胸外科临床路径-卫办医政发〔2009〕160号

胸外科临床路径-卫办医政发〔2009〕160号 贲门失弛缓症临床路径 ,2009年版, 一、贲门失弛缓症临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症,ICD-10:K22.001, 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术,经胸或经腹,,ICD-9-CM-3:42.7+44.6601, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.病史:有吞咽梗噎感～可伴有反胃或呕吐,病程长～症状时轻时重。 2.辅助检查:上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄～贲门上段食管扩张、钡剂存留,胃镜可见贲门上段食管食物潴留～粘膜充血水肿～贲门关闭～但镜体仍可顺利通过,食管测压显示食管下段高压带～吞咽时压力无下降。 3.鉴别诊断:贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。 ,三,治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 2 1.非手术治疗: ,1,口服药物:钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者～也可作为进一步治疗的准备治疗。 ,2,局部注射肉毒碱:适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者～也可作为扩张后的辅助治疗。 ,3,球囊扩张:适用于药物治疗不满意、病情较重的病人～但不适于小儿及高龄患者。 2.手术治疗:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确～症状明显的患者。 ,四,标准住院日为10-13天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。 2.有适应证～无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,3-5天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规～血型, ,2,凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛 3 查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, 3,胸片、心电图、肺功能, , ,4,上消化道钡剂造影和/或胃镜。 2.根据患者病情选择:食管测压～超声心动图,高龄或既往有相关病史者,。 3.术前准备: ,1,术前3日开始进流食～并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管～术前1日禁食; 2,手术日臵胃管～以高渗盐水冲洗食管～保留胃管;, 如食管内残留物多～可将禁食及食管冲洗时间延长1天。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物,手术超时3小时加用1次抗菌药物。 ,八,手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。 2.手术方式:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。 3.输血:视术中具体情况而定。 ,九,术后住院恢复6-9天。 1.术后心电监护。 2.补液抗炎治疗,抗菌药物+抑制胃酸药物,。 4 3.术后1天复查胸片、血常规。 4.术后1天可下床活动～肠功能恢复后即可拔除胃管。 5.如术中无粘膜破损～术后2天可饮水,经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘,～术后3天可进流食,如术中粘膜破损～则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。 6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。 ,十,出院标准。 1.一般情况良好～体温正常。 2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。 3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。 ,十一,变异及原因分析。 1.既往有胸腔或腹腔手术史～可影响手术方式的选择。 2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症～导致术后住院时间延长。 3.因患者伴发其他疾病～导致术前、术后住院时间延长。 5 二、贲门失弛缓症临床路径表单 适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001) 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹) (ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 一般病史询问，体格检查，完? 上级医师查房 ? 完成病程书写 主 成病历 ? 汇总辅助检查结果，明确诊? 术前讨论，确定手术方案 要 ? 开化验及检查单 断 ? 签署手术知情同意书、输血诊 ? 主管医师查房与术前评估 ? 初步确定手术方式和时间 同意书、授权委托书、自费疗 ? 初步确定治疗方式(经胸或经 用品书 工 腹) ? 向患者及家属交待围手术作 期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科二级护理常规 ? 流质饮食 ? 流质饮食 ? 流质饮食 ? 生理盐水500ml+庆大霉素24? 