【doc】急性白质脑病的鉴别诊断及检查

【doc】急性白质脑病的鉴别诊断及检查 急性白质脑病的鉴别诊断及检查 一 去目鲁岛腌烤铆支ccJ0销鞘荔 世界医学杂志1999,Vo1.3,No.10原着5 急性白质脑病的鉴别诊断及检查 AcuteLeukoencephalopathies:DifferentialDiagnosis …,andInvestigation7,cc干. BrianG.Weinshenker,MDandClaudiaFLucchinetti,MD 背景:惠一】生和亚急性中枢神经系统白质脑病可导致神经系统病变,这些病变足能引起脑白质传导束的 功能障碍,这些病变也是磁共振上呈白色田块状政变的主要原因白质脑病的鉴别诊断是十分广泛的. 综述摘要:本文根据急性白质脑病的起病情况,临床表现蕊影像学特点,阐述了此病的鉴别诊断及得 出诊断的樯床逢径.同时讨论了一些特殊的表现,一旦遇到这些表现应考虑除中枢神经系统特发一c生是性 脱髓鞘病变以外的痍病.同时对于中枢神经系统炎性脱髓鞘的一系列疾病及其相互鉴别的临床特.置,影 像擘及病理擘特点也作了说明 蛄论:白质脑病的诊断需要对于有关鉴刑诊断及特发性是性脱髓鞘痍病的范围有相当广泛的知识.同 时,对脑活检结果的正确在白质脑病的诊断过程中也常常能起辅助作用. 引言 神经病学家们面临的最具有挑战 性的临床问题之一就是如何诊断急性 白质脑病.虽然在鉴别诊断过程中通 常首先考虑炎性脱髓鞘疾病,包括多 发性硬化(multiplesclerosis,MS),急 性播散性脑脊髓炎(acutedisseminated encephalomyelitis,ADEM)及特发性炎 性脱髓鞘疾病(idiopathicinflammatory d~.tny~linatingdims'RDDs)的其他 变异型,但是还有很多疾病与炎性脱 髓鞘疾病十分相似,甚至可以符合多 发性硬化的诊断,如Poser标准. 但这类疾病的预后及治疗方法均与脱 髓鞘疾病不同.而中枢神经系统RDDs 有时表现也可以不典型,可以相似于 Addlesfro"0HH?口?lda钟:Bd柚Gh_ha1-口 MDM恤'舯}蛆_曲D印m岫mtoFNetw- 0lo200F柚ILsRoch帆嘲55905. 其他疾病,如肿瘤.因为诊断指导治 疗,所以早期正确诊断是非常重要的, 特别是当患者有中度或重度活动障碍 或病情反复发作或病情呈进展性者, 早期正确诊断就显得尤其重要. 急性白质脑病有两个方面通常令 神经病学家们十分头痛.第一,许多 医师不了解中枢神经系统急性脱髓鞘 疾病的范围.这类疾病可以呈灶性, 多灶性或非局灶性神经功能缺损,如 弥漫性脑病.有的可以表现为具有高 度特异性的神经综台征,如视神经脊 髓炎(neuromyelitisoptica.NMO).更 罕见的是,脱髓鞘疾病还可以有全身 症状,如发热,影像学上这类疾病可 以呈类似肿瘤,脑炎或肉芽肿性疾病 的表现. 第二,许多医师不了解那些一旦 遇到就能使我们考虑到除中枢神经系 统炎性脱髓鞘疾病以外其他病变的临 床特征.要对应当考虑的诊断范围及 给予经验陛皮质类固醇激素治疗的时 机作出概括是很难的,但是一些临床 病例提示我们,利用某些检查方法可 以排除一些潜在病因,如脑缺血,系 统性炎性病变或隐匿肿瘤(中枢神经 系统及全身性恶性病变导致的副肿瘤 脑脊髓炎). 本文将首先讨论中枢神经系统急 性IIDDs的范围,然后回顾急性白质 脑病的鉴别诊断及适当的内科及神经 科检查,包括脑活捡的指征及对脑活 检结果进行分析过程中应注意的固 素.最后再列举一些病例来说明诊断 的复杂性,这些病例都是从Mayo诊 所选取的. 对急性白质脑病下定义是很困难 的.许多脑病虽不象炎性脱髓鞘疾病 那样仅损害白质成分,但常常存在白 质受累.我们可以将急性白质脑病定 义为具有白质受累的症状和体征或影 像学显示显着的白质病变(但非必然 6原着世界医兰墨查!!!:!::! 性)的中枢神经系统急性或亚急性病 变.典型体征的出现是由于病变累及 自质传导柬引起的,如皮质脊髓柬, 后索,视神经或视放射以及内侧纵 束.有时急性白质脑病患者也可能表 现出灰质受累的症状,如认知功能障 碍,抽搐等这里讨论的不是慢性白 质脑病,即隐匿起病,由代谢性脑白 质营养不良造成的一类疾病,也不是 灰质退行性病变,虽然这一类疾病如 Alzheimer病也可能在磁共振(magnetic l~sonanceimaging,MRI)上有显着的 自质病变,但它也不属于我们讨论的 范围.