕裂,立即修补,除非横窦已完全阻塞,否则不要轻易结扎横窦,尤 其是右侧横窦;(3)术前给脱水药物或脑室外引流,降低颅内压后,有 利手 术野成分暴露.只要骑跨部位肿瘤切除之后,脑脊液与血液循环梗阻接 触,有利于术后颅内压降低;(4)在手术显微镜下辨认供应肿瘤血管,予以 阻断,对肿瘤较大不能完整切除时则边分离,边分块切,决不能采取象听 神经瘤那样掏空瘤内容方法切除肿瘤,因这对血运丰富的脑膜瘤在骑跨 处出血不止,操作困难,易损伤脑干和重要血管,神经;(5)在脑干表面与 肿瘤表面的两层蛛网膜之间分离,不要穿破脑干表面的蛛网膜,以上几点 对于增加手术全切率,提高手术疗效至关重要. 参考文献 [1】1孟晓峰,程小兵,郭孝龙.小脑幕脑膜瘤的显微外科临床研究【J].中外 医疗,2010,(2D). [21高振世,赵文义,王大鹏45例小脑幕脑膜瘤的外科手术治疗m.中国 伤残医学,2008,(o3). [3】闰东明,宋来君,徐国本,保建基,魏新亭,徐滨,孙剑瑞.小脑幕脑膜 瘤 57例显微手术治疗体会.