生理盐水500ml+庆大霉素24临时医嘱: 万单位(30ml餐后口服);甲万单位(30ml餐后口服);甲 术前医嘱 硝唑注射液(30ml餐后口服) 硝唑注射液(30ml餐后口服) ? 明日在全麻下行食管下段 临时医嘱: 临时医嘱: 贲门肌层切开术或加胃底重 ? 血常规、尿常规 折叠术 点 ? 肝肾功能、电解质、凝血功能、? 禁食水 医 血型 ? 备皮 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 备血 ? 胸片、心电图、肺功能 ? 术前晚灌肠 ? 上消化道造影、胃镜 ? 术前置胃管 ? 食管测压、超声心动图(酌情) ? 术前30分钟肌注镇静及抗 胆碱能药物(阿托品或东莨 菪碱) ? 抗菌药带入手术室 ? 介绍病房环境和设备 ? 观察患者病情变化 ? 备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 嘱患者禁饮食 护理 ? 术前宣教 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 6 住院第4-6天 住院5-7天 住院6-8天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 麻醉后留置尿管 ? 上级医师查房，观察病情变化 ? 观察切口情况，有无感染 主 ? 手术 ? 观察胃管引流情况 ? 检查及分析化验结果 要 ? 术者完成手术记录 ? 观察胸管引流情况 ? 观察胃肠功能恢复情况 诊 ? 住院医生完成术后病程 ? 观察胸管引流情况 疗 ? 主管医师观察术后病情 工 ? 向家属交待病情及术后注 作 意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科特级或一级护理常? 胸外科一级护理 ? 胸外科二级护理 规 ? 禁食 ? 流质饮食(视胃肠功能恢复 ? 体温、心电、呼吸、血压、? 抗菌药物 情况而定) 血氧饱和度监测 ? 静脉营养 ? 抗菌药物及静脉营养 ? 吸氧 ? 抑制胃酸药物 临时医嘱: 重 ? 胸管引流记量 ? 拔除尿管 ? 复查血常规、肝肾功能、电点 ? 尿管引流记量 临时医嘱: 解质 医 ? 胃管引流记量 ? 止吐、止痛等对症处理 ? 换药 嘱 ? 抗菌药物 ? 镇痛药物 ? 静脉营养 ? 抑制胃酸药物 临时医嘱: ? 根据病人全身状况决定检 查项目 ? 手术当日置胃管行食管冲? 观察患者一般状况，切口情况? 观察患者一般状况及切口情主要 洗，至冲洗液清亮 及手术部位情况 况 护理 ? 术后患者生命体征变化 ? 鼓励患者下床活动，利于肠功? 鼓励患者下床活动，利于肠工作 能恢复 功能恢复 ? 术后心理及生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 7 住院7-10天 住院8-11天 至出院日 时间 术后第3-5天 术后第4-6天(出院前日) 术后第5-7天(出院日) ? 观察切口情况，有无感染 ? 观察切口情况，有无感染 ? 检查切口愈合情况与换药 主 ? 检查及分析化验结果 ? 检查及分析化验结果 ? 确定患者可以出院 要 ? 观察胃肠功能恢复情况 ? 观察胃肠功能恢复情况 ? 向患者交代出院注意事项，诊 ? 观察胸管引流情况，根据 复查日期和拆线日期 疗 引流情况决定拔除胸腔引? 通知出院处 工 流管 ? 开出院诊断书 作 ? 完成出院记录 长期医嘱 长期医嘱 临时医嘱: 长期医嘱 ? 外科二级护理 ? 通知出院 ? 外科二级护理 ? 流质饮食(视胃肠功能恢复情? 出院带药 重 ? 流质饮食(视胃肠功能恢况而定) ? 定期复诊 点 复情况而定) 临时医嘱 医 ? 抗菌药物 ? 换药 嘱 ? 静脉营养 临时医嘱 ? 复查胸片及上消化道造影 ? 换药 ? 病人一般状况，切口情况? 病人一般状况及切口情况 ? 指导患者办理出院手续 主要 及手术部位情况 ? 患者下床活动有利于肠功能 护理 ? 鼓励患者下床活动有利于恢复 工作 肠功能恢复 ? 术后心理及生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 8 自发性气胸临床路径 ,2009年版, 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为自发性气胸,ICD-10:J93.0-J93.1, 行肺大疱切除和/或胸膜固定术,ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.诱发因素:剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等～也可无明显诱发因素。 2.临床症状:突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难～偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难～甚至休克。 3.临床体征:少量气胸时～体征不明显,气胸在30%以上者～可出现患侧胸部饱满～呼吸运动减弱～叩诊呈鼓音～语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查:胸片或胸部CT。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.保守治疗: 9 2.手术治疗: ,1,复发性气胸, ,2,胸片或CT检查证实有肺大疱者, ,3,气胸合并胸腔出血者, ,4,有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者, ,5,患者从事特殊职业～如飞行员、潜水员、高空作业等。 ,四,标准住院日为10-13天。 ,五,进入路径标准。 胸疾病1.第一诊断符合ICD-10:J93.0-J93.1自发性气编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入此路径。 ,六,术前准备,术前评估,1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、血型, ,2,凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,胸片、心电图。 2.根据患者病情选择: ,1,超声心动图,60岁以上或伴有心血管疾病者,, ,2,肺功能、血气分析, 10 ,3,胸部CT。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。预防性用药时间为术前30分钟,手术超时3小时加用一次。 ,八,手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。 2.手术耗材:直线型切割缝合器、生物胶。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:视术中情况而定。 5.病理:石蜡切片。 ,九,术后住院恢复5-10天。 必须复查的检查项目:血常规～正、侧位胸片。 ,十,出院标准。 1.体温正常～无呼吸困难。 2.拔除引流管～切口无感染。 3.复查化验结果无明显异常～胸片示肺复张良好等。 ,十一,变异及原因分析。 1.患者伴有可能影响手术的合并疾病～需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治～延长住院时间。 11 二、自发性气胸临床路径表单 适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1) 行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 手术 ? 完成病历书写 ? 完成术前准备与术前评估 ? 术者完成手术记录 ? 开化验单 ? 根据体检、胸部平片或CT行术? 完成术后病程记录 主 ? 主管医师查房与术前评估 前讨论，确定手术方案 ? 主管医师观察术后病情 要 ? 初步确定治疗方式(保守或手? 住院医师完成术前小结、上级? 向患者及家属交代病情及诊 术治疗);是否需要急诊处理医师查房记录等病历书写 术后注意事项 疗 以及确定手术方式和日期 ? 签署手术知情同意书、自费用工 ? 行胸腔闭式引流术 品协议书、输血同意书 作 ? 向患者及家属交待围手术期注 意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科一级或特级护理 ? 吸氧 ? 吸氧 ? 心电监护 ? 饮食 ? 饮食 ? 体温、血压、脉搏、呼吸、 临时医嘱: 血氧饱和度监测 ? 患者既往基础用药 ? 血、尿常规 ? 吸氧 临时医嘱: 重 ? 凝血功能、血型 ? 麻醉清醒后6小时半流质? 拟明日在全麻下行肺大疱切除点 ? 肝肾功能、电解质 饮食 和/或胸膜固定术 医 ? 感染性疾病筛查 ? 胸腔闭式引流记引流量 ? 术前禁食水 嘱 ? 胸片、心电图 ? 尿管接袋记量 ? 预防性抗菌药物使用 ? 血气分析和肺功能(酌情) ? 预防性抗菌药物使用 ? 术前置尿管 ? 胸部CT检查(酌情) ? 镇痛药物使用 ? 备皮 ? 超声心动图(酌情) 临时医嘱: ? 备血 ? 止血药物使用(必要时) ? 术前镇静及抗胆碱能药物(酌 ? 其他特殊医嘱 情) 主要 ? 入院宣教(环境、设施、人员? 术前准备(备皮等) ? 观察患者病情变化 护理 等) ? 术前宣教(提醒患者夜间禁食、? 术后心理与生活护理 工作 ? 入院护理评估 禁水) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医生 签名 12 住院第4日 住院第5日 住院第6日至出院日 时间 (术后第1日) (术后第2日) (术后第3-10日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成常规病历书写 ? 住院医师完成常规病历书写 ? 视胸腔引流情况及胸片拔除 ? 观察胸腔引流情况，保持胸腔? 观察胸腔引流情况，保持胸腔胸腔引流管 主 引流管通畅 引流管通畅 ? 切口换药 要 ? 注意观察生命体征(体温、心? 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸? 拔除胸腔引流管后24-48小诊 率、呼吸、血压等) 功能锻炼 时复查胸片 疗 ? 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸? 视胸腔引流情况及胸片拔除? 根据患者情况决定出院时间 工 功能锻炼 胸腔引流管、切口换药 ? 完成出院记录、病案首页、出作 院证明书等 ? 拆线:术后7-9天拆线。引流 口缝线于拔管后两周拆除 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 半流质改普食 ? 普食 ? 普食 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 停心电监护(视病情而定) ? 根据血常规、体温决定是否停? 根据血常规、体温决定是否停 ? 拔除尿管 用抗菌药物 用抗菌药物 重 临时医嘱: 临时医嘱: 出院医嘱: 点 医 ? 复查血常规及胸片 ? 切口换药 ? 交待返院复诊时间、地点，发嘱 ? 根据情况酌情补液 生紧急情况时的处理等 ? 血气分析(必要时) ? 复查:术后一月门诊复查 ? 术后三个月内禁止重体力活 动，避免剧烈咳嗽，保持大便 通畅 ? 门诊或当地医院拆线 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者术后康复 主要 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 出院宣教 护理 ? 术后指导患者功能锻炼 ? 术后指导(术后患者功能锻炼? 协助办理出院手续 工作 等) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 13 食管癌临床路径 ,2009年版, 一、食管癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为食管癌,ICD-10:C15/D00.1, 行食管癌根治术,食管癌切除，食管-胃吻合术,,ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.