另外,讨论范围也不包括由于 潜在病变导致脑水肿因而出现广泛白 质变化的疾病 特发性炎性脱髓鞘脑病 MS是一种复发性或进展性中枢 神经系统炎性脱髓鞘疾病.MS的病 理学显着特征是以局灶性髓鞘破坏与 星形腔质细胞斑痕形成为代表的白质 斑片状结构这种斑片疤可弥漫分布 于整个中枢神经系统,但最常累及视 神经,脑干,脊髓及脑室周围白质. 对MS病理改变的描述最早出现在19 世纪前叶.I868年,Charco~'首先详 细描述了脱髓鞘导致斑片状结构形成 的过程,这篇文章是该时期对于MS 神经病理改变的基础文献.后来的研 究表明,经典的慢性MS临床病理学 模式仅代表了与炎性脱髓鞘白质脑病 密切相关的一类疾病中的一种,这类 疾病其实还包括急性MS(Marburg变 异型),Balo同心圊硬化,NMO (Devic病),ADEM及急性出血性白 质脑脊髓炎(acutehemcleu- b?郦ha蛔n婶icis,AnLE).有关这些 综合征分类的文献非常混乱,虽然这 些疾病的临床表现和病理特征各不相 同,但过渡型的存在提示了它们之间 具有发病上的联系,而且均属于炎性 脱髓鞘病变的疾病谱 急性多发性硬化(Marburg变异型) 1906年,OttoMarburg了一例 暴发型MS,自此该型被称为Marburg 变异型.临床上,该病以病情严重, 病程中病情无缓解,在发病一年之内 快速进展至死亡为特点.Marburg最 初的一位病人是一位30岁的女性患 者,她的病情急性进展至意识混乱, 伴有头痛,呕吐,步态不稳,左侧轻 瘫以及左侧巴氏征阳性,她于发病后 26日死亡.病理检查证实了有广泛 的幕上白质脱髓鞘改变.文献中还有 几例资料完整的病历记载.从病理学 上讲,这种病损较典型的MS或ADEM 病损更具有破坏性,并且以大量巨噬 细胞浸润和急性轴索损伤为特征.多 发的小病灶可弥漫存在于脑和脊髓 中,并可相互融合成大片病灶.在一 些病例中整个白质广泛存在脱髓鞘病 变.可能由于这种变异型极少,所以 没有说明其影像学改变的MRj资料. 脑脊液检查结果也各不相同,由于该 病常呈早期和暴发性,因此通常无寡 克隆区带【0ligoclonalbands,OCBs) 虽然通过坏死,轴索损伤以及脱髓鞘 病变范围可以区分MS的Marburg变 异型与ADEM,但在临床上区分二者 常常非常困难 Bale同心圆硬化 Balo同心圆硬化是MS的另,种 变异型,有着独特的病理特征.1927 年,Balo描述了一例罕见的病例,一 名23岁的匈牙利患者表现为右侧轻 瘫,失语及视乳头水肿,在发病后8 个月死亡尸检中发现脑内白质有罕 见的多发同心圆样脱髓鞘病灶.据 Kurolwa报道,这种疾病在菲律宾比 较常见.Balo同心圆硬化的JJ占床病程 一 般呈单相,迅速进展,常在数周或 数月内死亡.但也有极个别病例生存 时间超过一年,但未达到五年.发病 年龄为20岁至50岁.患者通常有明 显的脑部症状,包括头痛,意识障碍, 失语,认知功能低下,精神症状或抽 搐.有三侧患者在死亡前通过脑活 检或给予口服激素治疗后行MRI诊 断为本病.但是有两例经尸检确诊的 同心圆硬化患者生前试用甲基强的松 龙治疗无效.Louboutin和Elie报告了 一 例16岁的男孩表现为急性双目失 明,头痛,共济失调以及眩晕,行额 叶活检提示Balo同心圆硬化,给予静 脉环磷酰胺及促肾上腺皮质澈素治疗 l3天,此后两周内病情明显改善.这 种改善是否与免疫抑制剂治疗有关目 前尚不能确定,因为鉴别本病与ADEM 是十分困难的,而ADEM是另一类炎 性脱髓鞘疾病,通常能自发缓解 同心圆硬化的病理改变是白质内 出现灶状坏死区,具有占位效应,通 常不累及小脑,脑干,视交叉及脊 髓.这些大片脱髓鞘斑具有交替性的 髓鞘保留环以及髓鞘脱失,形成洋葱 头样变化.多数Balo同心圆硬化病 例是在死后确诊的,但近来的MRI 有关文献已经提示了死前诊断的可 能性.死前确诊的所有四倒Balo同 心圆硬化患者均有OcBs. 这种特有的交替性病变模式产生 的原因目前仍存在争论.Marburg和 Balo认为这种变性模式产生于"髓鞘 溶解酶通过血管渗透人中枢神经系 统.Courville认为这种模式是MS病 灶产生的脂质微粒栓塞微血管引起坏 死的结果.Hallevorden和Spatz认为 这种病灶是由一种脱髓鞘病毒引起 世界医学杂志1999,v0I?3,No?10原着7 的,这种病毒的活性可以周期性地被 抗体抑制.Moore等认为这种层状结 构代表了连续脱髓鞘作用的髓鞘再生 斑的边界,同心圆硬化则代表了典型 MS斑形成的中间阶段.Yao等却提 出同心圆结构代表了髓鞘破坏过程中 的一个阶段,而不是脱髓鞘区域髓鞘 再生的阶段.Balo同心圆硬化可能是 MS的一个罕见的变异型,因为同一 病人可同时发现同心圆损害和MS斑, 所以是一种过渡型.Bal0同心圆硬化 与Ms的Mu礓变异型之间的区别 十分模糊,因为MarbI最初发现的 暴发型MS病例具有与Bal0硬化相似 的病理特征.