[doc] 血管内支架成形术治疗椎动脉开口部狭窄的临床观察

[doc] 血管内支架成形术治疗椎动脉开口部狭窄的临床观察 血管内支架成形术治疗椎动脉开口部狭窄 的临床观察 华老’}心腑Inl竹病杂忐2()07’F9』J第9卷第9期ChinJ(~.riatrHeartBrainVesselDis.Sep2007,Vol9.No.9 临床研究. 血管内支架成形术治疗椎动脉开口部 狭窄的临床观察 石进,张英谦,吕强,张卫清,王健,杨芬,朴龙松,宋东林 摘要:目的观察血管内支架成形术治疗椎动脉开口部粥样硬化性狭窄患者的安全性和疗效.方法对2o例有 症状的椎动脉开口部粥样硬化性狭窄的患者行血管内支架成形术,并随访6个月.结果椎动脉狭窄由(71.0? 8.8)下降至(7.0?5.4).技术成功率95,未发生围手术期并发症.在1,3,6个月随访时按Malek评分.疗 效极好17例,较好2例,1例在2个月后死亡.19例患者术后6个月超声检查未发现支架部位明显再狭窄和支架 形态改变.结论血管内支架成形术治疗椎动脉开口部狭窄安全可行,有一定的疗效. 关健词:血管成形术;支架;椎动脉;动脉硬化 中图分类号:R654.3文献标识码:A文章编 号:1009—0126f2007)O9O6]1O,l Stent—assistedangioplastyfortreatmentofvertebralarteryoriginstenosis SHIJin,ZHANGYing—qian,IUQiang,etal (Department(fNeurologyGeneralHospital(fAirForce,Beijing100036,China) Abstract:0bjectiveToobservethefeasibility,safetyandshort—termoutcom e0fstent—assisted angioplastyfortreatmentofatheroscleroticstenosisofvertebralarteryorigin.MethodsTwentY patientswithcerebralischemiceventsattributedtothestenosisofvertebralarteryorigin>50 (NASCETmethod)indigitalsubtractionangiography(DSA)weretreatedwithstent—assisted angioplaslYandfollowed—upfor6months.ResultsThestentsofnineteenpatientswerecorreclly placedbasedonangiography.Themeandegreeofstenosisdecreasedfrom(71.0_ -- 4-8.8)before theprocedureto(7.0土 5.4)afterstenting.Therewasnoanyseriousprocedure—relatedcompli— cation.Duningsix—monthfollow—upin20patients.onepatientwithrightsl entimplantationdied offearfulpneumoniaafter84days,andaccordingtoMalek’Sscale.17patients belongedtoscale examinedwit 1,and2patientsbelongedtoscale2.Nineteenpatientswerere— hultrasonographyat l,3and6months,nodistortionofstentsandsignificantre—stenosisweredetec ted.Conclusion Stent—assistedangioplastyfortreatmentofatheroscleroticstenosisofverte bralarteryoriginis safeandfeasible,butitslong—termefficacyneedsfurtherinvestigation. Keywords:angioplasty;stents;vertebralartery;arteriosclerosis 椎动脉狭窄是缺血性脑卒中发生的重要原因 之一,椎动脉开口部狭窄占脑血管狭窄的25, 4O….