临床症状:进行性吞咽困难。 2.辅助检查:上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除～胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除～胸腔内食管胃吻合术,胸腹二切口,或颈部吻合术,颈胸腹三切口,。 ,四,标准住院日为13-21天。 ,五,进入路径标准。 14 1.第一诊断必须符合ICD-10:C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可进入此路径。 ,六,术前准备,术前评估,3-5天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,肺功能、血气分析、心电图, ,4,内镜检查，活检, ,5,影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT,平扫，增强扫描,、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择: ,1,超声心动图, ,2,食管内镜超声等。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 15 ,八,手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。 2.手术耗材:根据患者病情使用,圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等,。 3.术中用药:预防性应用抗菌药物。 4.输血:视术中情况而定。 ,九,术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目:胸片～血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药:抗菌药物使用～应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。 ,十,出院标准。 1.进半流食顺利。 2.切口愈合良好～或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常～胸片提示无明显感染征象。 ,十一,变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症～需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症～需要延长治疗时间。 16 二、食管癌临床路径 适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1) 行食管癌根治术(食管癌切除，食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13-21天 住院第4天 时间 住院第1天 住院第2-3天 (手术前1天) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医生查房 主 ? 完成病历书写 ? 临床分期与术前评估 ? 完成术前准备 要 ? 开化验单及检查申请单 ? 根据病情需要，完成相关科室? 术前病例讨论，确定手诊 ? 主管医师查房 会诊 术方案 疗 ? 初步确定治疗方案 ? 住院医师完成病程日志、上级? 完成术前小结、签署手工 医师查房记录等病历书写 术知情同意书、输血同作 意书、授权同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 胸外科二级护理常规 ? 雾化吸入 ? 拟明日全麻下行食管癌 ? 饮食:◎半流质饮食◎流质切除+食管-胃吻合术 饮食 ? 术前禁食水 临时医嘱: ? 术前肠道准备 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 术前留置胃管 ? 凝血功能、血型、肝肾功能、? 备皮 重 电解质 ? 备血 ? 感染性疾病筛查 ? 其他特殊医嘱 点 医 ? 肺功能、动脉血气分析、心 电图 嘱 ? 内镜检查，活检 ? 影像学检查:胸片正侧位、 胸部CT(平扫，增强扫描)、 上消化道造影、腹部超声或 CT ? 超声心动图、食道内镜超声 (酌情) 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 呼吸功能锻炼 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者禁食水 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 17 住院第5天 住院第6天 住院第7-14天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2-9天) ? 留置胃管或加留置十二? 上级医师查房 ? 上级医生查房 指肠营养管 ? 住院医师完成病程书写 ? 住院医生完成病程书写 ? 留置尿管 ? 观察胸腔引流及胃肠减? 视病情复查血常规、血生化主 ? 手术 压情况 及胸片 要 ? 术者完成手术记录 ? 观测生命体征 ? 应用肠内营养 诊 ? 住院医生完成术后病程 ? 注意生命体征及肺部呼? 视胸腔引流情况拔除胸腔疗 ? 主管医生查房 吸音 引流管并切口换药 工 ? 观察生命体征 ? 鼓励并协助患者排痰 ? 必要时纤支镜吸痰 作 ? 向患者及家属交代病情、? 必要时纤支镜吸痰 ? 视情况停用或调整抗菌药 手术情况及术后注意事物 项 ? 视情况拔除胃管及十二指 肠营养管 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 特级或一级护理 ? 胸外科一级护理 ? 胸外科二级护理 ? 禁食水 ? 静脉营养支持 ? 