以上所有这些发现均表 明了对I?Ds进行分类非常困难. 视神经脊髓炎【Djc病) N^10是一种较少见的炎性脱髓 鞘疾病,其特点是首先并且无例外地 累及脊髓和视神经,具有相应的临床 表现:积侧视神经炎和横贯性脊髓炎, 在短时问内迅速进展.关于此病的文 献报道非常混乱,因为确定此病的诊 断标准各不相同,尤其是在上述三个 特点的间隔以及是否必须具备上述三 点才能诊断上存在很大分歧.在近期 的一份回顾性研究中将NMO定为是 一 种以伴有单侧或双侧视神经炎及横 贯性脊髓炎为特征的单相性或复发性 疾病,除脊髓和视神经外临床上常无 其他部位受累.视神经炎和脊髓炎的 症状通常在数小时至数天进展,病前 常有头痛,恶心,嗜睡,发热或全身 不适,大多数患者(>80%)具有双侧 视神经炎.NMO患者可以有几种病 程,约35%患者呈单相性病程,55% 患者病情仅局限于视神经和脊髓,且 呈复发性.极少数患者病情持续进展 直至死亡.约10%符台NMO诊断标 准的患者呈与MS相似的临床病程, 症状反复发作且累及中枢神经系统其 他结构.NMO可发生于任何年龄,但 单相性病程者通常为年轻人(平均发 病年龄为27岁).单相性病程NMO 在男女中发病基本相等,但复发性 NMO常见于女性(女性:男性=38: 1).本病在亚洲人中较常见,并且 NMO的多数报道均为成人患者,均 强调预后不佳.复发性NMO患者通 常具有进展性病程并且时常出现病情 明显恶化.whi订nan和Bfey综述了43 例患者,其中66%预后不好,16%死 于急性期.这些患者中,42%出现症 状复发,55%在起病六个月内复发. 这两位作者还提出,年轻患者和男性 患者的预后较好.Jery和Buncic回 顾了一组NMO的儿童患者,认为儿 童NMO具有与成人不同的临床表现 和预后.儿童患者的典型病程是先有 病毒感染前驱症状,几天或几周内出 现横贯性脊髓炎和视神经炎.视力丧 失通常是积侧且持久的.多数患者恢 复迅速且完全.由于儿童NMO较成 人NMO预后好,所以认为儿童NMO 可能是一种在病理发生上不同的类型. 从以上列举的各种NMO异质性 来看,出现不同的病理结果是毫不奇 怪的.急性脊髓病变呈脊髓多节段弥 漫性水肿与软化,这些病变可以呈片 状或连续分布于整个脊髓.大量巨噬 细胞浸润可能与髓鞘及轴索缺失和脊 髓灰白质坏死有关.血管周围炎症变 化多端.慢性病变常以胶质增生,囊 性退行性变,空洞形成以及脊髓和视 神经萎缩为特征.在脊髓的坏死区和 坏死周围区有明显的血管增生,伴有 管壁增厚及玻璃样变.病理检查偶见 大脑半球受累. NMO患者脑脊液结果较MS不典 型.常有淋巴细胞增多,超过100J珊 偶尔可见大量中性粒细胞.蛋白 常增高,有41%患者蛋白可超过100rag/ dL.鞘内0台成率增高,OCB罕见. 神经影像学检查可见视神经或视交叉 膨大伴有MRI的T2信号异常或高信 号.约25%病例MRI上有脑白质病 变.脊髓MRI示脊髓肿胀及T2高信 号,病变可延及相连的多个椎体水平 (通常超过3个).实验室检查示1,3患 者血沉加快,约半数患者可测到抗核 抗体,有时也可发现其他器官自身特 异性抗体. NMO的发病机制目前尚不完全 清楚.NMO是否代表MS的一种变 异型目前也存在争论.但是根据病 灶累及部位的局限性,不典型的脑 脊液改变,MRI的异常,自身抗体 的存在,临床病程以及预后情况, NMO(Devic病)可能是一种疾病分 类学上的病种. 急性播散性脑脊睫炎及急性出血 性白质脑脊随炎 ADEM和AHLE常发生于注射疫 苗或感染后,呈单相病程.此类疾病 是对髓鞘的一过性自身免疫反应,可 能通过分子模式进行,对髓鞘蛋白的 免疫反应是由感染触发的.虽然有报 道ADEM可能发生于多种免痉反应 之后,如麻疹,流行性腮腺炎,风疹, 白喉和流感,但经流行病学证实的唯 一 有明确关系的是狂犬病疫苗.许多 感染都与ADEM有关,包括单纯疱 疹病毒,带状疱疹病毒,EB病毒, 巨细胞病毒,柯萨基病毒,风疹病 毒,流行性腮腺炎病毒,麻疹病毒, 胞浆病毒,回归热螺旋体以及钩端螺 旋体感染,但与之相关的晟常见的是 非特异性上呼吸道感染.神经系统症 状通常出现于感染或免疫反应后一至 六周,ADEM发病前也可以没有明显 原着世界医学杂志199::v0.!:N0:! 