大华严寺短期出家体验营健康状况调查表(附件二)

大华严寺短期出家体验营健康状况调查表(附件二) 大華嚴寺 短期出家體驗營 健康狀況調查表 ,附件二, 姓名, 性別, ?男性 ?女性 年齡, 歲 身份證字號 1.請評估您的健康狀況。 ?很好??普通??不滿意??差 2.您最近一年內曾經是否?無 住院? ?有,原因,___________________ 4.您是否需要定期服用 ?無 藥物? ?有,目前服用藥物為___________ 5.您是否曾接受過外科手?無? 術或重大外傷? ?有,請註明手術名稱或手術原因,_______________ ____ 6.若您目前的身體狀況有?高血壓 ?糖尿病 ?心臟病 ?重聽 ?心悸 ? 以下症狀請打勾? 腰椎疾病 ?暈眩 ?無法久站 ?中風 ?眼疾 ?胸口不適 ?哮喘 ?支氣管炎 ?退化性關節炎 ?骨質疏鬆症 ?骨骼疼痛 ?下背痛 ?高脂血症 ?尿酸偏高 ?痛風 ?肺結核 ?腦血管疾病 ?慢性肝炎 ?肝硬化 ?胃潰瘍 ?十二指腸潰瘍 ?腎衰竭或尿毒症 ?泌尿道結石 ?甲狀腺疾病 ?癌症 ,請註明病名, ?精神疾病 ,未治療、治療中、已痊癒, ?其他 ,請註明病名, 注意事項, 本活動大部分時間在道場進行,部分活動安排到戶外進行,為確保您的安全,我們希望對您的健康狀況多一點了解,以便做最完善的安排。請填寫上方調查表,其內容絕對保密,多謝合作。 本人 同意健康評估表內容作為「短期出家體驗營」健康評估之依 據,所填答內容本人已確認無誤,也認為自己健康情形適宜參加本次活動。 ? 填寫好以上資,,閱,並同意注意事項後,請於下方簽署。 ,加者親筆簽名,_______________日期,2009年 月 日