停胸腔闭式引流计量 ? 吸氧 临时医嘱: ? 停胃肠减压 ? 清醒后半卧位 ? 复查血常规、肝肾功能、? 术后5-6天进流食 ? 持续胃肠减压，记量 电解质 ? 停记尿量、停吸氧、停心电 ? 心电监护 ? 胸片 监护 重 ? 体温、血压、呼吸、脉搏、? 其他特殊医嘱 ? 停雾化 点 血氧饱和度监测 临时医嘱: 医 ? 胸管引流记量 ? 拔胸腔闭式引流管 嘱 ? 持续导尿，记24小时出? 拔除尿管 入量 ? 拔除胃管 ? 雾化吸入 ? 切口换药 ? 预防性应用抗菌药物 ? 复查胸片、血常规、肝肾功 ? 镇痛药物 能、电解质 临时医嘱: ? 必要时泛影葡胺上消化道 ? 其他特殊医嘱 造影 主要? 术晨留置胃管、尿管 ? 密切观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理? 密切观察患者病情变化 ? 指导术后呼吸训练 ? 呼吸功能训练 工作 ? 心理和生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 18 住院第15-20天 时间 出院日 (术后第10-15天) ? 上级医生查房 ? 上级医生查房，明确是否出院 主 ? 住院医生完成病程书写 ? 住院医生完成出院小结、出院证明、病要 ? 视情况拔除十二指肠营养管，逐历首页等 诊 步恢复饮食 ? 向患者及家属交代出院后的注意事项，疗 ? 视伤口愈合情况拆线 如饮食、复诊时间、后续治疗等 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 胸外科二级护理常规 ? 术后三周普食 重 ? 半流食 ? 睡眠时床头垫高 点 临时医嘱: ? 出院带药胃肠动力药、抗酸药 医 ? 切口拆线换药 嘱 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 主要? 指导术后呼吸训练 ? 交代出院后的注意事项 护理? 心理与生活护理 ? 出院后饮食指导 工作 ? 指导恢复饮食 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 19 支气管肺癌临床路径 ,2009年版, 一、支气管肺癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为支气管肺癌,ICD-10:C34/D02.2, 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5) ,二,诊断依据。 根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版,中国版,》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.高危因素:吸烟指数>400～年龄>45岁～环境与职业因素。 2.临床症状:刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。 3.临床体征:早期不显著。 4.辅助检查:胸部影像学检查～纤维支气管镜～肺穿刺活检等提示。 ,三,治疗方案的选择。 根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版,中国版,》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 20 1.肺部分切除术,包括肺楔形切除和肺段切除,。 2.肺叶切除术,包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型,。 3.全肺切除术。 4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。 ,四,标准住院日为12-21天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。 2.临床分期,UICC 2009,为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。 3.临床分期,UICC 2009,为T～N的小细胞肺癌。 1-20 4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。 5.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可进入此路径。 ,六,术前准备,术前评估,3-6天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,、肿瘤标志物检查, ,3,肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图, 21 ,4,痰细胞学检查、纤维支气管镜检查，活检, ,5,影像学检查:胸片正侧位、胸部CT,平扫，增强扫描,、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。 2.根据患者病情～可选择以下项目: ,1,纵隔镜, ,2,经皮肺穿刺活检, ,3,PET-CT,正电子发射计算机断层成像术,或SPECT,单光子发射计算机断层成像术,, ,4,24小时动态心电图, ,5,心脑血管疾病相关检查。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。术前30分预防性使用抗菌药物。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。 2.手术耗材:根据患者病情使用,闭合器、切割缝合器、血管夹等,。 3.术中用药:抗菌药物、抗肿瘤药。 4.输血:视术中出血情况而定。 5.病理:冰冻，石蜡切片，免疫组化，基因检测。 ,九,术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的项目: 22 ,1,血常规、肝肾功能、电解质, ,2,胸片,拔胸腔闭式引流管之前和出院前各一次,。 2.