高,无ocBs.但是MS也可出现蝤脊 液细胞数增多.也有报道ADEM中 OCBs可一过性出现,如果继而OCBs 又消失则不支持MS.从MR/显示的 脑白质多灶性病变不易鉴别ADEM与 MS.由于ADEM是单相性疾病,病 变的新旧程度均相同,所以推测所有 病灶均可增强.MS的病灶则新旧不 等,所以增强不一致.但是ADEM偶 尔也可迁延达数月,也有I临床恶化或 在六个月内亚急性进展者.因此在单 次脱髓鞘疾病发病后,仅凭临床脑脊 液检查及神经影像学检查通常不能准 确地区别MS与ADEM. 表现为占位病变的多发性硬化 MS偶尔也可表现为类似占位性 病变,临床及影像学上不易与脑瘤鉴 别.自l卯8年以来,文献报告的此类 情况约有50例.此种MS变异型患者 表现为头痛,失语,意识障碍或抽 搐.神经影像学常呈单个或多发高信 号病灶伴占位效应及脑水肿.这类患 者的诊断十分困难,常常需行脑活检 明确诊断.当病灶内细胞过多伴有星 形细胞形态异常(核内包涵体及核分 裂)时,甚至连脑活检标本也与脑瘤很 类似.但是根据髓鞘脱失部位大量巨 噬细胞浸润以及轴索相对保留的特点 可最终明确炎性脱髓鞘疾病的诊断. 急性白质脑病的鉴别诊断 除了中枢神经系统ImDs以外, 急性白质脑病的鉴别诊断还应考虑许 多其他疾病.表l列出了有关鉴别诊 断. 对于急性白质脑病患者不需要也 不可能将表1中的疾病逐个加以排 除.由于各类疾病的异质性,因此逐 个套用各病的诊断标准是不现实的a 我们下面列出了一些指导I临床医生诊 断的准则I临床实验室检查选择应当 考虑以下几点: I.神经系统综台征发生的背景 情况. 2症状特征:支持或不支持中枢 神经系统IIDD~ 3.起病方式及症状变化情况:发 病是呈卒中样,阶段性,亚急性或逐 渐进展?症状逐渐加重,平稳或缓解? 4.中枢神经系统以外的症状和 体征,如发热,皮疹,关节炎以及周 围神经病. 5神经影像学所见. 6.对治疗的反应. 诊断途径 图1列出了诊断急性白质脑病的 程序,其中首要的目的是根据上述六 方面(背景情况,症状,发病方式等) 判断白质脑病为中枢神经系统IlDDs 还是其他疾病的可能性如果由于表 2至表5所列的原因之一其症状特点 不符合典型的HDD,则表1列出的鉴 别诊断应更加细致考虑.如果根据表 2至表5的内容考虑为某一特殊的疾 病,则应进行有针对性的筛查.例如, 患者有同类神经系统疾病的家族史, 有明显偏头痛病史,并有进行性痴呆 伴长束征,这时应首先考虑常染色体 显性脑血管病伴皮层下缺血性白质脑 病.检查可能要包括活检,有针对性 地寻找特征性的血管内皮下颗粒沉 积,这种沉积可见于各类组织,包括 皮肤和脑.在将来,对于切迹3蛋白 突变的遗传研究可能对诊断有帮 助.如果患者有急性皮质盲,在围产 期曾有惊厥,MR/示有脑后部弥漫性 白质脑病,这时应该考虑为Hinc~y 世界医学杂志1999,Vo1.3,No.10原着9 表1急性白质瞄病的鉴别诊断 炎症性 特赞性炎性脱髓鞘(1iDOs) 白塞综合征 14~shinmto(自身免疫性)暗病. 其他(SLE,干燥综合征) 神经类肉瘸府 ~.1laf'-J./llaf性 血栓栓塞性(心源性,动脚不明来褊 血管病 Mo3'~ya蒴 slB橇同旗耳蛔血管 CADASI. 血管炎 系撵性 原于中抠神经系统 药物引起 热* 静脉窦血栓形成引起的静脉梗塞 Deg0s府" 代性僮彝性 线粒体肌瞄病 维生素B-艚_乏 桥脑0蓿解 甲基四氢叶酸缺乏 高血培酮症 盛蘩性 龆旅聃 病毒性脑炎 莱姆病 结核 进行性多灶性白质脑病 w_忡k府 H? 原发感 帆会感 囊虫病 SSPE和其他慢性病毒感染 神经梅毒 感染后性 放射诱发 中毒性 化疗 氪甲喋呤 5-Fu,左旋咪 一 氧化氨(引起急性维生素-觖乏) 溶剂 一 氧化碳 C|ioqttino| 铅 遗传性 线粒体肌脑病 CADASI… 肿瘤性 肿瘤 神经腔质癌 原发于中枢的琳巴瘤 血管内琳巴瘤t血管内皮瘟病1 副肿瘤 ~a,gct脑炎 进行性痉挛及痴呆伴抗amphiphysin抗体" 脑干脑炎. 其他 可逆性喳后部白质脑 洼:s【庐系统性红斑羲疮 CADAS/I=常染色体显性晴血管病伴皮层下缺血性白质略病 }?人类免疫缺陷病毒 祷PEl重急性甍化性全齄蹙 . f.-FU:5?氟尿唁畦 少见.由于这些疾病直至近来才有报道,所尚无发病情况的确切估算 等所描述的可逆性脑后部白质脑病综 合征,无需其他进一步检查即可给予 硫酸镁或其他降压治疗.