本研究报道2O例椎动脉开口部粥样硬化 性狭窄血管内支架成形术治疗,并随访6个月,报道 如下. 1资料与方法 1.1研究对象选择我院2004年6月,2006年9 月的2o例住院患者,男l4例,女6例,平均年龄 (62.7_-4-9.7)岁.其中12例高血压,l0例糖尿病,6 作者单位:100036北京,宅军总医院神经内科 例血脂异常,4例冠心病,3例高同型半胱氨酸血症, 8例嗜好烟酒.根据1996年全国脑血管病会议分 类及诊断,20例患者均有后循环的缺血表现, 其中7例为反复头晕,4例为后循环的短暂性脑缺 血发作(TIA),神经功能缺损者9例.所有患者术 前行头颅MRI检查,11例患者有后循环脑梗死;均 行全脑数字减影血管造影(DSA)术,根据NASCET (NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarter— ectomyTrialCollaborators)标准评价狭窄部狭窄 率l2,2o例患者狭窄率均>50,并将2o例患者病 变按DSA结果分为5类:I类:单侧椎动脉狭窄;H 华老年心脑m管病杂志2007年9』j第9卷第9期 ChinJGeriatrHeartBrainVesselDis,scp2007,Vol9,No.9 类:双侧椎动脉狭窄;IIi类:一侧椎动脉狭窄,对侧椎 动脉闭塞;IV类:狭窄的椎动脉直接延续小脑后下动 脉;V类:合并颈动脉系统血管狭窄(表1).所有患 者3个月内无消化道溃疡及其他出血倾向,肝,肾, 凝血功能,红细胞沉降率及血常规检查无异常,6周 内未发生过脑卒中,无肿瘤,痴呆及严重心肺疾病, 对造影剂不过敏,患者及家属知情同意. 1.2方法所有患者术前口服氯吡格雷75mg,1 次/d,肠溶阿司匹林300mg,1次/d,3天以上.术 前12h禁食水.术前2h静脉泵入尼莫通(Nimo top)2,7ml/h,调整血压至12O,150/60,95 mmHg(1mmHg一0.133kPa).支架置入时患者 持续低流量吸氧,在心电图,血压及血氧饱和度监测 下进行.局麻后采用改良Seldinger技术穿刺右股 动脉或桡动脉后插入6F动脉鞘,沿鞘送入6F导引 导管至狭窄侧锁骨下动脉近狭窄处,全身肝素化后, 微导丝穿过狭窄段,沿导丝送入球囊支架,对位准确 后连结压力泵扩张球囊支架,残余狭窄>2o%时行 支架段球囊再扩张.术后皮下注射低分子肝素 2000,4100U,2次/d,3天;继续口服氯吡格雷1 个月,肠溶阿司匹林3个月,改肠溶阿司匹林100 mg,1次/d或氯吡格雷75mg,1次/d.所有患者服 用他汀类药物10,40mg/d. 1.3随访支架置入术后第1,3,6个月随访,采用 Malek评定方法[.对患者进行疗效评价,评定分为 5级:1分(极好),指随访期内无神经功能缺损和椎 基底动脉系统缺血症状;2分(好),指无神经功能缺 损,在3个月内椎基底动脉系统T1A不超过1次;3 分(较好),指有轻微的神经功能缺损,每月的椎基底 动脉系统TIA不超过1次;4分(差);神经功能缺 表l患者一般情况及椎动脉支架置入前后比较 氧主要症状号(岁)别’头颅MR1检查类术前狭窄术后狭窄支架规格 随访临床评分(分)病变部位型率()率()(ram)_—了— 反复头晕左 面部麻木 rrIA 反复头晕 rr1A I’IA 言语不清右侧 肢体无力 反复头晕 反复头晕 反复头晕 反复头晕 反复头晕 Wallenberg 综合征 反复头晕左 肢无力 反复头晕 言语不清伴 右肢无力 头晕及右 肢无力 言语不清伴 右肢无力 TIA 头晕,失语及 右肢无力 头晕及共 济失调 左延髓 左丘脑 双底节 右颞顶额叶 脑于及双底节 脑干及右 额枕叶 双底节 尢 双底节 左枕叶及底节 无 左延髓小脑 右底节 ?