术后预防性使用抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。 3.视病情可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。 ,十,出院标准。 1.切口愈合良好～或门诊可处理的愈合不良切口。 2.体温正常～胸片提示无明显感染征象。 ,十一,变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症～术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症～需要延长治疗时间。 23 二、支气管肺癌临床路径表单 适用对象:第一诊断为支气管肺癌(ICD-10:C34;D02.2) 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除，系统性淋巴结清扫、开胸探查术 (ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-21天 时间 住院第1天 住院第2-6天(术前日) 住院第4-7天(手术日) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 术前留置尿管 ? 术前准备 ? 完成病历书写 ? 手术 ? 临床分期与术前评估 ? 开化验单及检查申请单 ? 术者完成手术记录 主 ? 术前讨论，确定手术方案 ? 主管医师查房 ? 住院医师完成术后病程 要 ? 根据病情需要，完成相关科室? 初步确定治疗方案 ? 上级医师查房 诊 会诊 ? 观察生命体征 ? 住院医师完成病程日志及术疗 ? 向患者及家属交代病情前小结、上级医师查房记录等工 病历书写 及术后注意事项 作 ? 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、授权 委托同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科二级护理 ? 雾化吸入 ? 胸外科术后护理常规 ? 普食 临时医嘱: ? 特级或一级护理 临时医嘱: ? 明日全麻下拟行 ? 清醒后6小时进流食 ? 血常规、尿常规、大便常规 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ? 吸氧 ? 凝血功能、血型、肝肾功能、电解 ◎全肺切除术◎开胸探查术 ? 体温、心电、血压、呼吸、质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物 重 ? 术前6小时禁食水 脉搏、血氧饱和度监测 检查 点 ? 肺功能、动脉血气分析、心电图、? 术前晚灌肠 ? 胸管引流记量 超声心动图 医 ? 术前备皮 ? 持续导尿，记24小时出 ? 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查嘱 ? 备血 入量 ，活检 ? 术前镇静药物(酌情) ? 雾化吸入 ? 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT、? 备术中抗菌药物 ? 预防性应用抗菌药物 腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅 ? 其他特殊医嘱 ? 镇痛药物 MRI或CT 临时医嘱: ? 必要时:PET-CT或SPECT、纵隔镜、 24小时动态心电图、经皮肺穿刺活? 其他特殊医嘱 检等 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教、备皮等术前准备 ? 观察病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 ? 术后心理和生活护理 工作 ? 辅助戒烟 ? 呼吸功能锻炼 ? 保持呼吸道通畅 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 24 住院5-8天 住院6-12天 住院13-21天 时间 术后第1日 术后第2-7日 术后第8-14日(出院) ? 上级医师查房 ? 上级医生查房 ? 切口拆线 ? 住院医师完成病程书写 ? 住院医生完成病程书写 ? 上级医师查房，明确是否出 ? 观察胸腔引流情况 ? 视病情复查血常规、血生化及院 主 ? 注意生命体征及肺部呼吸音 胸片 ? 住院医生完成出院小结、病要 ? 鼓励并协助患者排痰 ? 视胸腔引流及肺复胀情况拔历首页等 诊 ? 必要时纤支镜吸痰 除胸腔引流管并切口换药 ? 向患者及家属交代出院后疗 ? 必要时纤支镜吸痰 注意事项 工 ? 视情况停用或调整抗菌药物 ? 根据术后病理确定术后治作 疗方案 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 胸外科一级护理 ? 胸外科二级护理 ? 切口拆线 ? 普食 ? 停胸腔闭式引流计量 ? 切口换药 临时医嘱: ? 停记尿量、停吸氧、停心电监? 通知出院 ? 血常规、肝肾功能、电解质 护 ? 出院带药 重 ? 胸片 ? 停雾化 ? 定期复诊 点 ? 其他特殊医嘱 ? 停抗菌药物 医 临时医嘱: 嘱 ? 拔胸腔闭式引流管 ? 拔除尿管 ? 切口换药 ? 复查胸片、血常规、肝肾功能、 电解质(酌情) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者病情 ? 观察患者病情 ? 观察病情变化 护理 ? 心理与生活护理 ? 心理与生活护理 ? 心理和生活护理 工作 ? 协助患者咳痰 ? 协助患者咳痰 ? 术后康复指导 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 25 抄送:国家中医药管理局～总后卫生部～卫生部有关直属单位～有 关大学医院管理部门～中华医学会～中国医院协会、中国医 师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2009年9月29日印发 校对:胡瑞荣 26 27 28