如果患者有 皮质盲,免疫系统功能受抑制,MRI 显示有多发的无增强效应的皮层下白 质病灶,这时强烈提示为进行性多灶 性白质脑病,对脑脊液Jc病毒作聚合 酶链反应是直接且有效的诊断方法. 如果患者的临床表现不符合典型 IIDD,但根据鉴别诊断的范围一时尚 无法考虑其他疾病时,应将考虑的范 围放宽(表6J.如果这种范围较宽的 诊断提纲仍不能提示某一需要治疗的 疾病,则可暂对假定患者为中枢神经 系统IIDD,但这一诊断要经受病情进 一 步发展情况及对治疗的反应情况的 检验a 对于假定为中枢神经系统IIDDs 的患者,第一步就是要估计诊断的急 迫程度如果患者病情呈急性进展或 有严重瘫痪时,早期迅速作出诊断是 十分必要的.在经创伤性小的检查排 除一些疾病之后,应当考虑行脑活检a 啮活检结果可能与炎性脱髓鞘疾病不 相符,如血管炎的改变,梗死的改变, 而不是脱髓鞘的改变以及其他一些特 异的表现.在这类病例中,诊断常常 很大程度上取决于啮活检的结果.如 果脑活检的结果证实了赞陛脱髓鞘疾 病的诊断,则可使用激素治疗.如果 不需要迅速作出诊断,可试行经验性 激素治疗,但即使激素治疗疗效明显 也不能证明是IIDD.另外,IIDDs患 者有时对激素治疗反应不佳,而许多 表1列出的疾病对激素治疗有效,包 括中枢神经系统淋巴瘤及其他炎性 疾病.副肿瘤疾患有时也对激素治疗 有效但这类患者常会在短期内出现 复发如果激素治疗效果不理想或疗 效短暂,应当作进一步适当检查 许多综合征是非特异性的.弥漫 性认知障碍,灶性及多灶性认知或运 动和/或感觉障碍,以及抽搐均可出 现于多种不同疾病.虽然它们无特异 性,但表3列出了一些标志某种疾病 的特征性综合征急性听力丧失可以 是MS及其变异型的表现,也可以出 现于其他疾病中,如Susac视网膜耳 蜗血管病.偏头痛曾教报告伴随MS 出现,但明确的偏头痛病史,尤其是 复杂性偏头痛(如伴有偏瘫或失语) 常提示其他疾病,如线粒体肌脑病, 抗磷脂抗体综合征或常染色体显性脑 血管病伴有皮层下缺血性白质脑病. 一 些全身症状或体征可能提示应 考虑除YIDD以外的疾病(表在 lO原着墨查兰:!:! 图1急性白 判断是炎性脱髓鞘疾病还是其他疾病. fiDD患者中偶尔也可有发热,尤其在 ADEM及NMO患者中多见但是发 热不是炎性脱髓鞘疾病的典型症状. MS患者可有眼色素膜炎,但此表现 也可提示其他诊断,如类肉瘸病及中 枢神经系统淋巴瘤.其他垒身性疾病 如关节炎,皮肤损害,反复发作的静 脉血栓形成和皮肤粘膜溃疡常提示系 统性自身免疫疾病,而不是原发性IIDD. 仅根据影像学结果很难鉴别 ADEM与MS.来自国家医院的一组 研究表明,表现有与ADEM相应的急 性单相性多灶神经系统综合征的多数 病人,都有与MS相应的MRI结果, 固为病灶是散在的,多灶的,而不是 弥漫,对称的.其中关键的一点是区 分弥漫的白质异常与灶性或多灶性损 害,弥漫性白质异常与ADEM以及感 根据发病,临床表现及影像学改变 染后,代谢性和缺氧性疾病相应,而 灶性或多灶性损害常是MS,缺血性, 浸润性或肉芽肿性疾病,感染或放射 性损伤的表现. 影像学特征性表现也可提示某一 疾病,有关鉴别诊断列于表5.炎性 脱髓鞘疾病有时可见明显的占位效 应,表现为灶性占位病变,类似脑瘤 的改变,不过明显的占位病变常使人 首先考虑肿瘤或感染等病因. 当诊断考虑为IIDD时,最常见的 经验性治疗是给予大剂量激素(见图1). 如果患者有其他自身免疫疾病,中枢 神经系统淋巴瘤以及类肉瘤病,在激 素治疗后可能出现较长时间病情缓 解.一过性病情缓解常见于多中心神 经胶质瘤及其他肿瘤.激素的治疗作 用不是固为特异性地针对病因,而是 因为控制了血管源性脑水肿并具有抗 炎和抗细胞溶解的作用.诊断尚未明 确时经验性治疗还有抗弓形虫治疗可 用于有免疫缺陷的患者,这类患者从 神经系统角度讲病情并不严重,但影 像学呈与弓形虫感染相应的多发性, 有增强效应的脑部病灶.但多数治疗 在实施前都需确立某一诊断并明确实 施治疗的指征,几种治疗相结合的 "鸡尾酒"式治疗是不提倡的 如果通过发病情况,神经系统症 状或影像学检查不能明确某一诊断, 则需作进一步检查.表6列出了一些 重要检查项目.其中许多检查具有高 度特异性,而其他检查是非特异性的. 例如,血清中血管紧张素转换酶(ang- iotensm-converfingenzyme,ACE)的升 高也可见于除类肉瘤病以外的疾 世界医学杂志l999,Vo1.3,No一10原着 囊2急性自质脑病根据临床发病情况的鉴别诊断 背景情况诊断考虑 发病年静电0岁 免疫缺陷或有感染H?