九 双底节及 放射冠 双底节及 左枕叶 脑干及右 颞枕叶 左小脑右底节 左额顶叶及 小脑中脑 双底节及 右脑桥 I65 I90 L60 R65 R65 L65 I65 I70 R6O I70 I70 I75 I70 I65 VR7O I1I85 不I70 R90 3×8 4×16 4×8 3.5×15 4×12 4×8 4×12 4×12 4×12 3.j×12 4×12 4×12 4×8 3×8 ×14 3.j×l2 4×l5 4×12 3×1O 4×12 注:R为右侧,I为左侧 TTI??T不T?V?不V OO 78 LL 1)I 男男女男女男男女女男男男男男男男女女男男 3946945O218265OO5d9 65476457l\6056776766 123456789O123456789O ?1{0 华老41~心腑l0【管病杂忐2007年【j,J第9卷第9期 (.ThinJ(}crialrHearll~rainVesselDis,seI)2007.Vol).No.9 损无改善,或椎基底动脉系统缺血性症状不缓解;5 分,指任何原因引起的死亡.同时观察服药副作用, 查血常规,肝,肾及凝血功能,行椎动脉超声检查. 2结果 DSA检查结果显示20例患者椎动脉狭窄病变 类型!_【类患者7例,?类患者5例,?类患者2例, ?类患者1例,V类患者5例;头颅MRI检查病变 部位见表1.椎动脉开口部释放球囊支架共20枚 (()(CAM14枚,Braum3枚,Hexacath3枚),左侧 椎动脉15例,右侧椎动脉5例,其中5例同时置入 颈动脉支架(颈内动脉起始部4例,颈动脉C4段1 例). 1例(病例2)患者支架释放后未完全覆盖狭窄 段,向前移位约lmm,将球囊回撤2’mm再次加压. 扩张狭窄段后,残余狭窄约20,除本例外均获得 技术成功,成功率95,所有患者的狭窄均有明显 改善(图1,5),术前平均狭窄为(71.0?8.8),术 后平均为(7.0?5.4)U00,术前与术后比较差异有显 着性意义(表1). 围手术期未发生并发症.术后1,3,6个月随 访,进行Malek评分.支架置入术2个月后1例患 者(病例5)因严重肺部感染死亡;6个月随访时2例 患者2分,为非持续性的头晕次数增加.除死亡患 者外,19例患者术后6个月行椎动脉血管超声检 查,未发现支架移位,断裂和>30%的再狭窄,前向 血流好.未见血常规异常,无肝肾及凝血功能异常. 3讨论 椎动脉粥样硬化性开口部狭窄的危害在于造成 椎基底动脉系统灌注不足或粥样硬化斑块脱落引起 脑梗死.因为解剖位置的原因使外科手术操作复杂 并存在较大的风险性,椎动脉狭窄内膜剥离术远不 如颈动脉狭窄开展得顺利,技术成熟程度和远期疗 效的差距也很大,随着介入技术及相关材料的发展, 使得血管内支架置入术治疗椎动脉狭窄相对简单 化,也得到了较为广泛的开展,一个熟练的医师可以 在局麻下20rain完成手术,而且也认识到支架置入 术是治疗椎动脉狭窄的一个重要的方法和有效手 段.右侧椎动脉开口狭窄路径相对左侧复杂, 可能会出现导引导管不能达到锁骨下动脉,微导丝 不能通过狭窄段,支架不能达到狭窄部位.在手术 中我们采用从桡动脉入路使椎动脉与近心端成锐角 的手术简单化;双导丝技术有利于导引导管进入右 锁骨下动脉,另一导丝进入椎动脉;当椎动脉近锁骨 下动脉根部时,导引导管置于无名动脉会更有利于 微导丝和支架送入椎动脉狭窄部. 本研究5例V类病变患者均先行椎动脉支架置 入术,后再进行颈动脉支架,避免颈动脉支架置入术 后出现的颈动脉窦反应使心率及血压下降,造成不 必要的脑低灌注损伤. 治疗中以狭窄段远端正常椎动脉直径大小为支 架的直径,过细不能完全解除狭窄或支架移位脱落, 过粗会造成椎动脉撕裂及内膜夹层.理想的支架是 长短刚好能覆盖狭窄段,过长可能会增加再狭窄的 机会,本研究选用大于狭窄段2mm长短的支架,以 使两端各超出狭窄段1ITlm.病例2支架向前移位 而未能完全覆盖是因狭窄部过度纡曲,当支架打开 后纡曲部挺直支架前移,也有向后移者,使支架在锁 骨下动脉中留得过长,有研究报道可以稍后退球囊 用压力泵加压使支架近端成形似”喇叭口”_6,但我 们的1例支架近端于锁骨下动脉中约2mm,将球 囊压力加到接近爆破压时也未出现”喇叭口”. 术中斑块脱落是造成椎基底动脉系统栓塞的严 图l,3为表1中例号18的患者图1左侧椎动脉开口部狭窄,狭窄率 约85图2球囊支架球囊基本完全扩张图3支架残余 狭窄约为5图4,5为表1中例号9的患者图4右侧椎动脉开口部 狭窄,狭窄率约6o图5经右__01lj桡动脉路径置入支架,残余狭 窄基本消失