危险 全身恶性肿瘤 心血管疾病 贵青穗费 一 氧化礴}接触史 — 氧化馥接触史 自身免疫的全身表现(如发热,皮 疹,关节炎,肾小球肾炎) 高血压瞄病,先兆子痛 高血压及习惯性流产 失聪,身材矮小,母系遗传 低钠血症,酒精中毒,营养不良 i毒,支啜体或其他自限性感染 遗传眭(代谢性)白质营养不良 感染后睹脊髓炎 血管病(如Moy衄oya) 线粒体肌啮病 HIV PML 淋巴瘤 其他中枢神经系统感染 弓形虫,霉菌,TB 转移癌 副肿I留疾患 血栓栓塞性疾病 心内膜炎累及中枢神经系统 与治疗有关的自质脑病 一 氧化碳相关的自质脑病 维生索B.觖乏伴白质脑病 自身免疫疾病 血管炎 capl姐可逆性睹后部自质脑病 抗磷脂抗体综合征 线粒体肌脑病 桥啮中心髓鞘溶解 感染后略脊髓炎 }?v=人类免疫缺陷病毒.PML=进行性多灶性白质脑病,TB=结棒 寰3急性白质脑病根据不典型的神经系统综合征的鉴别诊断 综合征诊断考虑 皮层盲 听力丧失 偏头痛 静脉窦血栓形成 颅神经病 视乳:肿 颅内出血 闭锁综合征 肌阵挛 肌肉强直 can啮后部自质脑病 P 多发梗死 susac视网膜耳蜗血管病 c0综台征 线粒体肌脑病 CADASlL 抗磷脂抗体综合征 Bech~病 类肉I留病(?I受累多见) 莱姆病(VI嗳累多见) 神经腔质I留 静脉窦血栓形成 肿瘤 静脉梗死(静脉窦血栓形成】 出血性梗死 桥略中心髓鞘}解 梗死 }kshiIlIoto(自身免疫性)脑病 抗蛐咖ys_m副肿瘤综合征 副肿瘤脑干脑炎 P进行性多灶性白质脑病 c^】)^s皿=常染色体显性脯血管病伴皮层下缺血性白质脑病 病.在类肉瘤病中,ACE水平的升高 是由于类上皮细胞和肉芽肿过度产生 ACE所致.血清ACE水平升高还可 见于全身性真菌感染,如球孢子菌病, 组织孢浆菌病,淋巴瘤,恶性组织细 胞病,~ipple病,Gauch~病,甲亢, 糖尿病和人类免疫缺陷病毒感染.不 过,多数神经类肉瘤患者ACE水平在 正常范围. 虽然脑脊液中等程度细胞增多 (250白细胞^nm)可提示炎性或感染 性疾病,但脑脊液结果(如细胞计数 和蛋白水平)仍然不具有特异性.如 果有相应的临床表现,脑脊液中出现 OCBs强烈提示IIDD,然而十分重要 的是,要认识到在许多感染性,副肿 瘤性或其他炎性疾病中OCBs可呈假 阳性.而原发性IIDD(如ADEM或 Marhu曜变异型)引起的急性白质脑 病很少出现OCBs. 脑血管炎或脑血管病也可以呈急 性白质脑病,脑血管造影可用于排除 这两种疾病.动脉粥样硬化栓塞性疾 病及脑血管分布改变很少会出现与临 床相应的急性白质脑病.只有影响大 中型动脉的血管炎能够在血管造影中 有异常发现.但在一些血管病中存在 很高的假阴性率,如原发于中枢神经 系统的肉芽肿性血管炎,该病在临床 和影像学上可以与MS很相似. 对于许多疾病,如IIDD,原发于 中枢神经系统的血管炎,中枢神经系 统淋巴瘤,胶质瘤病以及神经类肉瘤 病,脑活检是唯一能够提供诊断或阳 性结果的检查手段.虽然脑活检不应 轻易采用,但我们认为在其他手段不 能提出合理诊断的时候,可以考虑在 病情相对早期时施行脑活检.当患者 对经验性治疗反应不良,尤其是患者 12原着世界医学杂志9,v0?,N0'l0 表4急性自质脑病根据垒身综合征的鉴别诊断 综合征谤惭考虑 外周梗塞(如甲床,概网膜, 睥,皮肤) 炎性关节炎 网状青斑 探静脉雌形成 高血压 虹膜费用萄膜炎 萎缩性丘疹痛 皮肤牯膜溃疡 感染 血管炎 系统性自身免疫性疾病 类肉癌精 心内噗炎 其他血栓栓塞性疾病 系统性自身免疫性疾病 系境性血管炎 类肉瘤病 幕姆病 抗磷脂抗体综合征 Behcet病 抗磷脂抗体综合征 全身恶性肿瘤 类肉瘤病 莱姆病 系统性血管炎 维生索B.擞乏 可逆性脑后部白质黼 抗磷脂抗体综合征 类肉瘤病 中枢神经系统淋巴瘤 舯s病 Be,~el病 裹5急性白质啮病根据影像学所见的鉴别诊断 影像学所见诊断考虑 病灶无增强效应 获质显着受累 情灶分散,以脑室厨田明显 m管周围间隙放射增强 明显的占位靛应 桥脑中煅累 均—性或结节样增强 娃炎 PML 毒索 B吼S儿 副肿瘤疾患 缺血性,缺氧性 线粒体em脑病 感染 MS CADASlL su鲫c概网膜耳蜗血管病 血管炎或血管病 肿瘤 放射坏死 类内瘤病 感染 肿瘤 感染(脓肿,霉菌】 桥脑中心髓鞘溶解 淋巴瘤 类肉瘤病 类胄瘤病 P枷进行性多灶性白质脑宿Ms=多发性硬化 有严重的或进展性的神经系统疾患 时,更应早期行脑活检.如果活检能 发现病灶活动,且有增强效应,则收 获比较大.在没有活检禁忌证(如凝 血机制异常,淀粉样血管病,麻醉禁 忌证)的患者,活检的益处较其危险 性更大,而且活捡可作出早期诊断井 指导特异性诒疗脑活检的施行必 须有高质量的神经病理学设施与之相 应.神经病理学家必须能够辨别出提 示某种特异性诊断的特征性改变.表 7列出了急性自质脑病患者活检标本 中常见的一些特征性改变,这些改变 对于作出诊断十分有用.神经病理学 家必须能够区别髓鞘灰白合并梗死与 原发脱髓鞘时的轴索相对存留,后者 常见于炎性脱髓鞘疾病. 在MS的Marburg变异型和NM0 中所见的坏死性脱髓鞘病灶的特征为 广泛脱髓鞘合并广泛轴索破坏.F一 gusDn等利用轴索损害的标志物一淀 粉样前体蛋白的抗体说明在急性MS 病灶及亚急性病灶的活跃的边缘部分 常有轴索损伤.因此,轴索损伤的存 在不能作为鉴别梗塞与炎性脱髓鞘病 变的唯一病理学标志在病理上,鉴 别炎性脱髓鞘病变与星形细胞瘤也同 样十分困难巨大的多形性星形细胞 也可以出现在炎性脱髓鞘病灶中,这 种改变常被误诊为星形细胞瘤.大 量泡沫状巨噬细胞的出现,脱髓鞘改 变及轴索相对保留都可以确定IJDD 的诊断. 对一些病理改变的解释目前尚存 在争议.例如,血管玻璃样变及内皮 增厚曾被认为是Devic病的特征性改 变,并揭示了血管在发病机制上的作 用.但另外有些学者认为,这些改变 是继发于潜在的,严重的,坏死性, 世界医学杂志1999,v01.3,No.10原着13 表6病因不明的白质脑病的筛查 Es吨细胞沉辟率,AH^.抗棱抗体,EN其它的枝抗原,ANc^=抗中性粒细胞浆抗 体,RF=娄风 显日子,c肌裴蠹醇.^c血管辇张隶转换酶,免症球蛋白O.Ms=多发性硬化,ssPE=亚 急 性硬化性全脑.?v=人类免痉辩结病毒.pc集台酶链反应,PML=进行性多灶性白质 睹病, cAD常染色体曼性脑血管病伴皮层下映血性自质睹扁,峭v=单纯疱疹病 毒.CMV=~细胞病 毒,V承茬带状疤疹病毒. 炎性脱髓鞘改变而发生的. 最终得出的诊断必须能够很好地 解释临床,影像学,病理学以及实验 室捡查结果.这些方面在作出诊断过 程中的作用取决于其特异性程度以及 对于诊断过程中每一阶段的解释是否 得当对于急性单相性疾病的患者, 脑活检对诊断具有重要意义.这类患 者为了明确诊断而行脑活检的必要性 比反复发作性疾病患者要大得多,因 为反复发作性疾病常不需活检就能确 立MS的诊断. 病例 下面通过介绍近年来May0诊所 的几例有代表性病例来进一步说明急 性白质脑病患者的诊断. 病例1 女性,44岁,右利.l994年2月 出现头痛,发作性视物模糊,闪光暗 点及肢体和面部游走性感觉异常头 颅MRJ示T2加权像小脑,桥脑,基 底节,半卵圆中心及胼胝体多发病 灶,部分病灶在注射增强剂后出现增 强.脑脊液检查示蛋白增高但无白细 胞计数异常及鞘内免疫球蛋白合成异 常.后来患者出现咆哮样,非搏动性 耳呜,继而突发右眼视野缺损,接着 叉接连出现眩晕,听力丧失及耳鸣, 当时诊为梅尼埃(M6nj6re)病.患者 还有一次全身抽搐发作.发病后七个 月,患者开始出现走路时右足拖拽. MRJ示白质病灶数量较前增多.给予 大剂量甲基强的松龙治疗三天后病情 显着缓解. 1994年l0月,即头痛发病后8个 月行脑活捡,结果示反应性神经胶质 增生及脑室周围少量单核细胞浸润. l4原着世界医学杂查!!::!, 表7随活检结果解释 病理表现诊断考虑 脱髓鞘伴轴索相对存留 脱髓鞘伴轴索消失慢损 血管炎 血管内皮下颗粒状物质沉积 辅室周围炎症 瘤细咆 血管内单克隆T细胞 肉芽肿 淀粉样变 小神经胶质细咆结节 原赞l生毙性脱髓鞘疾病,感 染后脱髓鞘,中毒弋岗性疾病 梗缺氧,坏死性原发脱髓 鞘疾病(如Marbu嘻变异型和 Dev【c病】 血管炎,以血管为中心的感 染(如曲霉菌属感染) C~ASIL免疰复合性管病 原发l生是性脱髓鞘疾病,感 染后疾病,副肿瘤疾病 肿瘤 血管内淋巴瘤(副肿瘤性血管 内皮瘤) 类肉瘤病,真菌感染I结核 淀粉样变血管病伴多发梗死 病毒感染,副肿瘤疾病 cADAsIlJ-常染色件显性瞄血管病伴度层下缺血性自质脑赢 这一结果被认为无诊断意义.因此患 者转入Mayo诊所诊治 神经系统查体发现患者右眼视力 减退(20/30)I有双眼迅速扫视运动, 双耳听力减退,四肢近端和远端轻度 力弱,腱反射普遍活跃,右侧明显亢 进双手共济及轮替活动欠佳,步态 中等程度不稳,走路时右足拖拽 听力检查示低频听力丧失,脑电 图正常,肌电图无异常发现脑活检 进一步检查发现虽无脱髓鞘改变,但 脑室周围有少量炎症Mill的T2像 经增强剂增强可显示出白质病灶,而 且在注射增强剂后可见脑室周围有斑 片状线状增强,这种改变常见于血管 炎.眼科学家发现视网膜动脉变细而 且有血管炎最终诊断为Shasac综台征 这例患者临床病史似乎与MS相 似(病灶随时间与空间播散)'但是双 侧听力丧失在MS不多见.MRJ结果 显示与Ms相应的改变,但是脑室周围 的线状增强提示为血管炎.脑活检结 果无特异性发现且无诊断意义最终 眼科对于视网膜病变的检查与发现确 立了Susae综合征的诊断早期对于激 素治疗的明显疗效并不具有特异性 病例2 女性,55岁1979年出现过一次 发作性视乳头炎1994年,患者出现 右侧面部下运动神经元瘫痪,后来好 转1996年3月叉出现左侧面部麻木, 左上肢共济失调,行走时易向左侧倾 倒,伴有呃逆,恶心及呕吐.MRJ示 桥瞳大片增强病灶并延至延髓1996 年4月静脉给予甲基强的松龙治疗, 恶心很快缓解.神经系统查体发现眼 球向右侧注视障碍,四肢肌力正常, 上肢腱反射亢进,左侧肢体共济失调 且呈共济失调步态 MRI显示了从延髓至桥脑的大片 病灶,在T2加权像上可见胶胼胝体 有边界光滑的病灶,诊断考虑为MS 患者步态不稳及左侧肢体共济失 调逐渐加重,说话声音渐低,继而出 现咽反射减弱,双侧足跖反射呈伸性 脑活检结果为与类肉瘤病相应的非坏 死性肉芽肿改变.结核菌素皮试为阴 性且患者对于皮试并非完全无反应. 胸部x线检查及其他进一步检查均 未发现系统性类肉瘤病的证据血清 ACE水平正常给予强的松治疗后 两个月内,脑干病变完全消失 患者有符合炎性脱髓鞘疾病的复 发性症状和体征,但在接受静脉甲基 强的松龙治疗后五天内并未出现病情 缓解.MRI提示脑室炎,而不是脱髓 鞘疾病,因为在胼胝体上有边界光滑 的病灶.本例虽然给予了静脉甲基强 的松龙治疗但病情仍呈进展性恶化, 这就要求必须迅速作出诊断,当时脑 活检结果提示为类肉瘤病长程全身 激素治疗一般不主张用于MS,但对 于本倒是有效的 病倒3 女性,23岁.1995年3月出现间 断性头部钝痛头痛在早晨加剧并在 站立,咳嗽及打喷嚏时明显两个月 后患者出现逐渐加重的右手无力并在 两个月内急性进展至右侧轻偏瘫有 表明患者曾出现双侧视乳头水 肿,头MRI示双侧白质异常信号,当 时疑为ADEM给予静脉激素治疗但 病情反而恶化.1995年6月,即起病 后3个月患者神志清楚,语言流利, 但右侧肢体明显偏瘫(面部未受累), 右侧腱反射活跃,右侧Babins~征阳 性感觉系统检查未见明显异常有 视乳头水肿. 1995年6月加日,立体定向左侧 额叶脑活检示?级纤维细胞和巨细胞 星形细胞瘤,但无内皮增生或坏死特 殊染色(包括神经胶质纤维酸性蛋白, c及网硬蛋白胸证实诊断为皎质瘤 MRJ表现为双侧多发病灶,这一 世界医学杂志l999,v01.3,No.10原着15 改变提示为炎性脱髓鞘病,而不是肿 瘤.但患者临床表现为头痛,这在炎 性脱髓鞘疾病中不常见.神经系统功 能障碍出现于发病2月之后.对炎性 脱髓鞘疾病来说,在数周或数月内逐 渐进展为偏瘫是不常见的,多数MS 患者在l至5天内出现神经系统功能 障碍.视乳头水肿也并不典型,因为 出现视乳头水肿常意味着肿瘤.由于 早期不能得到直接诊断,所以给予患 者试验性激素治疗.但因患者对激素 治疗反应不佳且出现进展性神经系统 功能障碍,所以决定施行脑活检.最 后通过脑活检作出了正确诊断. 病倒4 男性,42岁,右利.1993年6月 出现一过性耳痛,后来自行缓解.1993 年8月,患者出现左侧偏身麻木及共 济失调.头颅CT示右侧额顶部病变. 脑脊液鞘内IgG合成率正常.给予强 的松80?天,治疗两周.随诊行 MRI示右侧半球病变较前增大.1993 年9月行右侧脑活检,活检后患者左 侧肢体功能障碍加重.根据活检报告 为胶质瘤,患者于另一所医院接受了 放疗,口服激素逐渐减量.1994年1 月,患者主诉不能理解所阅读的报, 2天内出现不能辨认字母并开始低热 (1o0.F).MRI示脑白质有多发和相互 融合的病灶.l994年2月,患者出现 皮层盲,失语及失用.脑脊液检查有 7个白细胞,免疫球蛋白正常.l994 年2月就诊于Mayo诊所. 查体发现呈半球性失语,除左上 象限视力尚存外的皮层盲,严重失 用,左侧肢体远端轻偏瘫,双侧腱反 射活跃及引出了Bab|?征.实验室 检查包括血液学,红细胞沉降率,抗 核抗体,Lymc抗体滴度及人类免疫 缺陷病毒血清学检查均为阴性或正 常.脑脊液有轻度细胞增多,9个白 细胞Am,全是单核细胞,蛋白53m dL,IgG合成率为0.57(正常).头颅 MRI示广泛的,相?